Leccin35.- Deformidades axiales y rotacionales de los miembros inferiores Prof. J.

Gasc

TEMA 35. DEFORMIDADES AXIALES Y ROTACIONALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Los problemas debidos a la rotacin y angulacin de las extremidades inferiores en los nios, son una fuente de preocupacin para los padres y condicionan gran nmero de consultas. Debemos evitar la palabra deformidades puesto que hace referencia a procesos malformativos permanentes. La mayora de estas anomalas son constitucionales y temporales y pueden considerarse como problemas fisiolgicos o posturales, es decir variaciones de la normalidad con resolucin espontnea. En la prctica diaria existen dos problemas: 1) La preocupacin de los padres ante estos trastornos, los cuales a) Tienden a proyectar el aspecto del nio hacia el futuro b) Temen la apariencia ridcula de su hijo y familiares y amigos les dicen: Te has fijado lo torcidas que tiene las piernas tu hijo? 2) Establecer lo anormal y lo normal, lo cual esta en relacin con la edad del nio ya que estas desviaciones del eje van a ser cambiantes: a) La postura del nio durante los primeros meses ser la de rotacin externa de las extremidades inferiores, debido a la contractura de los msculos rotadores externos de la cadera como resultado de la postura intrauterina y que cede entre los 18 y 24 meses de edad. Posteriormente al ceder dicha contractura, se hace aparente la anteversin que existe en el fmur que hace girar el miembro en rotacin interna. b) El metatarso varo lo vamos a encontrar con cierta frecuencia, muchas veces por hiperactividad dinmica del aductor del dedo gordo. c) La rotacin interna tibial y externa femoral hace que hasta los 2 aos de edad los nios tengan un genu varo aparente d) El valgo ser ms notable entre los 3 y los 7 aos de edad para luego disminuir. El desarrollo normal de la postura del miembro es: a) Hacia la 7 semana los miembros rotan internamente llevando el dedo gordo a una posicin hacia la lnea media del cuerpo. b) Durante el resto de la vida intrauterina los miembros rotan externamente c) En el momento del nacimiento la anteversin femoral es de unos 25-30 y va disminuyendo hasta la maduracin esqueltica quedndose en 20 a los 10 aos y en unos 10-12 en la madurez esqueltica. d) Las tibias presentan al nacer una rotacin lateral de 5 que posteriormente aumenta hasta los 15. Este hecho explica porque los nios caminan con frecuencia con el pie en rotacin interna y esto raramente se observa en adultos.

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DEFORMIDADES TORSIONALES
Afectan a gran nmero de nios y junto al pie plano flexible, genu varo fisiolgico y genu valgo, los problemas rotacionales caen en la categora de los problemas fisiolgicos o posturales. Su etiologa es diversa: 1) Posicin intrauterina, tal como el metatarso adductus 2) Factor hereditario, como ocurre con la torsin femoral 3) Factores ambientales y costumbres, tal como la forma de sentarse o dormir. La rotacin anmala de un miembro suele ser el resultado de varios factores: 1) Torsin sea 2) Laxitud capsular y ligamentosa 3) Pobre control muscular por alteracin pasajera del balance muscular Es conveniente en principio aclarar la terminologa. As, el trmino Versin es para describir las variaciones normales de la rotacin de un miembro. La Torsin se utiliza para describir una anomala rotatoria que presenta ms de 2 desviaciones standard de la media y debe considerarse como anormal y descrita como deformidad. La torsin es la combinacin de versin, movilidad articular alterada y contractura muscular. La deformidad de torsin puede ser: - Simple, cuando afecta a un nico nivel o segmento - Compleja, cuando afecta a ms de uno Los motivos que llevan a consultar los padres al especialista son diversos y la preocupacin es a veces de la familia, otras del pediatra o bien del propio especialista que lo remite, y puede ser que: - Piensen que pueda ser una deformidad permanente - Que puede causar incapacidad y problemas artrsicos en un futuro - Que cause problemas sobre columna, pies o caderas - Que pueda tener problemas para realizar deportes en la adolescencia. En los problemas de torsin puede haber antecedentes familiares. Alguna de ellas como la torsin femoral es hereditaria y la madre de la nia nos puede relatar que se sentaban de la misma forma con las piernas en W. VALORACIN CLNICA ROTACIONAL Proporciona informacin sobre tipo, localizacin y gravedad del problema. Constituye el perfil de rotacin del miembro y para ello debe explorarse al nio de forma esttica sobre la mesa de exploracin:

1) Versin femoral (AVF) se estima con el nio en decbito prono y con las rodillas en flexin de 90 dejndolas caer por gravedad. Se determina el grado de rotacin medial y lateral de las caderas. Cuando dicha rotacin es asimtrica debe sospecharse una patologa en la cadera y solicitarse una radiografa. La rotacin medial

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suele ser de unos 70 en nias y 60 en nios. Si hay valores ms altos es signo de torsin femoral. Ser ligera si est entre los 70-80, moderada si es entre 80-90 y grave si es mayor de 90. El ngulo de anteversin femoral puede averiguarse clnicamente mediante el test de Ruwe y cols. (1992) que se realiza rotando interna y externamente la cadera hasta notar palpando sobre el trocnter mayor el momento en el que este hace el mximo relieve en la cara externa. En este punto el cuello femoral quedar horizontal y la pierna marcar el ngulo de anteversin.

2) Angulo de versin tibial (AVT) que se valora midiendo el ngulo muslo-pie (AMP) o bien el ngulo transmaleolar (ATM). El primero de ellos es el formado entre el eje del pie y el del muslo. Se realiza con el paciente en decbito prono y la rodilla flexionada 90. El ngulo AMP mide el grado de versin o rotacin tibial y retropi y varia muy poco despus de los 8 aos de edad. Para valorar el eje transmaleolar existen varios mtodos, siendo el ms sencillo dibujar una lnea por la planta del pie que conecte los maleolos medial y lateral y el ngulo que forma esta lnea con el eje del muslo proporciona el ATM o rotacin tibial. La diferencia entre ambos ngulos (AMPATM) es la medida de rotacin del retropi que puede ser importante para comprobar si la rotacin afecta ms al pie que a la tibia. Existe gran amplitud de valores para el ngulo normal. Una de las fuentes de error ms comn es mantener manualmente sujetos los pies. 3) Planta del pie para valorar el metatarso adductus (MA). Se realiza
proyectando el eje de la planta del pie hacia delante con objeto de cuantificar la deformidad. En el pie normal esta lnea pasara entre el segundo y tercer dedos. Un pie zambo puede contribuir a una marcha en rotacin interna y un pie plano lo har en rotacin externa. Importante es tambin la exploracin dinmica y para ello hay que observar la marcha del nio y en varios recorridos fijarse en la posicin y orientacin de la rodilla y el pie. El ngulo de progresin del pie (APP) que se estima durante el paseo y se hace ms evidente si se hace correr al nio. Es la diferencia angular entre el eje del pie y la lnea de progresin de la marcha. Si es en sentido medial ir precedido de un signo menos y ser ligero si est entre 5 a 10, entre -10 a -15 ser moderado y grave cuando es mayor de 15.

Exploraciones complementarias. Es recomendable en anomalas de la marcha por mala rotacin hacer radiografas antero-posteriores de caderas y pelvis, sobre todo cuando existe una asimetra entre los dos miembros. Raramente es necesario recurrir a la TAC o la RM, slo estara indicado si el grado es tan grave, que se planea la correccin quirrgica.
CLASIFICACIN Y TIPOS Los problemas de torsin pueden clasificarse segn la direccin de la deformidad y edad del nio. Torsin interna (in-toeing). Durante el primer ao de vida puede deberse a un metatarso adductus o versin interna tibial. Posteriormente en el nio pequeo es por torsin tibial aislada o combinada con metatarso adductus. Suele afectar a un miembro y ms al lado izquierdo. Ms tarde, suele ser por torsin femoral y casi siempre es

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bilateral y simtrica. Algunos nios tienen combinacin de ambas deformidades y el resultado ser una torsin importante del miembro. Torsin externa (out-toeing). En el recin nacido es normal y debida a la contractura de los rotadores externos, debido a la postura intrauterina como ya hemos comentado anteriormente. En el nio mayor o adolescente, es debida a torsin tibial externa y ocasionalmente a torsin femoral. Esta ltima se produce con frecuencia en nios obesos y puede ser provocada por una epifisiolisis bilateral de caderas. Pueden coexistir ambas, debido a torsin interna femoral y externa tibial quedando entonces el ngulo de progresin del pie normal. De aqu el inters de explorar el perfil rotacional de los miembros ante la sospecha de una anomala de rotacin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Algunos problemas de rotacin de los miembros son manifestacin clnica de otra alteracin clnica subyacente, que siempre habr que descubrir. As: Deformidades del pie pueden causar anomalas: a) Torsin tibial externa el pie plano valgo b) Torsin tibial interna el pie zambo y el metatarso adductus Deformidades de la cadera: a) La coxa vara puede provocar una torsin femoral b) La epifisiolisis de cadera, rotacin externa de uno o los dos miembros c) La displasia del desarrollo de la cadera, frecuentemente afectar a un solo miembro por la anteversin acentuada Afecciones neuro-musculares: a) Hemipleja espstica, provocar una anomala rotatoria por anterversin femoral acentuada b) Dipleja espstica, provoca anomala rotatoria de los dos miembros y suelen combinarse la rotacin interna femoral con la externa tibial PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO El tratamiento ante un problema de rotacin pasa por establecer un correcto diagnstico. Los principios del tratamiento sern los siguientes: 1) El tratamiento de la versin femoral y tibial es innecesario e inefectivo puesto que la mayora se resuelven de forma espontnea. Slo se debe quitar la preocupacin a los padres con una correcta explicacin. 2) La valoracin clnica mediante la creacin del perfil rotacional debe ser cuidadosa puesto que proporciona un correcto diagnstico. 3) Explicar a la familia la historia natural de los problemas rotacionales y que se resuelven de forma espontnea. Slo en un 1 por mil puede persistir y crear algo de incapacidad funcional, pero adems la correccin siempre debe ser tarda, al finalizar el crecimiento. 4) Seguir la evolucin del paciente hasta comprobar que los problemas se han resuelto

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5) Resistir la tentacin de hacer algo para satisfacer los deseos de la familia. Debe supeditarse la felicidad del nio a la ansiedad y preocupacin de los padres?. 6) El tratamiento quirrgico mediante osteotoma, debe retrasarse hasta la adolescencia y slo ser realizada en deformidades graves y persistentes que provocan incapacidad funcional importante. LOCALIZACIONES PIE 1.- metatarso adductus. Es la deformidad congnita del pie ms frecuente. Est causado por una mala posicin intrauterina y en ms del 90% de los casos son deformidades flexibles que se corrigen espontneamente. El metatarso varo es deformidad ms rgida y necesita de tratamiento activo con yesos y en casos de diagnstico tardo mediante osteotomas. 2.- Pie en z o skewfoot. Deformidad muy rgida caracterizada por el valguismo del taln, abduccin del mediopi y adductus del antepi. El tratamiento es quirrgico con osteotomas correctoras. 3.- Abduccion dinmica. Se observa durante la marcha y se trata de un sndrome espstico del abductor del dedo gordo. La deformidad es debida a un desequilibrio entre el balance del abductor y adductor. Aparece en nios pequeos y se resuelve espontneamente. TIBIA La torsin tibial es frecuente durante la infancia y se define por al ngulo existente entre el eje transmaleolar y el eje bicondleo tibial. Constituye la causa ms frecuente de malrotacin interna. Etiologa.- Como causa se han sugerido: 1) Factores postnatales, como el dormir en decbito prono y la postura que se adopta al sentarse, pero no ha podido probarse. 2) Se encuentra asociada a nios que tienen Tibia vara, Mielodisplasia o secuela paraltica de Poliomielitis 3) Se puede producir tras fracturas tibiales mal alineadas. 4) Algunos casos pueden ser simples versiones 5) Otros casos persistentes en el adulto tener una base gentica. Clnica.- La torsin tibial interna es ms aparente cuando el nio comienza a caminar y suele afectar por igual a los dos sexos. Con cierta frecuencia es asimtrica y en un 30% de los casos se asocia con adductus de antepi. Mientras la rtula mira hacia delante los pies miran hacia dentro. La torsin tibial externa se observa en la infancia ya tarda y adolescencia. Algunas veces se detecta cuando acude un adolescente con dolor femorotuliano. Frecuentemente es unilateral. El eje transmaleolar gira durante el crecimiento y vara desde los 2-4 en el recin nacido a los 10-20 del adulto. La medicin clnica es suficiente y no se ha

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demostrado que mtodos ms complejos como la TAC y ultrasonidos sean ventajosos respecto al primero. La evolucin natural es a la resolucin espontnea ya que la torsin tibial externa aumenta durante la infancia tarda. Incluso la persistencia de una ligera torsin tibial ligera, facilita la carrera situando a los dedos gordos en una posicin ptima para el despegue. La torsin tibial lateral, al contrario puede causar problemas fmororotulianos. Tratamiento.- El tratamiento de la torsin tibial medial es innecesario por la correccin espontnea en la mayora de casos y tambin inefectivo. El tratamiento quirrgico mediante osteotoma tibial, no se debe realizar hasta la adolescencia tarda. En el caso que se tenga que realizar, si se hace a nivel proximal se asocia a frecuentes complicaciones y por tanto es mucho ms seguro hacerlo a nivel distal. Slo est justificada ante deformidades graves con ngulos de 10 (rotacin medial) o ms de 40 (rotacin lateral). FEMORAL La torsin femoral se define como el ngulo existente entre el eje del cuello femoral y el eje bicondleo a nivel de la rodilla. Constituye un problema de consulta frecuente en nios pequeos. Etiologa.- Las causas son: 1) La mayora de casos son variaciones de la normalidad 2) Casos con herencia dominante 3) Sobrepeso en adolescentes puede causar retroversin femoral. Clnica.- Es ms frecuente en nias que en nios (2:1) y casi siempre es deformidad simtrica y con frecuencia familiar. Los nios suelen sentarse con los miembros en rotacin interna mxima y sobre sus rodillas, piernas en W, y caminan con la rtula mirando hacia dentro (rtulas bizcas). Mientras el nio corre, se observan los muslos en rotacin interna durante la fase de despegue, hecho que provoca rotacin externa de tibias y pies. Existen varios mtodos para su medicin, tanto clnicos como radiolgicos. Los clnicos se realizan mediante rotacin de las caderas con el nio en decbito prono sobre la mesa de exploracin. El grado de anteversin se determina por el grado de rotacin medial necesario para palpando el trocnter mayor, llevarlo a la posicin de mximo resalte. En esta posicin el cuello femoral estara horizontal. Los mtodos de imagen Rx y TAC estaran indicados en casos asimtricos o que este indicada su correccin quirrgica. Los valores normales varan entre los 30-40 en el nacimiento, a los 8 -14 en el adulto. Suele diagnosticarse la torsin medial hacia los 3-4 aos de edad, es ms acentuada entre los 4-6 aos y luego mejora espontneamente. Cuando es anteversin, disminuye 1.5 por ao y mejora la rotacin de la cadera en 2-3 por ao. La antetorsin femoral se especulaba si provocaba artrosis de cadera en el adulto pero no se ha podido confirmar. La relacin entre torsin femoral y dolor en rodilla, es menos clara y parece si puede tener alguna repercusin. Por el contrario, la torsin femoral lateral no es tan benigna y se asocia con artrosis, mayor frecuencia de fracturas de estrs y epifisiolisis de cadera.

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Tratamiento.- El tratamiento puede ser: 1) Ortopdico, mediante calzado corrector, frulas nocturnas, ortesis derrotadoras diurnas (twister), pero todas ellas piensa Staheli (1993) que son inefectivas y que no modifican la historia natural. 2) Quirrgico, en casos de deformidades graves y siempre esperar hasta la adolescencia por la posible correccin espontnea. Se realiza en casos con ms de 50 de anteversin y ms de 80 de rotacin medial en la cadera en decbito prono. En este caso la familia debe saber que no es tratamiento profilctico de la artrosis, sino simplemente para mejorar la marcha. ACETBULO La anteversin acetabular parece que permanece constante durante la vida intrauterina y en la infancia, con un valor promedio de unos 13. No es factor que influya en los problemas rotacionales de los miembros. SNDROME DE MAL ALINEAMIENTO TORSIONAL Consiste en una combinacin de torsin femoral medial y tibial lateral que fue descrita por Staheli en 1987. El eje de la rodilla est en rotacin medial a la lnea de progresin de la marcha. Se piensa que cuando en un nio existe torsin femoral medial, la disminucin de dicha mala rotacin es por producirse una torsin tibial lateral aumentada, pero es inconsistente pensar que se produce como mecanismo compensador. Se han encontrado casos de molestias fmoro-rotulianas e inestabilidades fmoro-patelares. El tratamiento suele ser conservador pensando que requiere osteotomas a varios niveles.

GENU VARO
Tanto el genu varo como el genu valgo son anomalas axiales de consulta muy frecuente en la infancia. Lo primero que se requiere es diferenciar las formas clnicas que son variaciones de la normalidad o fisiolgicas, de las patolgicas. Las primeras reciben la denominacin de arqueamiento de los miembro inferiores (bowlegs) y con el descriptivo nombre de rodillas chocantes el segundo (KnockKnee). Cuando son formas patolgicas se denomina varo y valgo. Segn Fairbank, el valgo denota una mala alineacin en el plano frontal, en la cual la parte distal a la deformidad, se desva separndose de la lnea media. El varo denota desalineamiento en el mismo plano anterior, en la cual la parte distal de la deformidad se desva hacia la lnea media. ARQUEAMIENTO FISIOLGICO Son nios que muchas veces comienzan a caminar precozmente alcanzando la marcha independiente antes del ao de edad. Salenius y Vanka en Finlandia, en un trabajo realizado en 1975 practicando radiografas, y hoy irrepetible, establecen que normalmente en el recin nacido, existe un varo fisiolgico de unos 10 - 15 que suele cambiar al alineamiento neutro hacia los 14 a 16 meses de edad, para posteriormente pasar a valgo hacia los 3 aos de edad, y que se va normalizando para llegar a los 5-6 a los 6 o 7 aos de edad. Esta normalizacin del valguismo no est clara, pero Mercer Rang lo atribuye al crecimiento en amplitud de la pelvis. Levine y Drennan establecen

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como genu varo fisiolgico, cuando existen ms de 10 de varo en un nio de ms de 18 meses de edad. Suele llevar asociada torsin femoral externa y torsin tibial interna. Entonces el eje de la rodilla queda rotado externamente. Clnica.- Es frecuente encontrar antecedentes familiares. Suele ser bilateral aunque a veces no sea simtrico y predomine en un miembro ms intensidad. A veces es un falso arqueamiento aparente, ya que son nios con torsin tibial interna y cuando estn de pie, lo hacen con las rodillas en flexin. Hay que observar la marcha del nio para apreciar la gravedad del varo y la importancia de la mala rotacin tibial interna. Incluso observar si en cada paso existe un empuje lateral breve que causa el arqueamiento (Thrust lateral). Debe explorarse el grado de mal alineamiento angular y rotacional, as como la amplitud del movimiento de la rodilla. Exploracin y diagnstico.- La exploracin radiogrfica debe realizarse cuando la deformidad sea asimtrica, si se asocia a una talla baja encuadrable en un sndrome, o cuando la deformidad est fuera de la normalidad para la edad que tiene el nio. Debe hacerse en ortostatismo y con las rtulas mirando al frente. Debe uno fijarse en los signos posibles de raquitismo o displasias. Se mide el ngulo de varismo entre el eje del fmur y de la tibia. En el varo fisiolgico el arqueamiento se produce de forma difusa en el fmur, tibia proximal y distal, mientras que en la enfermedad de Blount tiene lugar en zona muy localizada de la tibia proximal. En los casos incipientes de la enfermedad de Blount, grados 1 y 2 de Langeskild, la distincin puede no ser tan clara. La medida del ngulo metafiso-diafisario de Levine y Drennan ayuda a distinguir entre estos casos incipientes. Cuando el ngulo es menor de 10 hay un 95% de probabilidad de que sea arqueamiento fisiolgico, pero si es mayor que 16 la misma probabilidad (95%) es que sea enfermedad de Blount. Los casos entre los 10 y 16 necesitan al menos 1 o 2 aos de evolucin para saberlo. A veces la razn entre el ngulo metafiso-diafisario del fmur y el de la tibia nos puede ayudar en esta diferenciacin, segn McCarthy y cols. Cuando es menor de 0.7 evolucionar hacia una Tibia vara de Blount, pero si es mayor que 1.4 ser un arqueamiento fisiolgico y se corregir espontneamente. A veces es muy difcil y lo recomendable es seguir la evolucin hasta la resolucin completa, de todo nio que sea mayor de 3 aos y que presente un genu varo (Bernstein y Moseley 1998). Deben evitarse las trampas ya que una Rx en una torsin provoca aparente esclerosis de la cortical medial de la tibia y el fmur e incluso las epfisis de la tibia y fmur pueden parecer excntricas. No conviene por ello diagnosticar una displasia. Se distinguen, segn Rang varios tipos de varismo adems del arqueamiento fisiolgico: a) Debido a deformidad en la tibia proximal como ocurre en la enfermedad de Blount. b) Arqueamiento aparente en casos de torsin tibial interna y marcha con pie en rotacin interna, ya explicado anteriormente. c) Arqueamiento distal por tibia incurvada, obvia radiolgicamente pero poco tenida en cuenta. d) Arqueamiento secundario a otra enfermedad, tal como enfermedad metablica (Raquitismo), displasia esqueltica (Condrodisplasia metafisaria

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y Acondroplasia) y una Displasia fibrocartilaginosa focal (unilateral y afectando a la metfisis tibial superior). Tratamiento.- La mayora de los arqueamientos fisiolgicos se resolvern con el crecimiento y los padres deben estar informados de esta correccin espontnea que ocurrir en 1 o dos aos. El tratamiento no operatorio mediante modificaciones en el calzado, ortesis nocturna... en un intento de acortar o modificar la evolucin natural, ser intil. En deformidades ligeras pueden ser innecesarias las visitas y slo si son acentuadas o persistentes, se citarn cada 6 meses para su revisin. ENFERMEDAD DE BLOUNT En 1937 Walter Blount de Milwaukee (EEUU), public su artculo clsico de la tibia vara u osteocondrosis deformans, sealando su curso clnico progresivo y las alteraciones radiolgicas. Parece ser que Erlacher 15 aos antes haba descrito esta patologa. Anders Langeskild de Helsinki, (Finlandia) asoci su nombre a esta enfermedad clasificndola en grados de gravedad. En muchos pases es desconocida y con una frecuencia muy baja, como sucede en el nuestro. Es frecuente en frica, oeste de las indias y Finlandia. Hay dos tipos: a) La forma INFANTIL que aparece entre los 1 y 3 aos de edad y se comienza a notar cuando el nio comienza a caminar. b) La forma del ADOLESCENTE que aparece tras los 8 aos de edad y que suele ser unilateral. FORMA INFANTIL Etiologa.- Al igual que el arqueamiento fisiolgico, la enfermedad de Blount suele ser bilateral e incluso en casos incipientes no existe clara distincin entre ambas deformidades, como hemos dicho antes. Se atribuye a las siguientes causas: 1) Posible factor hereditario pero no se han encontrado alteraciones genticas. 2) Obesidad y sobrecarga de la fisis medial. 3) Deambulacin precoz y varo fisiolgico que crean fuerzas de stress excesivas. 4) Osificacin encondral desordenada, pero parece consecuencia y no causa. Las alteraciones anatomopatolgicas fueron descritas por Siffert y Katz (1970) encontrando una depresin del platillo medial tibial y menisco engrosado e hipermvil. Nunca se ha documentado la necrosis avascular (Langeskild 1981). Se han encontrado alteraciones histolgicas en la fisis, tales como columnas celulares irregulares, islotes de fibrocartlago y abundantes vasos capilares. Clnica.- Comienza con la torsin tibial interna y por esto es indistinguible de la incurvacin fisiolgica. Las claves que sugieren que se trata de una enfermedad de Blount son la deambulacin precoz, la obesidad, raza negra e historia familiar. La sobrecarga medial enlentece el crecimiento, segn la ley de Delpech. El nio camina con la tibia rotada internamente y las rodillas en flexin, haciendo un empuje lateral a la tibia y provocando la sobrecarga medial de la fisis proximal de la tibia. La estabilidad de la tibia es buena con la rodilla en extensin, pero en 20 de flexin, el cndilo

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femoral medial se subluxa posterior y medial sobre el platillo tibial medial deprimido. A este hecho se conoce como Signo de Siffert-Katz. En 1952, Langeskild identifica seis estadios radiolgicos que pueden verse durante la maduracin esqueltica. En los estadios I, solo existe pico medial y alteracin en la osificacin metafisaria pero indistinguible del arqueamiento fisiolgico. El tipo II, presenta tibia vara con ngulo entre 15-30 de varo y fragmentacin en la cara medial metafisaria. El tipo III, presenta deformidad epifisaria avanzada y varo intenso. El tipo IV, presenta lesin de posible barra difcil de detectar con avanzada deformidad epifisaria y alteraciones metafisarias. En los tipos V y VI, hay importante depresin articular y graves trastornos metafisarios. La gravedad de la deformidad en varo depende de la extensin de las alteraciones seas que afectan a la porcin proximal de la tibia. Esta clasificacin aunque alcanz una gran aceptacin tiene inconvenientes, tales como su dudosa realidad pronstica y su reproductibilidad. Tratamiento.- El tratamiento vara con el estadio de la deformidad y puede ser no operatorio o quirrgico.

1) Tratamiento no operatorio. Los tutores deben utilizarse en todos los

pacientes menores de 2 aos de edad con alteraciones compatibles con estados de Langeskild I y II, deformidad de arqueamiento persistente y signos de riesgo para enfermedad de Blount (ngulo metafisodiafisario mayor de 16, obesidad e inestabilidad ligamentosa) El tipos de ortesis es el KAFO con bloqueo de rodilla. La mejora clnica es visible en unos meses y las alteraciones radiogrficas remodelan ms lentamente. Estara contraindicado si el nio tiene ms de 3 aos o si el tipo pasa a III de Langeskild. En Jamaica se ha conseguido disminuir esta enfermedad colocando a todo nio con torsin tibial interna una frula de Dennis Brown nocturna.

2) Tratamiento quirrgico. El propsito es corregir el alineamiento anormal del miembro e indirectamente modificar la sobrecarga de la fisis medial de la tibia. Depender de la deformidad, la tcnica a realizar.
- Varo moderado: estara indicada la osteotoma si el tratamiento con la ortesis no ha dado resultado a la edad de 4 aos de edad. Se hace osteotoma de peron y superior de la tibia consiguiendo hipercorreccin en valgo y algo de traslacin lateral para posteriormente ser fijada con agujas de Kirschner. Algunos autores utilizan en lugar de yeso un fijador externo. Los resultados estn en relacin con la edad, siendo bueno en un 75% de los casos cuando se hace antes de los 4 aos de edad. - Recidiva del varo: debe estudiarse la posible presencia de una barra y si es as debe realizarse la reseccin de la barra junto a una segunda osteotoma valguizante que ser efectiva, si el paciente es joven (menor de 10 aos), la barra es pequea y no tiene sobrepeso. Cuando la deformidad en varo no es muy grave, puede hacerse la osteotoma junto a epifisiodesis temporal con grapas de la fisis lateral. - Varo grave: se realiza una combinacin de elevacin del platillo tibial y osteotomas de realineacin de la parte proximal de la tibia y eventualmente tambin del fmur. Se debe hacer epifisiodesis proximal de la tibia y peron. FORMA DEL ADOLESCENTE Blount describi un grupo de adolescentes con tibia vara que presentaban esta deformidad, pero sin antecedentes de trastornos en la infancia. Es mucho menos frecuente que la forma infantil.

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Etiologa.- Suele ocurrir en pacientes obesos (percentiles superiores a 95) y presentan a nivel de la fisis alteraciones muy semejantes a las que tienen los nios con epifisiolisis de cadera. Incluso se han descrito asociadas ambas. Se ha sealado que la obesidad y los muslos gruesos provocan un momento varizante sobre la rodilla y crea un aumento de presin sobre la fisis proximal. Esto crea una disminucin del crecimiento fisario en la zona postero-medial, segn las leyes de Hueter-Volkmann y como consecuencia el varo progresivo. Puede coincidir con un varo asociado del fmur. Clnica.- Suelen ser pacientes obesos con laxitud ligamentosa apreciable con la rodilla en 20 de flexin. Suele existir escasa o nula rotacin tibial medial y los casos bilaterales son menos frecuentes. Hay cojera a la marcha y suele existir una ligera dismetra. Las radiografas no muestran prominencia metafisaria medial ni fragmentacin. La epfisis medial tibial suele tener forma de cua. Tratamiento.- El fin es restablecer el alineamiento normal de la rodilla y tobillo. Las tcnicas a utilizar son: 1) Hemiepifisiodesis con grapas a utilizar en tibias varas no importantes. 2) 3) Osteotoma de la tibia proximal y quizs tambin del fmur distal. Correccin con fijador externo monolateral o circular

ALTERACIONES ANGULARES DE LA PIERNA

Pueden presentarse tres tipos de incurvacin tibial: 1) Angulacin Posteromedial que se corrige espontneamente quedando slo una dismetra moderada. 2) Angulacin Anteromedial, asociada a agenesia de peron y suele cursar con malformaciones en el pie y en fmur. Provoca trastornos en la estabilidad del pie y tambin importantes dismetras. 3) Angulacin Anterolateral, es la ms grave y suele ser consecuencia de pseudoartrosis congnita de tibia. Se conocen varios tipos y el tratamiento consiste en la reseccin del foco pseudoartrsico que suele ser neurofibromatoso y la reparacin mediante injertos.

GENU VALGO
El genu valgo es aparente entre los 3 a 5 aos, edad en la que el ngulo tibiofemoral alcanza su mayor cifra para luego disminuir hasta alcanzar el valgo propio del adulto, entre 8 y 10. El genu valgo suele ser simtrico y cuando es acentuado debe realizarse exploracin radiogrfica para su valoracin. La mayora de las consultas son por genu valgo fisiolgico. Raramente persiste o aumenta y en este ltimo caso la rtula se subluxa lateralmente. Cuando el eje de carga se desva por fuera del platillo tibial el resultado puede ser la sobrecarga mecnica.

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Debe realizarse el diagnstico diferencial con raquitismos, valgo post-traumtico o displasias esquelticas como la enfermedad de Morquio, displasia condroectodrmica o displasia espondiloepifisaria. Tratamiento.- Si el genu valgo es fisiolgico no debe tratarse y nicamente explicar a los padres su historia natural. El tratamiento ortsico est indicado en nios menores de 4 aos que tienen una enfermedad metablica o raquitismo. El tratamiento quirrgico debe realizarse no antes de los 10-11 aos de edad. Puede realizarse la hemiepifisiodesis mediante grapas de Blount que permite la correccin en unos 6 meses. La osteotoma y fijacin interna tambin es otra tcnica. Si hubiera que hacer alargamiento de la extremidad puede utilizarse un fijador externo y la correccin progresiva.