Anda di halaman 1dari 24

PATIENT SAVETY

dr. Andiani Epidemiologi – FK UWKS 2011

Medical errors
• The failure of a planned action to be completed as intended or the use of wrong plan to achieve an aim. near miss / Adverse event

Akibat melakukan tindakan (comission).“ NEAR MISS” / nyaris cedera (NC) = Ditemukan suatu kesalahan TEPAT sebelum sebelum KTD terjadi ./ tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission) yg dpt mencederai px tp tdk serius krn keberuntungan .

Adverse event / KTD • Suatu kejadian mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pd px krn tindakan (comission) / tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission) .

diadopsi PERSI di Indonesia .Sejarah • 1999 . The World Alliance for Patient Savety • 2005 . Institute of Medicine menerbitkan buku “To Err Is Human” = 44.000 org meninggal di RS-RS USA krn masalah PX savety • 2002 . The World Health Assembly • 2004 .000-98.

Menganalisa penyebab dan fx resiko 3. Mengevaluasi keberhasilan program . Mengukur KTD 2. 1. Merancang upaya pencegahan 4.Epidemiology and Px Savety • FUNGSI Epidemiologi dalam PX Savety .

terlaksana program2 pencegahan shg tdk terjadi pengulangan KTD . 1. me akuntabilitas RS thd Px & masyarakat 3. menurunnya KTD di RS 4. tercipta budaya keselamatan px di RS 2.Def & Tujuan PS • Suatu sistem yg membuat asuhan px di RS menjadi aman • Tujuan .

7 standar keselamatan Px . 9 solusi keselamatan Px di RS (lewat KKPRS) 2.Landasan tindakan PS 1.

8 langkah pengembangan budaya PS 1. 3. 8. 5. 2. 7. 6. Put the focus back Think small and make the right thing easy to do Encourage open reporting Make data priority Use systems wide approaches Build implementation knowledge Involv patients in safety efforts Develop top class patient savety leaders . 4.

Operasi bagian tubuh yang keliru .Px jatuh dari brankar .Salah obat injeksi . .Bayi tertukar .Sentinel Case = kejadian celaka pada PX yang fatal. yg SEHARUSNYA tdk boleh terjadi CONTOH .Px diperkosa .

stres. sistem ergonomi. status emosi.ERROR ≠ Pelanggaran ERROR Def Menyimpang dr yg sehrsnya dilakukan. melkkn hal salah ktk sedang berusaha melakukan hal benar. Tidak sengaja TDK tergantung pengalaman. lemah thp sanksi Unsur/faktor yg ptg berpengaruh . kecerdasan. motivasi. krg teliti. krg wkt. kewaspadaan -sistem .blm terampil.protokol lemah -individu . fatique Pengaruh obat. sikap berbahaya PELANGGARAN Melakukan sesuatu tdk sesuai standar prosedur dg alasan jelas dan disadari Kesengajaan Hub dg faktor lain Tergantung pada semua faktor -human . watak dan konsistensi thp pekerjaan -sistem .

ingat model “Swiss Cheese” 1 kelemahan saja tdk ckp utk menyebabkan kecelakaan . Pendekatan sistem yang tidak holistik . BLAMING CULTUR -mencari org y berbuat salah.FAKTOR PEMICU TERJADINYA KTD 1. memberi sanksi dg mempermalukan 2.

.

Kesalahan Tx . Prosedur Invasif 3. Healthcare-associated Infection (HAI) 2.3 BIDANG KHUSUS 1.

>100rb kasus/th = 5rb meninggal .> 25% di negara berkembang Mexico . 2jt kasus berat/th = 80rb kematian Inggris .HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS • Insidens HAI . 450rb kasus/th = mortalitas 32/100rb penddk Indonesia ??????? . .5%-10% di negara maju USA .

Hygiene lingkungan scr umum Kebersihan tangan Penggunaan APD Penggunaan & pembuangan alat tajam scr aman .HAI (2) • 4 Area pencegahan .

& sesudah tindakan .Kurangnya pengendalian & pencegahan HAI .PROSEDUR INVASIF • 3 CAUSA utama penyebab kecelakaan dlm tindakan invasif . . selama.Penanganan Px tdk memadai .Krg KIE sebelum.

PI (2) • Tindakan Pencegahan . Briefing & debriefing tim pelaksana Budaya berbagi informasi Budaya bertanya Berani bersuara demi Px Pendidikan Beban kerja .

Protocol “time out” pd titik2 ptg pre. .Check list hal2 ptg yg hrs dilakukan/disiapkan . durante & post operasi .PI (3) • 2 alat bantu .

Pemantauan efek obat cermat.KESALAHAN Tx • 3 tahapan ptg . .Tegretol 100mg / tegretol 1100mg .Celebrex(anti radang)/celebryx (anti kejang) . dokumentasi • Contoh . . double check.Pembuatan & pemberian obat .Peresepan obat .