Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM KECAMATAN LAWANG KIDUL

KELURAHAN TANJUNG ENIM
Jl. Raya Mandala Blok C No. 04 Tanjung Enim Telp. 085307340124

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor: / / / 2013

Kepala Kelurahan Tanjung Enim Kecamatan Lawang Kidul dengan ini menerangkan bahwa: Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Bangsa/ agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : SRI PATMI RAHAYU : Sawah Lunto, 19 Juni 1979 : Perempuan : Indonesia/ Islam : Janda : Mengurus Rumah Tangga : BTN Mandala Blok A no. 9 RT 01 RW 11 Tanjung Enim

Benar yang bersangkutan di atas Penduduk Kelurahan Tanjung Enim yang tinggal di alamat di atas dan sejak Suaminya: ZULKARNAIN Meninggal Dunia pada Hari Senin, Tanggal 29 Juli 2013 Sampai Sekarang Tidak Menikah Lagi ( Menjanda ), dan yang bersangkutan di atas adalah Ahli waris dari Almarhum. Surat Keterangan ini untuk keperluan : Melengkapi Persyaratan Usulan Pensiun

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanjung Enim, 2013 LURAH TANJUNG ENIM

DANI RAPIKO S. STP NIP: 198308302001121001