LAPORAN KASUS

MALARIA
Oleh :
Islahul AKbar NIM. 207.121.0039

Kepaniteraan Klinik - Lab.Penyakit Dalam Universitas Islam Malang RSUD Kanjuruhan Kepanjen 2012

STATUS PENDERITA
IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Perkawinan Suku Tanggal MRS No register

: : : :

Tn. N 22 tahun Laki - laki Sumber Bening - Bantur : Menikah : Jawa : 4 Mei 2012 : 288954

Keluhan Utama : Tubuh panas dingin Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD tanggal 4 Mei 2012 dengan keluhan tubuh panas dingin sejak 3 hari ini. Pasien mengatakan tubuh menggil seperti kedinginan kemudian panas dan setelah itu keluar keringat. Keluhan disertai dengan kepala pusing. Pasien mengatakan baru pulang dari kalimantan, pasien bekerja dikebun kelapa sawit selama 3 tahun, 18 hari yang lalu pasien mengatakan pernah mengalami hal yang sama dan berobat ke puskesmas di kalimantan dan didiagnosa malaria kemudian pasien pulang ke jawa 4 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-) Riwayat batu ginjal (-) Riwayat sakit gula (-) Riwayat Malaria (+) 18 hari yang lalu Riwayat asma (-) Riwayat alergi obat/makanan (-) Riwayat Penyakit Keluarga : (-) Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok (+) Minum kopi (+) Minum alkohol (-) Jamu (+) Olah raga (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum (Tanggal 4 Mei 2012): Tampak lemah, kesadaran compos mentis (GCS 456), status gizi kesan cukup. Tanda Vital

Tensi Nadi cukup Pernafasan Suhu

: 120/80 mmHg : 88 x / menit, reguler, isi : 20 x /menit : 39,5 oC

Kulit : Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-). Kepala : Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-), atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah / bells palsy (-), demam (+) Mata : Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-). Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (). Mulut : Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-). Telinga : Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-). Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe

Thoraks Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-). Cor : (dalam batas normal) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat Auskultasi: Bunyi jantung III intensitas normal, regular, bising (-)

 Perkusi

batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial Linea Medio Clavicularis Sinistra batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra pinggang jantung : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra (batas jantung terkesan normal)

Abdomen
Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak ada pembesar hepar dan lien Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-) regio epigastrium Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

Ektremitas palmar eritema (-/-) Akral dingin

-

Oedem
-

Differential Diagnosa
Demam Tifoid DHF ISPA

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah (4 Mei 2012): Hb : 10,2 g/dl (L: 13,5-18; P: 12-16) Hematokrit : 30,9 g/dl (L: 40-54 ; P: 35-47) Eritrosit : 3,37 Juta sel/cmm (L : 4,5-6,5 ; P : 3,06,0) Lekosit : 6.660 sel/cmm (4000 11.000) Trombosit : 69.000 sel/cmm (150.000 450.000) SGOT : 48 U/L (L < 43 ; P : < 36 ) SGPT : 74 U/L (L < 43 ; P : < 36) Ureum : 43 mg/dl (20-40) Kreatinin : 0,87 mg/dl (L: 0,6-1,1 ; P: 0,5-0,9) Kesan : Anemia ringan dan trombositopeni.

Widal test : O/H/A-O/B-O negative Imonoglobulin :

Ig G Ig M

: Negatif : Negatif

Parasitologi : Malaria : Ditemukan Plasmodium Vivax dengan stadium ringan, Schizont dan gametozit. Index paasit 27/200 sel leukosit.

DIAGNOSIS
MALARIA

PENATALAKSANAAN

Non Medika mentosa

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya Tirah baring

Medikamentosa (Tanggal 4 Mei 2012)

IVFD RL 20 tetes/menit Cefotaxim injeksi 3x1 Antrain injeksi 3x1 Ranitidin injeksi 3x1 Neurobion 2 x 1 Paracetamol 3 x 1

FOLLOW UP
No 1 Tanggal 4/5/2012 S Demam (+), Lemas (+), Pusing (+) O T: 120/80 N: 88 x/mnt RR: 20x/mnt S : 39,5 Plasmodium Vivax (+) A Malaria P IVFD RL 20 tetes/menit Cefotaxim injeksi 3x1 Antrain injeksi 3x1 Ranitidin injeksi 3x1 Neurobion 2 x 1 Paracetamol 3 x 1 Terapi tetap

5/5/2012

Demam (-), Lemas (+), Pusing (+)

6/5/2012

7/5/2012

T: 130/80 N: 80 x/mnt RR: 20x/mnt S : 36,3 Lemas (+), Pusing T: 110/80 N: 82 x/mnt (+) RR: 20x/mnt S : 37,3 Tidak ada keluhan T: 110/80 N: 82 x/mnt RR: 20x/mnt S : 37,3

Terapi tetap Antrain Stop Terapi Tetap BLPL

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Infeksi akut maupun kronik : protozoa genus Plasmodium Menyerang eritrosit Gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa

EPIDEMIOLOGI
Factor yang mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah (Gunawan, 2000): Ras atau suku bangsa : Afrika Hemoglobin S (HbS) Kekurangan enzim tertentu : Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD) Imunitas

ETIOLOGI :
Plasmodium falciparum (malaria tropika) Plasmodium vivax (malaria tertiana) Plasmodium malarie (malaria kuartana) Plasmodium ovale (jarang, Indonesia Timur, Afrika )

Cara infeksi:
-

Melalui gigitan nyamuk vektor (Anopheles betina yang mengandung sporozoit) Infeksi intra uterin (malaria kongenital) Tranfusi Menggunakan jarum suntik yang terkontaminasi dengan Plasmodium

Infeksi malaria secara alami: melalui gigitan nyamuk Anopheles betina

Siklus hidup Plasmodium

Pada Nyamuk Pada manusia, daur hidup terjadi 2 fase 1. Hepar (fase jaringan/eksoeritrositik): Siklus hepar hanya 1 kali 2. Eritrosit : Siklus erirosit berulang kali
-

SKIZOGONI HEPAR
Spesies
P. vivax

Fase praeritrosit 6-8 hari

Besar Jumlah skizon merozoit 45 mikron 10.000

60 mikron 40.000

P.falciparum 5,5-7 hari

P. Malariae
P. Ovale

12-16 hari 45 mikron 2.000

9 hari 70 mikron 15.000

SKIZOGONI ERITROSIT

P.f
Waktu 1 siklus (jam) Eritrosit 36-48

P.v
48

P.o
48

P.m
72

Jumlah merozoit Tempat skizogoni

Muda & Retikulo Retikulo normo normo & normo & normo 8-24 12-18 8-10 8 Sirk. dalam sirk. umum sirk. umum sirk. umum

Gejala Klinis
Masa inkubasi (8-37 hari) Gejala prodromal : sebelum terjadinya demam, (malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung) Gejala-gejala umum: trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:

Periode Mengigil Periode panas

Periode berkeringat

Demam :

Berhubungan dengan pecahnya eritrosit yg mengandung skizon dan keluarnya merozoit yang masuk ke aliran darah (sporulasi) -------- periodisitas demam (1)Menggigil (15 menit 1 jam) (2)Puncak demam (2-6 jam) (3)Berkeringat (2-4 jam). Periodisitas tergantung spesies

DEMAM
Pecahnya parasit di darah mengeluarkan sitokin yang mempengaruhi thermoregulator Thermoregulator TNF (Tumor Necrosis Factor) Sel Inang Hypothalamus endothelium Titik set suhu berubah

Splenomegali

Akibat kongesti (bendungan) Limpa menjadi hitam Bila menahun konsistensi limpa menjadi keras

Anemia
Jenisnya anemia hemolitik, normokrom dan normositik. Disebabkan oleh : (1) Penghancuran eritrosit . (2) Reduced survival time (3) Diseritropoiesis

Patogenesis malaria berat

DIAGNOSA

Anamnesis
Keluhan utama, yaitu menggigil, demam, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini:
Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Keadaan umum yang lemah. Kejang-kejang. Panas sangat tinggi. Mata dan tubuh kuning. Perdarahan hidung, gusi, atau saluran cerna. Nafas cepat (sesak napas). Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada. Telapak tangan sangat pucat.

Pemeriksaan Fisik
Demam (37,5oC). Kunjunctiva atau telapak tangan pucat. Pembesaran limpa. Pembesaran hati.

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut :

Nadi capat dan lemah. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-anak. Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun. Penurunan kesadaran. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. Tanda-tanda dehidrasi.

Tanda-tanda anemia berat.

Sklera mata kuning. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

Diagnosis
Menemukan parasit dalam sediaan darah tepi (mikroskopik) : Gold standar

Slide darah tebal dan tipis

 Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Tes serologi

PENATALAKSANAAN
FALCIPARUM Lini pertama : Artesunat + Amodiakuin + Primakuin. Dosis : artesunat 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).

Lini kedua : Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin. Dosis : Kina 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), Doksisiklin 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin 4-5mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari)

Vivax dan Ovale

Lini pertama : Klorokuin+Primakuin. Dosis : klorokuin 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).

Pengobatan efektif (hari ke 28) setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut :
klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh.

Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat :

Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua : Kina+Primakuin. Dosis : kina 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).

Pengobatan malaria vivax yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5mg/kgBB/hari.

MALARIE

Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB.

PROGNOSIS

Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.

Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.
Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada gangguan 2 atau lebih fungsi organ.

Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.

Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%. Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu : a. Kepadatan parasit <100.000/L, maka mortalitas <1%.

b. Kepadatan parasit >100.000/L, maka mortalitas >1%.

c. Kepadatan parasit >500.000/L, maka mortalitas >5%.

Plasmodium vivax

Plasmodium falciparum