BAB 3 LAPORAN KASUS

No : 00.56.21.41 Tanggal : 07 Juni 2013 Hari : Kamis Nama pasien: TN Umur : 18 Tahun 5 Bulan 26 Hari Seks : LK Pekerjaan: Wiraswasta Alamat : Jl. Ir Sumantri Lk V Selawan Kec. Kota Kisaran Timur Agama: Islam Tlp: Hp: -

Keluhan Utama : Sesak napas Keluhan Tambahan : Batuk dan nyeri dada Telaah : Sesak napas dialami os 1 minggu ini dan memberat dalam 2 hari ini. Sesak napas berhubungan dengan aktivitas, tidak berhubungan dengan cuaca. Napas berbunyi (-) , Riwayat napas berbunyi (-). Sesak bertambah bila os miring ke kiri. Nyeri dada kanan (+) dialami os 2 minggu ini, rasa seperti tertimpa beban, penjalaran (-).

Batuk dialami os sejak 1 bulan yang lalu, batuk berdahak (+) warna putih kekuningan, volume sendok teh / kali batuk dengan frekuensi sering 10-15 kali/ hari. Batuk berdarah (-), riwayat batuk berdarah (+) dialami os 1 bulan yang lalu. Frekeunsi 2 kali, dalam 2 hari, dengan volume 10 cc/ kali batuk darah. Demam tidak dijumpai, Riwayat demam dijumpai 3 minggu yang lalu, demam tinggi, menggigil (+) . Keringat malam (+) dialami os 1 minggu ini. Penurunan nafsu makan (+) dialami os 1 minggu ini.

Riwayat OAT tidak dijumpai. Riwayat merokok tidak dijumpai. Riwayat pekerjaan : os seorang siswa SMK di Kisaran. Riwayat keluarga menderita tumor (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), asma (-). Riwayat Riwayat penyakit penyakit obat : terdahulu : tidak tidak jelas. jelas.

Status presen :
KU: Sesak napas Kesadaran: CM TD: 120/80 mmHg Pols: 94 x/i, reguler RR: 24 x/i Suhu: 36,8C Sianosis : (-) Dispnu: (+) Ikterus: (-) Edema (-) pucat (-) BB: 48 kg TB: 160 cm IMT : BB/(TB)2 = 48/(1.60)2 = 18.75 (normo weight)

Pemeriksaan fisik :
Kepala Mata : deformitas (-) : konj. Palpebra inf. : anemia (-)/(-) Ptosis : (-)/(-) Myosis : (-)/(-) Enophtalmus : (-)/(-) : TVJ R-2cmH2O , pembesaran KGB (-)

Leher Thoraks : Inspeksi Palpasi Perkusi

: asimetris, ketinggalan bernapas dada kanan : SF, ka > kiri : hipersonor pada lapangan paru kanan , sonor pada lapangan paru kiri Auskultasi : SP : melemah pada lapangan paru kanan, Vesikular pada lapangan paru kiri.

 Abdomen : soepel, peristaltik (+) N, H/L/R tidak teraba Ekstremitas : superior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-) Inferior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-)

Interprestasi Foto Thoraks :

Tanggal : 12/06/2013 foto toraks PA (di RSUPHAM) Sinus costrophrenicus, diafragma kanan berselubung. Terpasang WSD dengan ujung distal setinggi ICS VI posterior kanan. AREA lusensi avaskuler tampak mengecil dibandingkan tanggal 07/06/2013. Kesimpulan : hidronefrosis kanan tampak perbaikan.

Tanggal : 19/06/2013 foto toraks PA (di RSUPHAM)

Foto dibandingkan tgl 12/06/2013 : CTR < 50%, jantung tidak membesar.Aorta baik, mediastinum superior tidak melebar, trakea di tengah, kedua hilus tidak menebal, tampak bayangan lusen avaskuler di lateral lapanagan atas hingga bawah hemitoraks kanan. Tampak ujung distal WSD setinggi ICS V kanan posterior. Sinus kostofrenikus dan diagframa baik. Tulang-tulang dinding dada baik. Kesimpulan : dibandingkan foto 12/06/2013 : bayangan lusen avaskuler berkurang -> pneumothorax perbaikan.

Tanggal : 24/06/2013

Foto dibandingkan tgl 19/06/2013 : Masih tampak penebalan pleura kanan, perselubungan di hemidiafragma kanan, tampak area lusensi avaskuler di lateral paru kanan, selang WSD ujung proximal setinggi costae posterior 5-6 kanan. Kesimpulan : dibandingkan foto tgl 19/06/2013 : perbaikan.

Hasil Laboratorium (7 Juni 2013):

Hematologi Hb 13.30 gr% RBC 5.46 x 106 /mm3 WBC 18.02 x 103/mm3 PLT 416 x 103/mm3 Ht 39.90 % MCHC 33.80 % RDW 14.40 %

Kimia Klinik pH 7,469 pO2 123,8 mmHg HCO3 22.7 mmol/L pCO2 32.0 mmol/L BE -0.3 mmol/L SO2 99.0% Ginjal Kreatinin 0.59 mg/dl Ureum 42.50 mg/dL Elektrolit Natrium : 133 mEq/L Kalium : 4.2 mEq/L Klorida : 100 mEq/L

Hasil Laboratorium (10 Juni 2013):

Analisa cairan pleura : Warna : kuning jernih Jumlah sel WBC : 0.187 x 103/uL Total protein : 5.9g/dL Jumlah sel RBC : 0.001 x 106/uL LDH : 4346 U/L Hitung jenis sel : MN : 24.6% PMN : 75.4% Glukosa : 10 mg/dL pH : 8

Hasil Laboratorium (14 Juni 2013):

Hematologi Hb 10.80 gr% RBC 4.52 x 106 /mm3 WBC 50.97 x 103/mm3 PLT 489 x 103/mm3 Ht 32.80 % MCHC 32.90 %

Hasil Laboratorium (17 Juni 2013):

Hematologi Hb 10.20 gr% RBC 4.29 x 106 /mm3 WBC 47.45 x 103/mm3 PLT 509 x 103/mm3 Ht 30.00 % MCHC 34.00 % RDW 15.40 % Kimia Klinik pH 7.393 pO2 131.0mmHg HCO3 25.6 mmol/L pCO2 43.0 mmol/L BE 0.6 mmol/L SO2 98.8%

Ginjal Kreatinin 1.39 mg/dl Ureum 61.30 mg/dL Elektrolit Natrium : 124 mEq/L Kalium : 2.7 mEq/L Klorida : 97 mEq/L Imunoserologi Procalcitonin : 18.08 ng/mL

Hasil Laboratorium (27 Juni 2013):

Hematologi Hb 10.20 gr% RBC 4.26 x 106 /mm3 WBC 19.01 x 103/mm3 PLT 704 x 103/mm3 Ht 31.00 % MCHC 32.90 % RDW 17.80 % Kimia Klinik pH 7.531 pO2 132.7mmHg HCO3 32.7 mmol/L pCO2 40.0 mmol/L BE 9.3 mmol/L SO2 99.2%

Ginjal Kreatinin 2.05 mg/dl Ureum 54.10 mg/dL Elektrolit Natrium : 125 mEq/L Kalium : 2.7 mEq/L Klorida : 92 mEq/L Imunoserologi Procalcitonin : 0.47 ng/mL

Diagnosa Kerja : Piopneumotraks ec TB paru

Differensial Diagnosa : hidropneumotoraks ec pneumonia

Pengobatan: Bed Rest O2 4L/i IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/I Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Raniditin 1 amp/8 jam Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam Codein 3x 20mg Vit B complex 3x1
Penjajakan Test BTA DS 3x Foto thoraks ulang Kultur cairan pleura

FOLLOW UP (7 Juni 2013 27 Juni 2013)

Tanggal Vital Sign & PF 7-6-13 S: sesak nafas (+) Diagnosa Penatalaksanaan Bed Rest

O: Sens: CM
TD: 120/80 mmHg HR: 94 x/i RR: 24 x/I temp: 36,8C

hidropneumotor aks dextra ec pneumonia -

O2 1-2L/i
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/I Inj. Ceftriaxone 1

gr/12 jam
Inj. Raniditin 1

amp/8 jam Kepala : deformitas (-) Inj. Ketorolac 1

Mata : konj. Palpebra inf. :

anemia (-)/(-) Ptosis : (-)/(-) Myosis : (-)/(-) Enophtalmus : (-)/(-) -

amp/ 8 jam
Codein 3x 20mg Vit B complex 3x1

Leher

:TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thoraks : Inspeksi: asimetris, ketinggalan kanan Palpasi : SF, ka > kiri bernapas dada

Perkusi : hipersonor pada lapangan paru kanan , sonor pada lapangan paru kiri Auskultasi :

SP : melemah pada lapangan kanan,Vesikular pada lapangan paru kiri.

paru

Abdomen : soepel, peristaltik (+) N, H/L/R tidak teraba Ekstremitas :

superior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-) Inferior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-)

10-6-13

S: sesak nafas (+)

-hidropneumotoraks dextra ec pneumonia -

Bed Rest O2 1-2L/i IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/I Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Raniditin 1 amp/8 jam Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam Codein 3x 20mg Vit B complex 3x1 Inj. Gentamisin 80mg/12 jam

O: Sens: CM
TD: 120/80 mmHg HR: 86 x/i RR: 22 x/I temp: 36,8C

Kepala : deformitas (-) Mata : konj. Palpebra inf. : anemia (-)/(-) Ptosis : (-)/(-) Myosis : (-)/(-) Enophtalmus : (-)/(-) Leher :TVJR-2cmH2O,

Na. Diclofenac tab 3x1

pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Inspeksi: asimetris, ketinggalan dada kanan

Palpasi : SF, ka > kiri

bernapas

Perkusi : hipersonor pada lapangan paru kanan , sonor pada lapangan paru kiri Auskultasi : SP : melemah pada lapangan paru kanan,Vesikular pada lapangan paru kiri. Abdomen : soepel, peristaltik (+) N, H/L/R tidak teraba Ekstremitas :

superior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-) Inferior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-)

16-6-13

S: sesak nafas (+) O: Sens: CM

-piopneumotoraks dextra ec TB paru

Bed Rest O2 1-2L/i IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/I Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Raniditin 1 amp/8 jam Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam Inj.Metronidazole 500mg / 8 jam Vit B complex 3x1

TD: 120/80 mmHg

HR: 86 x/i RR: 22 x/I temp: 36,8C

Kepala : deformitas (-) Mata : konj. Palpebra inf. : anemia (-)/(-) Ptosis : (-)/(-) Myosis : (-)/(-) Enophtalmus : (-)/(-) Leher :TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-)

Inj. Gentamisin 80mg/12 jam

Na. Diclofenac tab 3x1 R/H/Z/E: 450/300/1000/1000

Mantoux test : 0 x0 cm Kultur cairan pleura ulang

Thoraks : Inspeksi: asimetris, ketinggalan dada kanan Palpasi melemah bernapas

: SF, ka < kiri, kesan kanan

Perkusi : hipersonor pada lapangan paru kanan , sonor pada lapangan paru kiri Auskultasi : SP : melemah pada lapangan paru kanan,Vesikular pada lapangan paru kiri. Abdomen : soepel, peristaltik (+) N, H/L/R tidak teraba Ekstremitas :

superior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-) Inferior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-)

22-6-13

S: sesak nafas (+) O: Sens: CM TD: 120/70 mmHg HR: 88 x/i RR: 24 x/I temp: 36,7C

-piopneumotoraks dextra ec TB paru -

Bed Rest O2 1-2L/i IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/I Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Raniditin 1 amp/8 jam

Inj.Metronidazole 500mg / 8 jam

Kepala : deformitas (-) Mata : konj. Palpebra inf. : anemia (-)/(-) Ptosis : (-)/(-) Myosis : (-)/(-) -

Vit B complex 3x1 Inj. Gentamisin 80mg/12 jam Omeprazole tab 3x1 Na. Diclofenac tab 3x1 R/H/Z/E: 450/300/1000/1000 SFMB 3X1

Enophtalmus : (-)/(-)
Leher :TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thoraks : Inspeksi: asimetris, ketinggalan bernapas dada kanan Palpasi melemah : SF, ka < kiri, kesan kanan

Perkusi : hipersonor pada lapangan paru kanan , sonor pada lapangan paru kiri Auskultasi : SP : melemah pada lapangan paru kanan,Vesikular pada lapangan paru kiri. Abdomen : soepel, peristaltik (+) N, H/L/R tidak teraba Ekstremitas :

superior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-) Inferior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-)

27-6-13

S: sesak nafas (+) O: Sens: CM TD: 120/70 mmHg HR: 86 x/i RR: 24 x/I temp: 36,7C

-piopneumotoraks dextra ec TB paru -

Bed Rest O2 1-2L/i IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/I Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Raniditin 1 amp/8 jam Inj.Metronidazole 500mg /

8 jam
Kepala : deformitas (-) Mata : konj. Palpebra inf. : anemia (-)/(-) Vit B complex 3x1 Inj. Gentamisin 80mg/12 jam Omeprazole tab 2x1

Ptosis : (-)/(-)
Myosis : (-)/(-) Enophtalmus : (-)/(-) Leher :TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-)

Na. Diclofenac tab 3x1 R/H/Z/E: 450/300/1000/1000

Inj. Streptomicin 1 gr /hari

Double chest x ray Soamoxiclat 3 x 500mg

Thoraks :

Inspeksi: asimetris, ketinggalan dada kanan

Palpasi melemah

bernapas

: SF, ka < kiri, kesan kanan

Perkusi : hipersonor pada lapangan paru kanan , sonor pada lapangan paru kiri
Auskultasi : SP : melemah pada lapangan paru kanan,Vesikular pada lapangan paru kiri. Abdomen : soepel, peristaltik (+) N, H/L/R tidak teraba Ekstremitas :

superior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-) Inferior : oedem (-)/(-) , CF (-)/(-)

BAB 4 KESIMPULAN
Pasien, TN, 18 tahun datang ke RS pada tanggal 6 Juni 2013 dengan keluhan sesak napas, nyeri dada kanan, batuk berdahak. Pasien kemudian didiagnosis dengan hidropneumotoraks dextra ec pneumonia dan diberikan terapi bed rest,O2 1-2L/, IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/I ,Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam,Inj. Raniditin 1 amp/8 jam ,Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam, Codein 3x 20mg dan Vit B complex 3x1. Pada tanggal 16 Juni 2013, pasien didiagnosis dengan piopneumotoraks dextra ec TB paru dan diberikan terapi Bed Rest, O2 1-2L/I ,IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/I ,Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam,Inj. Raniditin 1 amp/8 jam,Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam,Inj.Metronidazole 500mg / 8 jam,Vit B complex 3x1,Inj. Gentamisin 80mg/12 jam,Na. Diclofenac tab 3x1 dan R/H/Z/E: 450/300/1000/1000.