KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : YM0106/IV.E.19.VER/1175/2011
Berhubung dengan surat saudara: SUHERMANTO, pangkat AJUN INSPEKTUR POLISI
SATU, NRP lima sembilan satu satu nol delapan dua nol, tertanggal dua puluh tujuh Desember dua
ribu sebelas, nomor Polisi B garis miring delapan puluh lima garis miring duabelas romawi garis
miring dua ribu sebelas garis miring Lantas, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter
IDA BAGUS PUTU ALIT, DFM, Sp.F, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal dua puluh
enam Desember dua ribu sebelas pukul lima belas lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat tersebut di atas
bernama: KADEK DARWI ADNYANI, jenis kelamin perempuan, umur dua puluh tiga tahun,
kewarganegaraan Indonesia, agama Hindu, tempat tinggal jalan Segara Madya nomor sebelas
lingkungan Tengah Tanjung Benoa Kuta Badung-------------------------------------------------------------Jenazah tersebut diterima di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar pada tanggal dua puluh enam Desember dua ribu sebelas pukul lima belas lewat
lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah----------------------------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR
1. Label:------------------------------------------------------------------------------------------------------

Label dari kepolisian tidak ada---------------------------------------------------------------------

2. Pembungkus jenazah:------------------------------------------------------------------------------------

Kantung jenazah berwarna hitam bertuliskan BASARNAS berwarna oranye--------------

3. Benda di samping jenazah:------------------------------------------------------------------------------

Uang sejumlah dua puluh enam ribu rupiah dengan pecahan selembar uang sepuluh ribu
rupiah, dua lembar uang lima ribu rupiah, dan tiga lembar uang dua ribu rupiah-----------

Daun pisang sebanyak dua lembar-----------------------------------------------------------------

Handschoen bekas sebanyak tiga pasang---------------------------------------------------------

Serpihan pasir bercampur tanah--------------------------------------------------------------------

Helm standard berwarna putih bercorak biru bertuliskan INK bermerek INK--------------

Jam tangan analog berbahan stainless steel berwarna perak bermerek Rolex dengan
tulisan PDI Perjuangan pada bagian belakang---------------------------------------------------

Bross berbahan perak berwarna silver bermotif bunga-----------------------------------------

Sepatu berbahan katun berwarna hitam bermotif pita bermerek Nevada berukuran 30----

Tas berbahan katun berwarna hitam bergambar karakter kartun bertuliskan Surfer Girl
bermerek Surfer Girl. Tas berisi:------------------------------------------------------------------ Dompet berbahan kulit sintetik berwarna merah tanpa merek bertuliskan SAS berisi:
kartu nama dengan tulisan Bidan Ida Ayu Brahmi Witari, satu buah SIM A atas nama
Kadek Darwi Adnyani, kartu identitas sidik jari atas nama Kadek Darwi Adnyani,
dua kartu identitas berobat pada RS Surya Husada atas nama I Wayan Nanda Arta
Wisaskara, kartu member Clandys Grosir, satu lembar uang seribu rupiah, dan satu
keping uang lima ratus rupiah----------------------------------------------------------------- Kertas kuitansi atas nama Nanda Arta Wisaskara bertuliskan RB dan Poli Spesialis
Nusadua, kuitansi apotik Amerta Farma, dan dua lembar tracer atas nama Nanda Arta
Wisaskara, poli anak (ND)--------------------------------------------------------------------- Pas foto berukuran tiga kali empat sentimeter sebanyak enam belas lembar------------ Flashdisk berwarna merah dengan tali biru bermerek Kingston berukuran delapan
giga byte------------------------------------------------------------------------------------------ Headset berwarna hitam------------------------------------------------------------------------ Pulpen berwarna hitam bermerek Snowman sebanyak dua buah------------------------- Penghapus pensil berwarna putih bermerek Steadler sebanyak satu buah--------------- Ikat rambut berwarna biru muda sebanyak satu buah-------------------------------------- Jepit rambut berwarna hitam dengan manik-manik sebanyak satu buah----------------- Jepit rambut cepo hitam sebanyak satu buah------------------------------------------------ Isi pensil mekanik bermerek Faber Castle sebanyak satu bungkus----------------------- Hand lotion bermerek Marina UV White dua ratus mililiter------------------------------ Botol minuman bermerek Frestea Melati berukuran lima ratus mililiter hanya berisi
setengah botol------------------------------------------------------------------------------------ Buku tabungan Bina Arta Mandiri atas nama Kadek Darmi Adnyani, Amd.Keb------ Sandal jepit berwarna merah bermerek Joger berukuran 38------------------------------- Topi cup perawat berwarna hijau-------------------------------------------------------------- Kaos tangan berbahan rajutan dengan corak ungu, putih, dan pink, hanya yang tangan
kiri------------------------------------------------------------------------------------------------- Dompet berwarna pink dengan motif bunga-bunga tanpa merek, berisi sisir berwarna
hitam dengan gagang berwarna krem, bedak padat bermerek Pixy Two Way Cake,
pelembab bibir bermerek Oriflame, lipstick bermerek Pixy, dan lipbalm bermerek
lipice----------------------------------------------------------------------------------------------- Tas keresek putih bertuliskan Indomaret berisi uang sebanyak tujuh ratus enam puluh
ribu rupiah, dengan pecahan dua lembar uang lima puluh ribu rupiah, empat lembar
uang dua puluh ribu rupiah, dua puluh enam lembar uang sepuluh ribu rupiah, empat
puluh sembilan lembar uang lima ribu rupiah, dua puluh delapan lembar uang dua
ribu rupiah, dan sembilan belas lembar uang seribu rupiah---------------------------------

4. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------------

Jaket berbahan katun berwarna abu-abu dengan corak bunga pada dada bagian atas
bermerek JJ New York tidak ada ukuran, terdapat dua buah kantong pada samping
2

kanan dan kiri bawah. Kantong kiri jaket berisi uang sejumlah lima puluh lima ribu lima
ratus ribu rupiah dengan pecahan berupa satu lembar uang lima puluh ribu rupiah, dua
lembar uang dua ribu rupiah, satu lembar uang seribu rupiah, dan satu keeping uang lima
ratus rupiah-------------------------------------------------------------------------------------------

Baju kemeja berbahan katun berwarna hijau polos dengan kantong di bagian kiri dan
kanan depan bawah tanpa merek berukuran S. Pada kantong kiri depan bawah terdapat
handphone berwarna putih bermerek Blackberry------------------------------------------------

Celana panjang berbahan katun berwarna hijau polos dengan kantong pada pinggang
kanan dan kiri tanpa isi------------------------------------------------------------------------------

Bra berbahan katun berwarna pink dengan renda tanpa merek dan tanpa ukuran-----------

Celana dalam berbahan katun berwarna pink dengan renda tanpa merek dan tanpa
ukuran-------------------------------------------------------------------------------------------------

Sepasang kaos kaki berwarna biru muda dengan corak garis biru tanpa merek tanpa
ukuran-------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Perhiasan:--------------------------------------------------------------------------------------------------

Kalung berbahan perak berwarna silver dikenakan pada leher dengan bandulan
berbentuk bunga--------------------------------------------------------------------------------------

Cincin kawin pada jari manis kiri dengan tulisan Sucitra pada bagian dalamnya-----------

Gelang benang pada pergelangan tangan kanan berwarna hitam------------------------------

6. Tanda Kematian:-----------------------------------------------------------------------------------------

Lebam mayat pada kuduk berwarna merah keunguan yang hilang pada penekanan-------

Kaku mayat belum terbentuk-----------------------------------------------------------------------

Tanda pembusukan belum terbentuk--------------------------------------------------------------

7. Pemeriksaan Rambut:------------------------------------------------------------------------------------

Rambut kepala warna hitam kecoklatan tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata tiga puluh
sembilan sentimeter----------------------------------------------------------------------------------

Alis berwarna hitam, tumbuh lebat----------------------------------------------------------------

Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lebat dan lurus---------------------------------------------

Kumis tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------

Jenggot tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------

8. Pemeriksaan Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk kepala bulat lonjong------------------------------------------------------------------------

9. Pemeriksaan Mata:---------------------------------------------------------------------------------------

Mata kanan dan mata kiri terbuka masing-masing selebar nol koma lima sentimeter------

Selaput bening mata kanan dan kiri jernih -------------------------------------------------------

Teleng mata kanan dan kiri sama besar dengan ukuran nol koma lima sentimeter --------

Tirai mata kanan dan kiri berwarna coklat--------------------------------------------------------

Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak ada pelebaran pembuluh
darah, dan tidak terdapat bintik perdarahan-----------------------------------------------------3

Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat tidak ada pelebaran pembuluh darah,
dan tidak terdapat bintik perdarahan---------------------------------------------------------------

10. Pemeriksaan Hidung:------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk pesek, dari lubang hidung kanan keluar cairan berwarna merah---------------------

11. Pemeriksaan Mulut dan Rongga Mulut:---------------------------------------------------------------

Mulut terbuka selebar satu koma lima sentimeter-----------------------------------------------

Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur-------------------------------------------------------------

Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa-----------------------------------------------------------

Gigi geligi: gigi geligi lengkap---------------------------------------------------------------------

12. Pemeriksaan Telinga: --------------------------------------------------------------------------------

Bentuk oval ------------------------------------------------------------------------------------------

Dari lubang telinga kanan dan telinga kiri tidak keluar apa-apa-------------------------------

13. Alat Kelamin: -----------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin perempuan---------------------------------------------------------------------------

Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa--------------------------------------------------------

14.Lubang Pelepasan:----------------------------------------------------------------------------------------

Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa------------------------------------------------------

15. Identifikasi Umum:---------------------------------------------------------------------------------------Jenazah adalah seorang perempuan, warga negara Indonesia, warna kulit sawo matang, gizi
cukup, umur kurang lebih dua puluh tiga tahun, berat badan lima puluh kilogram, panjang
badan seratus lima puluh tujuh koma lima sentimeter----------------------------------------------16. Identifikasi Khusus:--------------------------------------------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada dahi kiri-------------------------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada dagu sisi kanan----------------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada pipi kiri-------------------------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada bahu sebelah kanan-----------------------------------------------------

Terdapat tahi lalat pada bahu sebelah kanan-----------------------------------------------------

17. Luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------------------------1) Luka lecet pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma
satu sentimeter di atas alis, sekitarnya dikelilingi oleh luka memar berukuran lima
sentimeter kali lima sentimeter--------------------------------------------------------------------2) Luka lecet pada dahi kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter
di atas alis, berukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter------------------------3) Luka memar pada pipi kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga
sentimeter di bawah sudut mata luar, berukuran dua sentimeter kali nol koma dua
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------4) Luka terbuka di belakang telinga kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan,
empat sentimeter dibelakang telinga kiri, sudut tumpul, tepi luka tidak rata, dasar luka
jaringan bawah kulit, jika dirapatkan akan membentuk garis lurus sepanjang satu koma

lima sentimeter, sekitarnya dikelilingi oleh luka lecet berukuran tujuh koma lima
sentimeter kali tiga sentimeter---------------------------------------------------------------------5) Luka memar pada bibir bawah, melintang terhadap garis pertengahan depan, berukuran
dua sentimeter kali satu koma dua sentimeter---------------------------------------------------6) Luka lecet pada dada kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, sepuluh
sentimeter dari puncak bahu, berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter-7) Luka-luka lecet pada dada kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
belas koma lima sentimeter dari puncak bahu, dengan ukuran terbesar empat koma lima
sentimeter kali tiga koma delapan sentimeter dan ukuran terkecil nol koma lima
sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter-------------------------------------------------------8) Luka lecet pada dada kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, dua belas
koma lima sentimeter dari puncak bahu, berukuran satu sentimeter kali nol koma enam
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------9) Luka-luka memar pada dada tepat pada garis pertengahan depan, dua puluh satu
sentimeter dari puncak bahu, dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali tujuh koma
lima sentimeter dan ukuran terkecil satu koma tujuh sentimeter kali dua koma lima
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------10) Luka terbuka pada perut bagian atas melintang terhadap garis pertengahan depan, empat
belas sentimeter di atas tajuk atas tulang usus, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul,
dasar luka berupa organ hati, ginjal, paru-paru, usus besar, usus kecil, tirai usus yang
terburai, dan limpa, dapat dirapatkan membentuk garis lengkung melintang pada perut
sepanjang empat puluh lima sentimeter----------------------------------------------------------11) Luka lecet pada perut kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh
delapan sentimeter dari puncak bahu, berukuran empat koma dua sentimeter kali satu
koma enam sentimeter------------------------------------------------------------------------------12) Luka lecet pada perut kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga puluh enam
sentimeter dari puncak bahu, berukuran sembilan sentimeter kali satu sentimeter--------13) Luka-luka lecet pada perut kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
puluh lima sentimeter dari puncak bahu, meliputi daerah seluas tiga belas sentimeter kali
tujuh belas sentimeter, dengan ukuran terbesar satu koma lima sentimeter kali dua koma
dua sentimeter, dan ukuran terkecil nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------14) Luka-luka lecet pada pinggang kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
belas sentimeter dari puncak bahu, dengan ukuran terbesar delapan sentimeter kali lima
koma lima sentimeter, dan ukuran terkecil nol koma empat sentimeter kali nol koma
lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------15) Luka lecet pada pinggang kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh
satu sentimeter dari puncak bahu, dengan ukuran tiga belas koma lima sentimeter kali
satu sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------16) Luka terbuka pada panggul depan melintang terhadap garis pertengahan depan, empat
sentimeter di bawah tajuk atas tulang usus, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, dasar
luka berupa organ usus besar, usus kecil, tirai usus yang terburai, otot, dan tulang, dapat
5

dirapatkan membentuk garis lengkung melintang pada panggul depan sepanjang empat
puluh tujuh sentimeter------------------------------------------------------------------------------17) Luka memar pada bokong kiri, sebelas sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
sentimeter di atas tajuk atas tulang usus, dengan ukuran sepuluh sentimeter kali delapan
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------18) Luka lecet di atas bokong kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
puluh enam sentimeter di bawah puncak bahu, dengan ukuran sembilan sentimeter kali
tiga koma lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------19) Luka memar pada paha kiri depan, dua puluh tujuh sentimeter di atas lutut, meliputi
daerah seluas delapan sentimeter kali sembilan sentimeter, dengan ukuran terbesar
delapan sentimeter kali dua sentimeter, dan ukuran terkecil nol koma lima sentimeter
kali nol koma empat sentimeter-------------------------------------------------------------------20) Luka lecet pada paha kiri depan, dua puluh enam sentimeter di atas lutut, dengan ukuran
lima sentimeter kali tiga sentimeter---------------------------------------------------------------21) Luka memar pada paha kiri sisi dalam, delapan belas sentimeter di atas lutut, dengan
ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter------------------------------------------------------22) Luka memar pada paha kiri sisi dalam, empat belas sentimeter di atas lutut, dengan
ukuran tiga sentimeter kali dua koma tiga sentimeter------------------------------------------23) Luka memar pada paha kiri sisi dalam, tiga belas sentimeter di atas lutut, dengan ukuran
satu koma dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter-------------------------------------24) Luka lecet pada tungkai bawah kiri sisi bagian dalam, empat sentimeter di bawah lutut,
dengan ukuran delapan sentimeter kali satu sentimeter----------------------------------------25) Luka lecet pada tungkai bawah kiri sisi bagian dalam, enam sentimeter di bawah lutut,
dengan ukuran enam sentimeter kali satu koma lima sentimeter-----------------------------26) Luka memar pada paha kanan depan, dua puluh delapan sentimeter di atas lutut, dengan
ukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter------------------------------------------------27) Luka memar pada paha kanan depan, tiga belas sentimeter di atas lutut, meliputi daerah
seluas enam sentimeter kali sepuluh sentimeter, dengan ukuran terbesar satu sentimeter
kali lima sentimeter, dan ukuran terkecil satu sentimeter kali dua sentimeter--------------28) Luka lecet pada paha kanan depan, sebelas sentimeter di atas lutut, meliputi daerah
seluas tujuh sentimeter kali dua sentimeter------------------------------------------------------29) Luka lecet pada paha kanan sisi bagian belakang, dua puluh dua sentimeter di atas lutut,
meliputi daerah seluas sepuluh sentimeter kali dua puluh dua sentimeter------------------30) Luka lecet yang dikelilingi memar pada lengan atas kanan sisi bagian luar, dua puluh
tiga sentimeter di bawah puncak bahu, dengan ukuran lima koma empat sentimeter kali
tiga koma empat sentimeter------------------------------------------------------------------------18. Patah Tulang: tidak tampak dan tidak teraba adanya patah tulang--------------------------------1) Tampak dan teraba patahan tulang iga kanan ke sepuluh dan sebelas pada bagian satu
per tiga tengah depan-------------------------------------------------------------------------------2) Teraba patah tulang dada, serta hamper seluruh tulang iga kiri dan kanan-------------------

KESIMPULAN
Luka-luka dan patah tulang tersebut di atas disebabkan oleh kekerasan tumpul. Sebab
kematian tidak dapat ditentukan secara pasti karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam--------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Denpasar, dua puluh tujuh Desember dua ribu sebelas

Yang membuat Visum et Repertum

dr. Ida Bagus Putu Alit, DFM, Sp.F.

NIP. 19700114 200012 1 001

Konseptor : Arzia Pramadi Rahman