Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA / RW .

KOMPLEK PASIR JATI BLOK J


JALAN SUMBER JATI
DESA JATI ENDAH KECAMATAN CILENGKRANG
KABUPATEN BANDUNG
SURAT KETERANGAN SERBA GUNA
Nomor : / RT .. / K /

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ONDI

Tempat, Tanggal Lahir

: Ciamis, 14 Mei 1963

Jabatan

: Ketua RT

Alamat

: Kompleks Pasir Jati Blok J


Jl. Sumber Jati III No. 38
Desa Jati Endah, Kec. Cilengkrang
Kabupaten Bandung

Menerangkan bahwa :
Nama

: .

Tempat dan Tgl. Lahir

: .

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Alamat

: Kompleks Pasir Jati Blok J


Jl. Sumber Jati .. Nomor .

RT / RW

: ..

Desa

: Jati Endah

Kecamatan

: Cilengkrang

Kabupaten

: Bandung

Adalah benar sebagai warga kami, .....


..
..
..
..
Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan maklum.
Bandung,
Ketua RT

Anda mungkin juga menyukai