Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN JAGA TANGGAL 18-19 AGUSTUS 2013

Oleh : DM STEFANNI DM TAUFIK DM HELSA

DM NOERWANTY
DM HENDRI

ANAMNESIS
Ny. R / 43 tahun / 18 Agustus 2013 / 14.00 WITA Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit sekarang :


Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir yang dialami sejak kemarin sore (+ 19 jam SMRS), lendir (-), air-air (-). Pasien juga perut mules yang dirasakan sejak 2 hari SMRS. Riwayat jatuh (-) Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Haid : Menarche sejak usia 13 tahun, siklus haid teratur 30 hari, lama haid 7 hari, banyaknya perdarahan 2-3x ganti pembalut per hari Riwayat Obstetri : 1. 1994/ cukup bulan/ spontan/ bidan / L/ 3200 gr 2. 1997/ cukup bulan/ spontan/ bidan / L/ 3100 gr 3. 2001/ cukup bulan/ SC/ dr. Sp.OG / P / 2890 gr 4. 2007/ cukup bulan/ SC / dr. Sp.OG / L/ 3000 gr 5. Hamil ini HPHT : ? Taksiran persalinan : ?

Kontrasepsi : Pernikahan pertama pada usia 25 tahun, dan sudah menikah selama 2 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : 67 kg
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan darah : 120/ 90 mmHg Frekuensi Nadi : 88 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler Suhu : 36,30 C (per axiller)

Kepala Mata Leher

: Normochepali : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan kelainan


Thorax : Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Cembung, Linea nigra (+), hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-) Ekstremitas : Atas : akral hangat, edema (-/-) Bawah : akral hangat, edema (-/-)

STATUS OBSTETRIK
Inspeksi : abdomen membesar, dengan arah memanjang, Linea nigra (+) Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = 29 cm Leopold I : teraba bokong janin Leopold II : teraba punggung janin di sebelah kanan ibu Leopold III: teraba kepala janin Leopold IV: sudah masuk PAP DJJ : 146 x/menit His : 1x10 10-15 VT : Vulva/vagina : normal Portio : konsistensi tebal lunak Pembukaan : 1 cm Ketuban : (+) Bagian terbawah : kepala Penurunan : Hodge I Pengeluaran : lendir (-) darah (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap Hemoglobin (Hb) Leukosit Hematokrit Trombosit BT CT Kimia Darah GDS HbsAg 112 Urinalisa Tidak dilakukan : 10.2 gr/dl : 11.200/mm3 : 28 % : 209.000/mm3 : 3 menit : 9 menit : 91 mg/dl : (-) : Non Reaktif

DIAGNOSIS

G5P4A0 gravid aterm ?, tunggal hidup, presentasi kepala, belum inpartu + Bekas SC

Tanggal 12 Agustus 2013 14.00 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : Diagnosis : G5P4A0 gravid aterm ?, tunggal hidup, presentasi kepala, belum inpartu + Bekas SC DJJ : 146 x/menit His : 1x10 10-15 VT : pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban (+), kepala, H1

15.10

DJJ : 143 x/menit His : 1x10 15-20 Lapor dr. Sp. OG : observasi, rencana USG

21.00

DJJ : 136 x/menit His : 1x10 10-20

ANAMNESIS
Ny.NK/21 tahun/MRS : 18 Agustus 2013, jam 13.49

Keluhan Utama : mules-mules sejak jam 10 pagi .


Riwayat Penyakit Sekarang : mules dirasakan sejak jam 10 pagi , pasien megeluhkan keluar lendir dalam jumlah yang banyak pada pukul 1 siang . Darah (-) , air-air (-) .

Riwayat Penyakit Dahulu : usia kehamilan 8 bulan pernah mencret. Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS
Riwayat Haid : Menarche sejak usia 13 tahun, siklus haid teratur dalam 30 hari,.lama haid 5-7 hari, banyaknya perdarahan 2-3x ganti pembalut

Riwayat Obstetri : Hamil saat ini HPHT : 27-11-2012 TP : 4-9-2013 Kontrasepsi : Pernikahan pertama pada usia 20 tahun, dan sudah menikah selama 1tahun .

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan/Tinggi Badan : 50 kg/150 cm Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekuensi Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler Suhu : 36,80 C (per axiller)

Kepala Mata Leher

: Normochepali : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan kelainan : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax Jantung Paru

: : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Cembung, Linea nigra (+), striae albicans (-), hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-) Ekstremitas : Atas : akral hangat, Edema (-/-) Bawah : akral hangat, edema (-/-), varises (-/-), refleks patella (+/+)

STATUS OBSTETRIK
Inspeksi : Perut membesar dengan arah memanjang, cembung, striae albicans (-) Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = 30 cm Leopold I : teraba bokong janin Leopold II : teraba punggung janin di sebelah kanan ibu Leopold III: teraba kepala janin Leopold IV: sudah masuk pap DJJ : 153x/menit His : 2 kali dalam 10 menit 20 VT : Vulva/vagina normal Portio: arah ke posterior, konsistensi tebal lunak, pembukaan 2 cm. Keadaan ketuban : utuh Presentasi : kepala Penurunan bagian terbawah Hodge I Pengeluaran : lendir (+) darah (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap Hemoglobin (Hb) Leukosit Hematokrit Trombosit BT CT Kimia Darah GDS HbsAg Anti HIV Urinalisa Tidak dilakukan : 8,4 gr/dl : 7500/mm3 : 24 % : 189.000/mm3 : 3 menit : 10 menit : 118 mg/dl : (-) : Non Reaktif

DIAGNOSIS

G1P0A0, gravid 37-38 minggu tunggal hidup presentasi kepala dengan inpartu kala 1 fase laten

LEMBAR OBSERVASI
Tanggal 20 April 2013 13.49 Menerima pasien dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : Diagnosis : G1P0 A0 Gravid 37-38 minggu tunggal hidup, presentasi kepala,inpartu kala I fase laten. HPHT 27-11-2012, TD 110/80mmhg. HR:86x/i, TFU : 30 cm , DJJ : 153x/I HIS 2x10 menit 20 VT : pembukaan 2 cm,ketuban (+), portio tebal lunak ,kepala , H1

15.00

Melakukan pemeriksaan : TD :120/80 mmHg ,HR :88 cm , DJJ :152x/I His : 2 x10menit 30-40 Lapor dr. Sp.OG, advice : Observasi/4 jam dan siapkan darah PRC 1 kolf
TD 120/80, N: 90x/i, RR: 22 x/i, T: 36,5 C DJJ : 148X/i VT : pembukaan 2cm ,portio tebal lunak, ketuban (+) , H1 Observasi : TD : 120/80 mmHg, N : 86 kali/menit, RR : 22 kali/menit, T : 36,8C DJJ : 134 kali.menit, HIS : 3 x 10 menit, durasi 15-20 DJJ: 135x/menit ,his : 3 x10 menit 45

19.00 19 .45 22.00

01.55

ANAMNESIS
4. Ny. A 31 tahun/MRS : 19 Agustus 2013, jam 01.00 Keluhan Utama : perut mules Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan perut mules sejak pagi hari smrs dan mengeluhkan keluar air-air . Selain itu ditemukan lendir dari vagina sejak 2 hari yang lalu, darah(-). Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien mengaku pernah mengeluarkan darah kirakira sebanyak 1 sendok.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

ANAMNESIS
Riwayat Haid Menarche sejak usia 12 tahun, siklus haid teratur 30 hari, lama haid 3 hari , banyaknya perdarahan 2x ganti pembalut Riwayat Obstetri 1. 2. Thn 2008, jenis kelamin laki-laki, lahir SC di dokter, aterm, BBL 3000 gr, meninggal Hamil ini
HPHT : 24-11-2012 TP : 31-08-2013

Kontrasepsi : suntik dengan lama waktu 1 tahun

Pernikahan pertama pada usia 25 tahun, sebanyak 1 kali dan sudah menikah selama 7 tahun dengan suami sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan/Tinggi Badan : 80 kg/ 155 cm Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Tanda Vital Tekanan darah : 140/110mmHg Frekuensi Nadi : 88 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 24 kali per menit, reguler Suhu : 36,90 C (per axiller)

Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan kelainan Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax : Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Cembung, Linea nigra (+), striae albicans (-), hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-) Ekstremitas : Atas : akral hangat, Edema (-/-) Bawah : akral hangat, edema (-/-), varises (-/-), refleks patella (+/+)

STATUS OBSETRI
Inspeksi : Perut membesar,cembung, linea nigra (+),striae albicans (-) Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = 32 cm Leopold I : teraba bokong janin Leopold II : puki Leopold III: teraba kepala janin

Leopold IV: belum masuk PAP


DJJ : 157x/menit
His : 2x 10 menit 20 VT :
Vulva/vagina Portio: Pembukaan : Keadaan ketuban : Bagian terbawah : Penurunan bagian terbawah : Pengeluaran : darah (-), lendir (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap Hemoglobin (Hb) :10,0 gr/dl Leukosit : 9.600/mm3 Hematokrit : 28,2% Trombosit : 326188.000/mm3 BT CT : 3 menit : 9 menit Urine Tidak dilakukan

Kimia Darah GDS HBSaG : Negatif HIV : Non Reaktif : 115mg/dl

DIAGNOSIS
G2P1A0 usia kehamilan 38-39 minggu dengan placenta previa + bekas SC

Tanggal 13 Agustus 2013 01.00 Menerima pasien baru dari IGD ,dilakukan anamnesis & pemeriksaan fisik S : perut mules sejak pagi hariPasien mengeluhkan perut mules sejak pagi hari smrs dan mengeluhkan keluar air-air . Selain itu ditemukan lendir dari vagina sejak 2 hari yang lalu, darah(-). Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien mengaku pernah mengeluarkan darah kira-kira sebanyak 1 sendok. HPHT : 24/11/2012 TP: 31/8/2013 Tekanan darah : 140/100 mmHg , Nadi : 96x/mnt, Pernafasan : 22x/mnt Suhu : 37,4 C VT tidak dilakukan ,atas riwayat USG dari dr.sp,og dengan plasenta

previa
02.30 Diagnosis : G2P1A0 gr 38-39 minggu dengan placenta previa+bekas SC 5 tahun yang a/i letak sungsan +placenta previa. Lapor dr.Sp,OG : rencana SC besok (19/8/2013)

Puasa sekarang.

ANAMNESIS
5. Ny. L/34tahun/18 Agustus 2013/22.00 Keluhan Utama : perut terasa kenang Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan mengalami perut terasa kencang sejak tadi malam. Pasien juga mengatakn tidak ada keluar darah, lendir (+), air-air (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS
Riwayat Haid
Menarche sejak usia 11 tahun, siklus haid teratur 30 hari, lama haid 7 hari, banyaknya

perdarahan 3x ganti pembalut per hari Riwayat Obstetri 1. 2. Jenis kelamin Perempuan, lahir spontan, aterm, BBL 3000 gr, lahir ditolong bidan di RSD Hamil ini
HPHT TP : 12 12 2012 : 19 9 2013

Kontrasepsi : Suntik 3 bulan selama 6 tahun Pernikahan pertama pada usia 17 tahun, sebanyak 1 kali dan sudah menikah selama 15 tahun dengan suami sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : 78 kg Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan darah : 190/110 mmHg Frekuensi Nadi : 88 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler Suhu : 36,60 C (per axiller)

Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan kelainan Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax : Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Cembung, Linea nigra (+), hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-) Ekstremitas : Atas : akral hangat, Edema (-/-) Bawah : akral hangat, edema (+/+),

STATUS OBSTETRIK
Inspeksi : Perut membesar, cembung, Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = 30 cm Leopold I : teraba bokong Leopold II : teraba punggung di sebelah kiri Leopold III: teraba kepala Leopold IV: belum masuk PAP
VT :

Vulva/vagina : normal Portio : konsistensi tipis lunak Pembukaan : 1 cm Ketuban : (+) Bagian terbawah : kepala Penurunan : Hodge I Pengeluaran : lendir (+), darah (-)

DJJ : 147 kali per menit


His : 1x 10/10

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap

Hemoglobin (Hb)
Leukosit Hematokrit Trombosit BT CT Kimia Darah

: 10,0 gr/dl

: 9.400/mm3 : 27 % : 217.000/mm3 : 3 menit : 9 menit

Urinalisis Berat jenis : 1,015 pH : 6 Keton : + Hb : Protein : +1 Epitel : +2 Bakteri : + Leukosit : 2-4 Eritrosit : 8-9

GDS
ureum creatinine

: 86 mg/dl
: 20 : 0,6

DIAGNOSIS
G2P1A0 gravida 35-36 minggu, tunggal hidup, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten + preeklampsia berat

anggal 13 Agustus 2013

2.00

LEMBAR OBSERVASI

Menerima pasien dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : Diagnosis : G2P1A0 gravida 35-36 minggu, tunggal hidup, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten + preeklampsia berat TD : 190/110 DJJ : 147 x/menit His : 1x 10/10 VT : pembukaan 2 cm, ketuban (+), portio tebal lunak ,kepala , H1 Hasil UL : Protein : +1

3.30

Lapor dr.Sp.OG tidak terhubung


Konsul dr. Sp. JP, advice : nifedipin 10 mg TD: 180/100 DJJ : 136 x/menit

4.00

1.00

SEKIAN DAN TERIMA KASIH