Morning report 25th April 2013

Era, Furqon, Sri, Zia

IDENTITAS
Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Bangsa Agama Status No. RM MRS Tanggal pemeriksaan : Ny. A : 70 tahun : Perempuan : Ranggagate-Loteng : Nonjob : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : 511134 : 25 April 2013 : 25 April 2013

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak RPS : Pasien rujukan dari RSUD Gerung datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 1 minggu terakhir namun memberat sejak kemarin (24/4/2013). Sesak yang dirasakan tidak ngik dan tidak terpengaruh oleh suhu dan makanan. Keluhan ini juga disertai nyeri dada. Nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat di dada kiri dan menjalar di punggung dan lengan kiri. Pasien mengeluhkan mual (+), muntah (-), berkeringat dingin (+).

 BAK normal BAB frekuensi 1 kali sehari, normal. BAK frekuensi 4 kali dalam sehari, normal.

RPD
Riwayat MRS (+) Pasien pernah dirawat di rumah sakit P3 dengan penyakit jantung Riwayat hipertensi (?) DM (-), Asma (-). Riwayat alergi obat dan makanan (-)

 RPK Riwayat penyakit jantung (+). Riwayat DM (-), hipertensi (?), asma (-), keganasan (-).

R. Pribadi & Sosial

Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum alkohol.

 RPO Saat di RSUD Gerung pasien diberikan obat ISDN 1 tab (SL) Aspilet 320 mg (p.o), Clopidogrel 3 tab, PCT 1 tab

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan Umum : sedang Kesadaran : CM Status gizi : BB: 35 kg TB: 150 cm (BMI = 15)

 Vital Signs:

Tekanan darah : 110/90 mmHg

Nadi : 85 x/menit, irreguler,

Frekuensi nafas : 26 x/menit Suhu : 36,0C

 Kepala
Ekspresi wajah : tampak gelisah
Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : putih.

Edema (-).
Malar rash (-). Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).
Nyeri tekan kepala (-). Massa (-)

 Mata
Simetris. Exopthalmus (-/-), ptosis (-/-), nystagmus (-/-) Konjungtiva: anemis (-/-) Ikterus (-/-)

Telinga
Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-).

Hidung
Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

 Mulut
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : DBN
Mukosa : normal.

 Leher
Simetris (-).
Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-).

Pemb. KGB (-).

JVP : normal Hipertrofi otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM aktif (+).

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

 Thoraks Inspeksi Bentuk & ukuran: Simetris, Pergerakan dinding dada: Simetris Permukaan dada: papula (-), spider naevi (-), massa (), skar (-) Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif (+), otot bantu abdomen tidak aktif

 Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-) Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan. Fossa jugularis: berada di tengah. Tipe pernapasan: torako-abdominal Ictus cordis tidak tampak

Palpasi:
Pergerakan dinding dada simetris Vokal fremitus +/+

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Deviasi trakea (-)

Ictus cordis teraba di ICS VI axilaris anterior line

sinistra

Perkusi:

Sonor (+/+).
Batas paru-hepar : Inspirasi: ICS VI Ekspirasi: ICS IV Batas paru-jantung:

Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra

Kiri: ICS VI axilaris anterior line sinistra

Auskultasi : Cor : S1 S2 tunggal irregular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+). Suara napas tambahan rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

 Abdomen Inspeksi
Distensi (-) Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), caput medusae (-), papula (-), spider nevy (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal. Metallic sound (-) Bising aorta (-)

Perkusi:
Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)

Palpasi:
Nyeri tekan (-) Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba

 Ekstremitas:

Akral hangat (-/-) Edema kedua tungkai (-/-)

RESUME
Pasien Laki-laki, 54 tahun datang dengan nyeri dada kiri. Nyeri dada yang dirasakan sejak 1 minggu terakhir namun memberat pada 2 hari terakhir. Nyeri dada dirasakan paling berat pada pukul 16.00 wita (25/4/2013). Nyeri dada yang dirasakan seperti tertahan, menjalar ke dada kanan, punggung dan lengan kiri. Keluhan ini disertai dengan sesak nafas (+), berkeringat dingin (+) dan berdebar-debar.

RESUME
Tekanan darah Nadi angkat Frekuensi nafas Suhu : 110/90 mmHg : 84 x/menit, irreguler, kuat : 26 x/menit : 36,0C

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter WBC 14,0 25 April 2013

Hb
Hct RBC Plt

17,9
57,7 5,89 253

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter GDS Ureum Kreatinin SGOT 125 53 1,1 159 25 April 2013

SGPT
HBsAg CKMB

153
63

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Na K 135 4,8 25 April 2013

EKG

Interpretasi EKG
Irama sinus HR : 100 bpm Axis : ke kanan Q patologis pada lead II, III, AVF

Kesan : OMI Inferior

Foto thoraks
Foto thoraks AP Posisi : duduk Inspirasi : cukup Soft Tissue : udara subkutis (-), edema (-) Tulang : fraktur costa (-), fraktur clavicula (-) Pleura : sudut costophrenicus kanan kiri tajam, sudut cardiophrenikus kanan kiri tajam.

 Parenkim Paru : corakan bronkovaskular meningkat Jantung :

Segmen aorta : menonjol Segmen pulmonal : menonjol Pinggang jantung : mendatar Apeks : downward CTR 60%

Diafragma : tidak terdapat pendataran diafragma. Kesan : kardiomegali

ASSESSMENT
OMI Hipertensi grade I

PLANNING
Diagnostik
Profil lipid EKG ekokardiogram

Terapi
Medikamentosa
O2 4 lpm nasal canule IVFD RL 10 tpm ISDN 3 x5 mg SL Inj. Arixtra 1x2,5 mg Aspilet 1x 160 mg Clopidogrel 300 mg Captopril 3x 12,5 mg Digoxin 1 x 1 tab Bisoprolol 1x 2,5 mg Alprazolam 1x0,5 mg

 Non-medikamentosa
Diet rendah garam Balance cairan

Monitoring Keluhan , tanda vital harian EKG harian

Terima Kasih