BAB I PENDAHULUAN

Abses paru merupakan radang paru yang tidak spesifik, Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses infeksi.

Bila diameter kavitas < 2 cm dan jumlahnya banyak (multiple small abscesses) dinamakan necrotising pneumonia. Abses timbul karena aspirasi benda terinfeksi, penurunan mekanisme pertahanan tubuh atau virulensi kuman yang tinggi. Pada umumnya kasus Abses paru ini berhubungan dengan karies gigi, epilepsi tak terkontrol, kerusakan paru sebelumnya dan penyalahgunaan alkohol. Pada negara-negara maju abses paru jarang dijumpai kecuali penderita dengan gangguan respons imun seperti penyalahgunaan obat, penyakit sistemik atau komplikasi dari paska obstruksi, tetapi dinegara berkembang masih merupakan permasalahan serius dimana hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 2001, penyakit saluran pernafasan bawah merupakan penyebab kematian kedua di Indonesia, angka kematian pasien dengan abses paru juga cukup besar, dari data yang dimiliki The Childrens Hospital of eastern ontario Kanada Angka kematian yang disebabkan oleh Abses paru sebesar 30 40 % pada era preantibiotika sampai 15 20 % pada era sekarang. Berdasarkan uraian yang disebutkan diatas, abses paru merupakan masalah yang cukup serius bagi dunia kesehatan karena efek dan resiko yang timbul akibat abses paru ini cukup besar. Tujuan dari pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui lebih dalam lagi mengenai abses paru baik definisi, gejala, pemeriksaan terutama mengenai

pemeriksaan radiologi dan penatalaksanaannya, serta pemenuhan tugas di bagian SMF Radiologi RSUD Swadana Jombang. Oleh sebab itu, dalam refrat ini akan dijelaskan mengenai abses paru yang diharapkan dapat memberi tambahan informasi ataupun wawasan bagi kita semua khususnya dokter muda dalam menerapkan ilmu radiologi.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Abses paru adalah lesi pada paru yang bersifat supuratif disertai nekrotisasi jaringan didalamnya Abses Paru diartikan sebagai kematian jaringan paru-paru dan pembentukan rongga yang berisi sel-sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri. 2.2 Etiologi Kebanyakan abses paru muncul sebagai komplikasi dari pneumonia aspirasi akibat bakteri anaerob di mulut. Penderita abses paru biasanya memiliki masalah periodontal (jaringan di sekitar gigi). Sejumlah bakteri yang berasal dari celah gusi sampai ke saluran pernafasan bawah dan menimbulkan infeksi. Tubuh memiliki sistem pertahanan terhadap infeksi semacam ini, sehingga infeksi hanya terjadi jika sistem pertahanan tubuh sedang menurun, seperti yang ditemukan pada: Seseorang yang berada dalam keadaan tidak sadar atau sangat mengantuk karena pengaruh obat penenang, obat bius atau penyalahgunaan alcohol Penderita penyakit sistem saraf. Jika bakteri tersebut tidak dapat dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh, maka akan terjadi pneumonia aspirasi dan dalam waktu 7-14 hari kemudian berkembang menjadi nekrosis (kematian jaringan), yang berakhir dengan

pembentukan abses. Mekanisme pembentukan abses paru lainnya adalah bakteremia atau endokarditis katup trikuspidalis, akibat emboli septik pada paru-paru. Abses paru dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme terutama oleh: 1. Kelompok bakteri aerob gram positif Streptococcus microaerophilic

 2. 3. 4.

Streptococcus aureus Kelompok bakteri aerob gram negatif Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Kelompok bakteri anaerob Bacteriodes melaninogenous Bacteriodes fragilis Peptostreptococcus Kelompok jamur Kuman atau bakteri penyebab terjadinya Abses paru bervariasi sesuai dengan

peneliti dan teknik penelitian yang digunakan. Finegolal dan fisliman mendapatkan bahwa organisme penyebab abses paru lebih dari 89 % adalah kuman anaerob. Asher dan Beandry mendapatkan bahwa pada anak-anak kuman penyebab abses paru terbanyak adalah stapillococous aureus 2.3 Patofisiologi Abses paru timbul bila parenkim paru terjadi obstruksi, infeksi kemudian proses supurasi dan nekrosis. Perubahan reaksi radang pertama dimulai dari suppurasi dan trombosis pembuluh darah lokal, yang menimbulkan nekrosis dan likuifikasi. Pembentukan jaringan granulasi terjadi mengelilingi abses, melokalisir proses abses dengan jaringan fibrotik. Suatu saat abses pecah, lalu jaringan nekrosis keluar bersama batuk, kadang terjadi aspirasi pada bagian lain bronkus terbentuk abses baru. Sputumnya biasanya berbau busuk, bila abses pecah ke rongga pleura maka terjadi empyema.

Garry tahun 1993 mengemukakan terjadinya abses paru disebutkan sebagai berikut: a. Merupakan proses lanjut pneumonia inhalasi bakteria pada penderita dengan faktor predisposisi. Bakteri mengadakan multiplikasi dan merusak parenkim paru dengan proses nekrosis. Bila berhubungan dengan bronkus, maka terbentuklah air fluid level bakteria masuk kedalam parenkim paru selain inhalasi bisa juga dengan penyebaran hematogen (septik emboli) atau dengan perluasan langsung dari proses abses ditempat lain (nesisitatum) misal abses hepar. b. Kavitas yang mengalami infeksi. Pada beberapa penderita tuberkolosis dengan kavitas, akibat inhalasi bakteri mengalami proses keradangan supurasi. Pada penderita emphisema paru atau polikisrik paru yang mengalami infeksi sekunder. c. Obstruksi bronkus dapat menyebabkan pneumonia berlajut sampai proses abses paru. Hal ini sering terjadi pada obstruksi karena kanker bronkogenik. Gejala yang sama juga terlihat pada aspirasi benda asing yang belum keluar. Kadang-kadang dijumpai juga pada obstruksi karena pembesaran kelenjar limphe peribronkial. d. Pembentukan kavitas pada kanker paru. Pertumbuhan massa kanker bronkogenik yang cepat tidak diimbangi peningkatan suplai pembuluh darah, sehingga terjadi likuifikasi nekrosis sentral. Bila terjadi infeksi dapat terbentuk abses 2. 4 Faktor predisposisi

Penyakit rongga mulut

o

Penyakit Periodontal

Radang gusi

Perubahan kesadaran
o o o o o

Alcoholism Koma Penyalahgunaan narkoba Anestesi Serangan

Immunocompromised host
o o o o

Terapi steroid Kemoterapi Malnutrisi Multiple trauma

Penyakit esophageal
o o o o

Achalasia Surutnya penyakit Depressed batuk dan refleks gag halangan Esophageal

2.5 Gambaran klinis Gambaran klinis pasien abses paru bervariasi tergantung luas dan lamanya terjadi abses. Umumnya pasien mempunyai riwayat perjalanan penyakit sekiar 1-3 minggu dengan gejala seperti Panas badan yang dijumpai pada berkisar 70% 80% penderita dengan abses paru bahkan kadang dijumpai dengan temperatur > 40 0C, Batuk pada stadium awal non produktif namun bila terjadi hubungan rongga abses dengan bronkus batuknya menjadi meningkat dengan bau busuk yang khas (Foetor ex

oroe) yang dijumpai pada 40-75% pasien dengan abses paru. Produksi sputum yang meningkat dan Foetor ex oero dijumpai berkisar 40 75% penderita abses paru. 50% pasien dengan abses paru Ketika bernafas juga bisa merasakan nyeri dada, terutama jika telah terjadi peradangan pada pleura dan pada 25% kasus dijumpai Batuk darah Gejala tambahan lain seperti lelah, penurunan nafsu makan dan berat badan. Pada pemeriksaan dijumpai tanda-tanda proses konsolidasi seperti redup, suara nafas yang meningkat, sering dijumpai adanya jari tabuh serta takikardi. Pemeriksaan fisik yang ditemukan seperti suhu badan meningkat dapat sampai 40 0C, pada paru ditemukan ditemukan kelainan seperti nyeri tekan lokal, perkusi terdengar bunyi redup pada daerah yang sakit, dan pada auskultasi terdengar suara bronkial. Bila abses luas kadang terdengar suara amforik. Suara nafas bronkhial terjadi karena bronkhus masih tetap dalam keadaan terbuka disertai oleh adanya konsolidasi sekitar abses dan drainase abses yang baik. Bila abses paru dekat pleura dan pecah akan terjadi piotoraks (emoiema torasis) sehingga pada pemeriksaan fisik ditemukan pergerakan dinding dada tertinggal pada tempat lesi, fremitus vokal menghilang , perkusi redup atau pekak, bunyi nafas menghilang dan terdapat tandatanda pendorongan mediastinum terutama pendorongan jantung kearah kontralateral tempat lesi. 2.6 Diagnosa Diagnosis abses paru tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan gejalanya yang menyerupai pneumonia maupun hasil pemeriksaan fisik saja. Diduga suatu abses paru jika gejala yang menyerupai pneumonia terjadi pada keadaan-keadaan berikut: kelainan sistem saraf 7

penyalahgunaan alkohol atau obat lainnya penurunan kesadaran karena berbagai sebab.

Diagnosa abses paru harus ditegakkan berdasarkan : Riwayat penyakit sebelumnya. Keluhan penderita yang khas misalnya malaise, penurunan berat badan, panas badan yang ringan, dan batuk yang produktif. Adanya riwayat penurunan kesadaran berkaitan dengan sedasi, trauma atau serangan epilepsi. Riwayat penyalahgunaan obat yang mungkin teraspirasi asam lambung waktu tidak sadar atau adanya emboli kuman diparu akibat suntikan obat. Hasil pemeriksaan fisik yang mendukung adanya data tentang penyakit dasar yang mendorong terjadinya abses paru. Pemeriksaan laboratorium sputum gram, kultur darah yang dapat mengarah pada organisme penyebab infeksi. Gambaran radiologis yang menunjukkan kavitas dengan proses konsolidasi disekitarnya, adanya air fluid level yang berubah posisi sesuai dengan gravitasi. Bronkoskopi. Fungsi Bronkoskopi selain diagnostik juga untuk melakukan therapi drainase bila kavitas tidak berhubungan dengan bronkus.

2.7 Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Darah Tepi

Hitung lekosit umumnya meningkat berkisar antara 12000-20000/ml dan sel polimorfonuklear yang banyak serta terjadi peningkatan pada LED. Bila abses berlangsung lama sering ditemukan adanya anemia Sputum

Dapat membantu dalam menemukan mikroorganisme penyebab abses. Sputum dapat diambil melalui batuk atau bilasan bronkhus (bronchial washing) melalui bronkhoskopi. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dari sputum adalah pewarnaan langsung dengan tehnik gram, sediaan apus tahan asam dan preparat kalium hidroksida untuk membantu dalam diagnosa sebagai panduan terapi antibiotik. Pemeriksaan sitologi dapat mengungkapkan suatu neoplasma yang merupakan dasar penyebab abses b. Radiologi Radiografi

Foto toraks (PA dan Lateral) seringkali bisa menunjukkan adanya abses paru. Abses paru tampak sebagai rongga dengan bentuk yang tidak beraturan dan di dalamnya tampak perbatasan udara dan cairan. Abses paru akibat aspirasi paling sering menyerang segmen posterior paru lobus atas atau segmen superior paru lobus bawah. Ketebalan dinding abses paru bervariasi,

bisa tipis ataupun tebal, batasnya bisa jelas maupun samar-samar. Dindingnya mungkin licin atau kasar. Pada foto torak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan tandatanda konsolidasi disekelilingnya. Kavitas ini bisa multipel atau tunggal dengan ukuran 2 20 cm. Gambaran ini sering dijumpai pada paru kanan lebih dari paru kiri. Bila terdapat hubungan dengan bronkus maka didalam kavitas terdapat Air fluid level. Tetapi bila tidak ada hubungan maka hanya dijumpai tanda-tanda konsolidasi (opasitas). pada mulanya memberi gambaran konsolidasi seperti pada pneumonia, kemudian setelah kira-kira hari ke sepuluh, jaringan nekrotik di dalamnya dikeluarkan dan meninggalkan kavitas dengan air fluid level yang berkarateristik.

Gambar 1. Foto torak PA pada pasien dengan Abses paru pada stadium awal. Memberikan gambaran karekteristik seperti pada pneumoni, tampak perselubungan dengan batas jelas ditengahnya masih tampak parenkim paru.

10

Gambar 2. Foto Thorak PA pada pasien abses paru setelah 1 minggu tampak perselubungan dengan parenkim paru ditengahnya sudah tidak tampak karena tertutup jaringan nekrotik.

Gambar 3. Foto thorak PA abses paru setelah 1 bulan didapatkan abses yang pecah sehingga tampak perselubungan yang luas pada kedua lapangan paru

CT Scan

Gambaran khas CT-Scan abses paru adalah berupa lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal, tidak teratur dan terletak didaerah jaringan paru yang rusak. Tampak bronkhus dan pembuluh darah paru berakhir secara mendadak pada dinding abses, tidak tertekan atau berpindah tempat. Sisa-sisa

11

pembuluh darah paru dan bronkhus yang berada dalam abses dapat dilihat dengan CT-Scan. Juga sisa-sisa jaringan paru dapat ditemukan didalam rongga abses.

Gambar 4. CT-Scan abses paru. Tampak proses isodense kecil tampak bulat dengan cairan-cairan dan udara. Udara yang dianggap cukup pathognomonic untuk abscess. USG

Gambar 5. Gambaran USG pada abses paru, terletak di dekat dinding dada, sebuah proses intrapulmonary sekitar 2,5 x 2 x 2 cm dapat dilihat (sudut tajam antara selaput paru-paru dan proses) dengan dinding membranous. Setelah pengobatan, hanya ada satu hypoechoic sisa dari abscess sebelumnya yang terlihat bahkan setelah berminggu-minggu.

12

MRI

Gambar 6. Gambar MRI pada abses paru setelah pengobatan dimana terjadi perubahan segitiga yang menunjukkan peningkatan sinyal di daerah selaput dada kanan. (Ini adalah menemukan sisa dari abscess' selaput) 2.8 Diagnosa banding Karsimoma bronkogenik yang mengalami kavitasi, biasanya dinding kavitas tebal dan tidak rata. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan sitologi/patologi. Tuberkulosis paru atau infeksi jamur Gejala klinisnya hampir sama atau lebih menahun daripada abses paru. Pada tuberkulosis didapatkan BTA dan pada infeksi jamur ditemukan jamur. Bula yang terinfeksi, tampak air fluid level. Di sekitar bula tidak ada atau hanya sedikit konsolidasi. Kista paru yang terinfeksi. Dindingnya tipis dan tidak ada reaksi di sekitarnya. sedikit. Hematom paru. Ada riwayat trauma. Batuk hanya

13

Pneumokoniosis yang mengalami kavitasi. Pekerjaan penderita jelas di daerah berdebu dan didapatkan simple pneumoconiosis pada penderita.

Hiatus hernia. Tidak ada gejala paru. Nyeri restrosternal dan heart burn bertambah berat pada waktu membungkuk. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan barium foto.

Sekuester paru. Letak di basal kiri belakang. Diagnosis pasti dengan bronkografi atau arteriografi retrograd.

2.9 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Abses paru harus berdasarkkan pemeriksaan mikrobiologi dan data penyakit dasar penderita serta kondisi yang mempengaruhi berat ringannya infeksi paru. Ada beberapa modalitas terapi yang diberikan pada abses paru : 1. Medika Mentosa. Pada era sebelum antibiotika tingkat kematian mencapai 33% pada era antibiotika maka tingkat kkematian dan prognosa abses paru menjadi lebih baik. Pilihan pertama antibiotika adalah golongan Penicillin pada saat ini dijumpai peningkatan Abses paru yang disebabkan oleh kuman anaerobs (lebih dari 35% kuman gram negatif anaerob). Maka bisa dipikrkan untuk memilih kombinasi antibiotika antara golongan penicillin G dengan clindamycin atau dengan Metronidazole, atau kombinasi clindamycin dan Cefoxitin. Alternatif lain adalah kombinasi Imipenem dengan B Lactamase inhibitase, pada penderita dengan pneumonia nosokomial yang berkembang menjadi Abses paru. Waktu pemberian antibiotika tergantung dari gejala klinis dan respon radiologis penderita. Penderita diberikan terapi 2-3

14

minggu setelah bebas gejala atau adanya resolusi kavitas, jadi diberikan antibiotika minimal 2-3 minggu. 2. Drainage Drainase postural dan fisiotherapi dada 2-5 kali seminggu selama 15 menit diperlukan untuk mempercepat proses resolusi Abses paru. Pada penderita Abses paru yang tidak berhubungan dengan bronkus maka perlu dipertimbangkan drainase melalui bronkoskopi. 3. Bedah Reseksi segmen paru yang nekrosis diperlukan bila: antibiotika. ventilasi perfusi Infeksi paru yang berulang Adanya gangguan drainase karena obstruksi. Abses yang besar sehingga mengganggu proses Respon yang rendah terhadap therapi

2.10

Komplikasi Beberapa komplikasi yang timbul adalah : Empyema Abses otak Atelektasis Sepsis

2.11

Prognosis

15

Abses paru masih marupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Angka kematian Abses paru berkisar antara 15-20% merupakan penurunan bila dibandingkan dengan era pre antibiotika yang berkisar antara 30-40%. Pada penderita dengan beberapa faktor predisposisi mempunyai prognosa yang lebih jelek dibandingkan dengan penderita dengan satu fakktor predisposisi. Perlman et al menemukan bahwa 2% angka kematian pada penderita dengan satu faktor predisposisi dibandingkan 75% pada penderita dengan multi predisposisi. Muri et al melaporkan 2,4% angka kematian Abses paru karena CAP dibanding 66% Abses paru karena HAP. Beberapa faktor yang memperbesar angka mortalitas pada Abses paru sebagai berikut : Anemia dan Hipo Albuminemia Abses yang besar ( > 5-6 cm) Lesi obstruksi Bakteri aerob Immune Compromised Usia tua Gangguan intelegensia Perawatan yang terlambat

16

BAB III KESIMPULAN

Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent dan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses infeksi. Abses paru timbul karena faktor predisposisi seperti gangguan fungsi imun karena obat-obatan, gangguan kesadaran (anestesi, epilepsi), oral higine yang kurang serta obstruksi dan aspirasi benda asing. Pada abses paru memberikan gejala klinis panas, batuk, sputum purulen dan berbau, disertai malaise, naspu makan dan berat badan yang turun. Diagnosis abses paru tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan gejalanya yang menyerupai pneumonia maupun hasil pemeriksaan fisik saja. Diduga suatu abses paru jika gejala yang menyerupai pneumonia terjadi pada keadaan-keadaan seperti kelainan sistem

17

saraf, penyalahgunaan alkohol atau obat lainnya, penurunan kesadaran karena berbagai sebab. Pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardia, tanda-tanda konsolidasi. Pada pemeriksaan foto polos dada didapatkan gambaran kavitas dengan air fluid level atau proses konsolidasi saja bila kavitas tidak berhubungan dengan bronkus. Diagnosis pasti bila didapatkan biakan kuman penyebab sehingga dapat dilakukan terapi etiologis. Selain itu pemeriksaan laboratorium, USG, CT-Scan, MRI juga dapat membantu dalam menegakkan diagnosa abses paru Pemberian antibiotika merupakan pilihan utama disamping terapi bedah dan terapi suportif fisio terapi. Daftar Pustaka Abhijit Datir Dr,: Lung abscess, J. 2008. Diakses dari:

http://www.Radiopaedia.org Anonymous,: Abses paru, J. 2000. Diakses dari:

http://www.indonesiaindonesia.com Anonymous,: Abses paru. Diakses dari: http://www.medicastore.com Anonymous,: Abses paru, J, 2008. Diakses dari:

http://www.ilmukedokteran.net Asher MI, Beadry PH,: Lung Abscess in infections of Respicatory tract, J. Canada, 1990. Diakses dari: http://www.Google.com Ian Maddison,: Lung Abscess. J, London South Bank University, London, 1998. Diakses dari: http://www.Google.com

18

Lisagellerson,:

Abses

paru,

J.

2007.

Diakses

dari:

http://www.Rapidshare.com Paetzel. M,: Lung abscess karena staphylococci, J, England, 2001. Diakses dari: http://www.kinderradiologie-online.de Palmer. P.E.S. dkk,: Petunjuk membaca foto untuk dokter umum, EGC, Jakarta, 1995 Sjahrial Rassad,: Radiologi diagnostik, Edisi kedua, Fakults Kedokteran Universitas Indonesia, jakarta, 2005 Shabir Bhimji, MD, PhD,: Lung Abscess, J. 2008. Diakses dari: http://www.EMEDICINE.COM

19