KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : .../.../.../...
Berhubung dengan surat saudara: SUHERMANTO, pangkat AJUN INSPEKTUR POLISI
SATU, NRP lima sembilan satu satu nol delapan dua nol, tertanggal dua puluh tujuh Desember dua
ribu sebelas, nomor Polisi B garis miring delapan puluh lima garis miring duabelas romawi garis
miring dua ribu sebelas garis miring Lantas, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter
IDA BAGUS PUTU ALIT, Sp.F, DFM, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal dua puluh
enam Desember dua ribu sebelas pukul tiga belas lima puluh lima Waktu Indonesia Bagian Tengah
telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat tersebut di atas bernama:
KADEK DARWI ADNYANI, jenis kelamin perempuan, umur dua puluh tiga tahun,
kewarganegaraan Indonesia, agama Hindu, tempat tinggal jalan Segara Madya nomor sebelas
lingkungan Tengah Tanjung Benoa Kuta Badung-------------------------------------------------------------Jenazah tersebut diterima di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar pada tanggal dua puluh enam Desember dua ribu sebelas pukul lima belas lewat
lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah ----------------------------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR
1. Label:------------------------------------------------------------------------------------------------------

Label dari kepolisian tidak ada---------------------------------------------------------------------

2. Pembungkus jenazah:------------------------------------------------------------------------------------

Kantung jenazah berwarna hitam bertuliskan BASARNAS berwarna oranye--------------

3. Benda di samping jenazah:------------------------------------------------------------------------------

Uang sejumlah dua puluh enam ribu rupiah dengan pecahan selembar uang sepuluh ribu
rupiah, dua lembar uang lima ribu rupiah, dan tiga lembar uang dua ribu rupiah-----------

Daun pisang sebanyak dua lembar-----------------------------------------------------------------

Handschoen bekas sebanyak tiga pasang---------------------------------------------------------

Serpihan pasir bercampur tanah--------------------------------------------------------------------

Helm standard berwarna putih bercorak biru bertuliskan INK bermerek INK--------------

Jam tangan analog berbahan stainless steel berwarna perak bermerek Rolex dengan
tulisan PDI Perjuangan pada bagian belakang---------------------------------------------------

Bross berbahan perak berwarna silver bermotif bunga-----------------------------------------

Sepatu berbahan katun berwarna hitam bermotif pita bermerek Nevada berukuran 30----

Tas berbahan katun berwarna hitam bergambar karakter kartun bertuliskan Surfer Girl
bermerek Surfer Girl. Tas berisi:------------------------------------------------------------------ Dompet berbahan kulit sintetik berwarna merah tanpa merek bertuliskan SAS berisi:
kartu nama dengan tulisan Bidan Ida Ayu Brahmi Witari, satu buah SIM A atas nama
Kadek Darwi Adnyani, kartu identitas sidik jari atas nama Kadek Darwi Adnyani,
dua kartu identitas berobat pada RS Surya Husada atas nama I Wayan Nanda Arta
Wisaskara, kartu member Clandys Grosir, satu lembar uang seribu rupiah, dan satu
keping uang lima ratus rupiah----------------------------------------------------------------- Kertas kuitansi atas nama Nanda Arta Wisaskara bertuliskan RB dan Poli Spesialis
Nusadua, kuitansi apotik Amerta Farma, dan dua lembar tracer atas nama Nanda Arta
Wisaskara, poli anak (ND)--------------------------------------------------------------------- Pas foto berukuran tiga kali empat sentimeter sebanyak enam belas lembar------------ Flashdisk berwarna merah dengan tali biru bermerek Kingston berukuran delapan
giga byte------------------------------------------------------------------------------------------ Headset berwarna hitam------------------------------------------------------------------------ Pulpen berwarna hitam bermerek Snowman sebanyak dua buah------------------------- Penghapus pensil berwarna putih bermerek Steadler sebanyak satu buah--------------- Ikat rambut berwarna biru muda sebanyak satu buah-------------------------------------- Jepit rambut berwarna hitam dengan manik-manik sebanyak satu buah----------------- Jepit rambut cepo hitam sebanyak satu buah------------------------------------------------ Isi pensil mekanik bermerek Faber Castle sebanyak satu bungkus----------------------- Hand lotion bermerek Marina UV White dua ratus mililiter------------------------------ Botol minuman bermerek Frestea Melati berukuran limaratus mililiter hanya berisi
setengah botol------------------------------------------------------------------------------------ Buku tabungan Bina Arta Mandiri atas nama Kadek Darmi Adnyani, Amd.Keb------ Sandal jepit berwarna merah bermerek Joger berukuran 38------------------------------- Topi cup perawat berwarna hijau-------------------------------------------------------------- Kaos tangan berbahan rajutan dengan corak ungu, putih, dan pink, hanya yang tangan
kiri------------------------------------------------------------------------------------------------- Dompet berwarna pink dengan motif bunga-bunga tanpa merek, berisi sisir berwarna
hitam dengan gagang berwarna krem, bedak padat bermerek Pixy Two Way Cake,
pelembab bibir bermerek Oriflame, lipstick bermerek Pixy, dan lipbalm bermerek
lipice----------------------------------------------------------------------------------------------- Tas keresek putih bertuliskan Indomaret berisi uang sebanyak tujuh ratus enam puluh
ribu rupiah, dengan pecahan dua lembar uang lima puluh ribu rupiah, empat lembar
uang dua puluh ribu rupiah, dua puluh enam lembar uang sepuluh ribu rupiah, empat
puluh sembilan lembar uang lima ribu rupiah, dua puluh delapan lembar uang dua
ribu rupiah, dan sembilan belas lembar uang seribu rupiah---------------------------------

4. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------------

Jaket berbahan katun berwarna abu-abu dengan corak bunga pada dada bagian atas
bermerek JJ New York tidak ada ukuran, terdapat dua buah kantong pada samping
2

kanan dan kiri bawah. Kantong kiri jaket berisi uang sejumlah lima puluh lima ribu lima
ratus ribu rupiah dengan pecahan berupa satu lembar uang lima puluh ribu rupiah, dua
lembar uang dua ribu rupiah, satu lembar uang seribu rupiah, dan satu keeping uang lima
ratus rupiah-------------------------------------------------------------------------------------------

Baju kemeja berbahan katun berwarna hijau polos dengan kantong di bagian kiri dan
kanan depan bawah tanpa merek berukuran S. Pada kantong kiri depan bawah terdapat
handphone berwarna putih bermerek Blackberry------------------------------------------------

Celana panjang berbahan katun berwarna hijau polos dengan kantong pada pinggang
kanan dan kiri tanpa isi------------------------------------------------------------------------------

Bra berbahan katun berwarna pink dengan renda tanpa merek dan tanpa ukuran-----------

Celana dalam berbahan katun berwarna pink dengan renda tanpa merek dan tanpa
ukuran-------------------------------------------------------------------------------------------------

Sepasang kaos kaki berwarna biru muda dengan corak garis biru tanpa merek tanpa
ukuran-------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Perhiasan:--------------------------------------------------------------------------------------------------

Kalung berbahan perak berwarna silver dikenakan pada leher dengan bandulan
berbentuk bunga--------------------------------------------------------------------------------------

Cincin kawin pada jari manis kiri dengan tulisan Sucitra pada bagian dalamnya-----------

Gelang benang pada pergelangan tangan kanan berwarna hitam------------------------------

6. Tanda Kematian:-----------------------------------------------------------------------------------------

Lebam mayat tidak ada------------------------------------------------------------------------------

Kaku mayat tidak ada--------------------------------------------------------------------------------

Tanda pembusukan tidak ada-----------------------------------------------------------------------

7. Pemeriksaan Rambut:------------------------------------------------------------------------------------

Rambut kepala warna hitam kecoklatan tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata tiga puluh
sembilan sentimeter----------------------------------------------------------------------------------

Alis berwarna hitam, tumbuh lebat----------------------------------------------------------------

Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lebat dan lurus---------------------------------------------

Kumis tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------

Jenggot tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------

8. Pemeriksaan Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk kepala bulat lonjong------------------------------------------------------------------------

9. Pemeriksaan Mata:---------------------------------------------------------------------------------------

Mata kanan dan mata kiri terbuka masing-masing selebar nol koma lima sentimeter------

Selaput bening mata kanan dan kiri jernih -------------------------------------------------------

Teleng mata kanan dan kiri sama besar dengan ukuran nol koma lima sentimeter --------

Tirai mata kanan dan kiri berwarna coklat--------------------------------------------------------

Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak ada pelebaran pembuluh
darah, dan tidak terdapat bintik perdarahan-----------------------------------------------------3

Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat tidak ada pelebaran pembuluh darah,
dan tidak terdapat bintik perdarahan---------------------------------------------------------------

10. Pemeriksaan Hidung:------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk pesek, dari lubang hidung kanan keluar cairan berwarna merah---------------------

11. Pemeriksaan Mulut dan Rongga Mulut:---------------------------------------------------------------

Mulut terbuka selebar satu koma lima sentimeter-----------------------------------------------

Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur-------------------------------------------------------------

Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa-----------------------------------------------------------

Gigi geligi : ------------------------------------------------------------------------------------------

Pada rahang atas samping kanan, gigi geligi lengkap--------------------------------------

Pada rahang atas samping kiri, gigi geligi lengkap----------------------------------------

Pada rahang bawah samping kanan, gigi geligi lengkap----------------------------------

Pada rahang bawah samping kiri, gigi geligi lengkap-------------------------------------

12. Pemeriksaan Telinga: --------------------------------------------------------------------------------

Bentuk oval ------------------------------------------------------------------------------------------

Dari lubang telinga kanan dan telinga kiri tidak keluar apa-apa-------------------------------

13. Alat Kelamin: -----------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin perempuan---------------------------------------------------------------------------

Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa--------------------------------------------------------

14.Lubang Pelepasan:----------------------------------------------------------------------------------------

Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa------------------------------------------------------

15. Identifikasi Umum:---------------------------------------------------------------------------------------Jenazah adalah seorang perempuan, warga negara Indonesia, warna kulit sawo matang, gizi
cukup, umur kurang lebih dua puluh tiga tahun, berat badan lima puluh kilogram, panjang
badan seratus lima puluh tujuh koma lima sentimeter----------------------------------------------16. Identifikasi Khusus:--------------------------------------------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada dahi kiri, tiga koma lima sentimeter dari GPD, satu sentimeter di
atas alis, berukuran nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter dan tidak
menonjol----------------------------------------------------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada dagu sisi kanan, lima sentimeter dari GPD, sepuluh sentimeter di
bawah sudut mata luar, berukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter
dan tidak menonjol-----------------------------------------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada pipi kiri, sebelas koma lima sentimeter dari GPD, nol koma lima
sentimeter di atas sudut mata luar, berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter berwarna coklat dan menonjol--------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada bahu sebelah kanan, dua belas sentimeter dari GPD, tiga
sentimeter dari puncak bahu, berukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua
sentimeter dan tidak menonjol---------------------------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada bahu sebelah kanan, tiga belas sentimeter dari GPD, lima koma
lima sentimeter dari puncak bahu, berukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter dan tidak menonjol---------------------------------------------------------------------

Terdapat bekas luka sewarna kulit di pipi kanan, sebelas sentimeter dari GPD, enam
sentimeter di bawah sudut mata luar, berukuran tiga sentimeter kali nol koma lima
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------

17. Luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------------------------

Luka lecet pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari GPD, dua koma satu sentimeter di
atas alis, sekitarnya dikelilingi oleh luka memar berukuran lima sentimeter kali lima
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------

Luka lecet pada dahi kiri, enam sentimeter dari GPD, tiga sentimeter di atas alis,
berukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter---------------------------------------

Luka memar pada pipi kiri, tujuh sentimeter dari GPD, tiga sentimeter di bawah sudut
mata luar, berukuran dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter---------------------------

Luka terbuka di belakang telinga kiri, tiga belas sentimeter dari GPD, empat sentimeter
dibelakang telinga kiri, sudut tumpul, tepi luka tidak rata, dasar luka jaringan bawah
kulit, jika dirapatkan akan membentuk garis sepanjang satu koma lima sentimeter,
sekitarnya dikelilingi oleh luka lecet berukuran tujuh koma lima sentimeter kali tiga
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------

Luka memar pada bibir bawah, pada GPD, berukuran dua sentimeter kali satu koma dua
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------

Luka lecet pada dada kiri, empat sentimeter dari GPD, sepuluh sentimeter dari puncak
bahu, berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter------------------------------

Luka-luka lecet pada dada kiri, empat sentimeter dari GPD, empat belas koma lima
sentimeter dari puncak bahu, dengan ukuran terbesar empat koma lima sentimeter kali
tiga koma delapan sentimeter dan ukuran terkecil nol koma lima sentimeter kali nol
koma tujuh sentimeter-------------------------------------------------------------------------------

Luka lecet pada dada kanan, dua sentimeter dari GPD, dua belas koma lima sentimeter
dari puncak bahu, berukuran satu sentimeter kali nol koma enam sentimeter---------------

Luka-luka memar pada dada tepat pada GPD, dua puluh satu sentimeter dari puncak
bahu, dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali tujuh koma lima sentimeter dan
ukuran terkecil satu koma tujuh sentimeter kali dua koma lima sentimeter-----------------

Luka terbuka pada perut bagian atas melintang terhadap GPD, empat belas sentimeter di
atas tajuk atas tulang usus, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, dasar luka berupa
organ hati, ginjal, paru-paru, usus besar, usus kecil, tirai usus yang terburai, dan limpa,
dapat dirapatkan membentuk garis lengkung melintang pada perut sepanjang empat
puluh lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------------

Luka lecet pada perut kiri, lima sentimeter dari GPD, dua puluh delapan sentimeter dari
puncak bahu, berukuran empat koma dua sentimeter kali satu koma enam sentimeter----

Luka lecet pada perut kiri, dua sentimeter dari GPD, tiga puluh enam sentimeter dari
puncak bahu, berukuran sembilan sentimeter kali satu sentimeter---------------------------5

Luka-luka lecet pada perut kanan, tiga sentimeter dari GPD, empat puluh lima
sentimeter dari puncak bahu, meliputi daerah seluas tiga belas sentimeter kali tujuh belas
sentimeter, dengan ukuran terbesar satu koma lima sentimeter kali dua koma dua
sentimeter, dan ukuran terkecil nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter- -

Luka-luka lecet pada pinggang kiri, enam sentimeter dari GPD, dua belas sentimeter dari
puncak bahu, dengan ukuran terbesar delapan sentimeter kali lima koma lima
sentimeter, dan ukuran terkecil nol koma empat sentimeter kali nol koma lima
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------

Luka lecet pada pinggang kiri, lima sentimeter dari GPD, dua puluh satu sentimeter dari
puncak bahu, dengan ukuran tiga belas koma lima sentimeter kali satu sentimeter--------

Luka terbuka pada panggul depan melintang terhadap GPD, empat sentimeter di bawah
tajuk atas tulang usus, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, dasar luka berupa organ
usus besar, usus kecil, tirai usus yang terburai, otot, dan tulang, dapat dirapatkan
membentuk garis lengkung melintang pada panggul depan sepanjang empat puluh tujuh
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------

Luka memar pada pantat kiri, sebelas sentimeter dari GPD, dua sentimeter di atas tajuk
atas tulang usus, dengan ukuran sepuluh sentimeter kali delapan sentimeter----------------

Luka lecet di atas pantat kiri, empat sentimeter dari GPD, empat puluh enam sentimeter
di bawah puncak bahu, dengan ukuran sembilan sentimeter kali tiga koma lima
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------

Luka memar pada paha kiri depan, dua puluh tujuh sentimeter di atas lutut, meliputi
daerah seluas delapan sentimeter kali sembilan sentimeter, dengan ukuran terbesar
delapan sentimeter kali dua sentimeter, dan ukuran terkecil nol koma lima sentimeter
kali nol koma empat sentimeter--------------------------------------------------------------------

Luka lecet pada paha kiri depan, dua puluh enam sentimeter di atas lutut, dengan ukuran
lima sentimeter kali tiga sentimeter---------------------------------------------------------------

Luka memar pada paha kiri sisi dalam, delapan belas sentimeter di atas lutut, dengan
ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter-------------------------------------------------------

Luka memar pada paha kiri sisi dalam, empat belas sentimeter di atas lutut, dengan
ukuran tiga sentimeter kali dua koma tiga sentimeter-------------------------------------------

Luka memar pada paha kiri sisi dalam, tiga belas sentimeter di atas lutut, dengan ukuran
satu koma dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter--------------------------------------

Luka lecet pada kaki kiri sisi bagian dalam, empat sentimeter di bawah lutut, dengan
ukuran delapan sentimeter kali satu sentimeter--------------------------------------------------

Luka lecet pada kaki kiri sisi bagian dalam, enam sentimeter di bawah lutut, dengan
ukuran enam sentimeter kali satu koma lima sentimeter---------------------------------------

Luka memar pada paha kanan depan, dua puluh delapan sentimeter di atas lutut, dengan
ukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter-------------------------------------------------

Luka memar pada paha kanan depan, tiga belas sentimeter di atas lutut, meliputi daerah
seluas enam sentimeter kali sepuluh sentimeter, dengan ukuran terbesar satu sentimeter
kali lima sentimeter, dan ukuran terkecil satu sentimeter kali dua sentimeter--------------6

Luka lecet pada paha kanan depan, sebelas sentimeter di atas lutut, meliputi daerah
seluas tujuh sentimeter kali dua sentimeter-------------------------------------------------------

Luka lecet pada paha kanan sisi bagian belakang, dua puluh dua sentimeter di atas lutut,
meliputi daerah seluas sepuluh sentimeter kali dua puluh dua sentimeter-------------------

Luka lecet dengan memar pada lengan atas kanan sisi bagian luar, dua puluh tiga
sentimeter di bawah puncak bahu, dengan ukuran lima koma empat sentimeter kali tiga
koma empat sentimeter------------------------------------------------------------------------------

18. Patah Tulang: tidak tampak dan tidak teraba adanya patah tulang--------------------------------

Tampak dan teraba patahan tulang iga kanan ke sepuluh dan sebelas pada bagian satu
per tiga tengah depan--------------------------------------------------------------------------------

Teraba patahan pada tulang dada, serta tulang iga kiri dan kanan, jumlah patahan lebih
dari tiga tempat dan sulit dievaluasi---------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada jenazah perempuan, berumur lebih kurang dua puluh tiga tahun ini ditemukan luka
memar dan lecet pada wajah, lengan kanan atas, dada, punggung, perut, paha, dan kaki yang
disebabkan oleh kekerasan tumpul, serta luka terbuka pada perut bagian atas dan panggul bagian
depan yang disebabkn oleh kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan secara pasti
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam---------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Denpasar, dua puluh tujuh Desember dua ribu sebelas

Yang membuat Visum et Repertum

dr. Ida Bagus Putu Alit, Sp.F, DFM

NIP. 19700114 200012 1 001

Konseptor : Arzia Pramadi Rahman