Anda di halaman 1dari 24

I.

PENDAHULUAN

Istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna. Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.1 Obstruksi usus dapat didefenisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.2 Ileus adalah suatu keadaan dimana perjalanan perncernaan makanan terhenti atau terhambat. 3 Klasifikasi ileus terdiri atas : 1. Ileus Mekanik 1.1 Lokasi Obstruksi 1.1.1 1.1.2 1.1.3 Letak tinggi Letak tengah Letak rendah : Duodenum-jejunum : Ileum terminal : Colon-sigmoid-rectum

1.2 Stadium 1.2.1 Parsial : Menyumbat lumen sebagian
1

1.2.2 Simple/komplit 1.2.3 Strangulasi 2. Ileus neirogenik 2.1 Adinamik 2.2 Dinamik

: Menyumbat lumen total : Simple dengan jepitan vasa

: Ileus paralitik : Ileus spastik

3. Ileus vaskuler : Intestinal ischemia.1

II.

INSIDEN

Insiden ileus paralitik adalah tinggi dibandingkan dengan obstruksi mekanis tetapi prognosisnya umumnya lebih baik. Ileus paralitik sering ditemukan pada pasien yang dirawat di bangsal bedah yang mengikuti pembedahan. Ileus ini merupakan penyebab utama obstruksi pada bayi dan anak dan kadang-kadang disebut sebagai pseudo-obstruksi (Barr,1998). 4 Obstruksi usus halus sekitar 5 % yang berhubungan dengan bedah akut. Jumlah yang signifikan pada tumor kolorektal bisa menyebabkan obstruksi. Sebuah penelitian besar menemukan insiden 16 %. Adhesi dan hernia eksternal merupakan penyebab yang paling umum terjadinya obstruksi, sekitar 70-75 % kasus jenis ini. Akan tetapi adhesi hampir tidak pernah menghasilkan obstruksi di kolon yang mana karsinoma, divertikulitis sigmoid dan volvulus bersama-sama merupakan penyebab yang paling umum dengan jumlah kasus sekitar 90 %. 5,6

III.

EPIDEMIOLOGI

2

Di Indonesia tercatat ada 7. Hernia inkarserata 2.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia. Non hernia a.7 IV. 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson.000 – 400.000 menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel. skibala. Ileus Obstruksi Ileus obstruksi adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik.059 kasus ileus paralitik dan obstruksi tanpa hernia yang dirawat inap dan 7. Penyempitan lumen usus 1.2006). ETIOLOGI A. ascariasis 3 . Di Amerika diperkirakan sekitar 300.Setiap tahunnya.2003). Adapun penyebabnya yaitu : 1.) Isi lumen : Benda asing.

Intususepsi adalah invaginasi salah satu bagian usus ke dalam bagian berikutnya dan merupakan penyebab obstruksi yang hampir selalu ditemukan pada bayi dan balita. keganasan : Tumor intraabdomen Penyebab obstruksi mekanis berkaitan dengan kelompok usia yang terserang dan letak obstruksi.1 : Stenosis (radang kronik). Volvulus adalah usus yang terpelintir. Adhesi c. Invaginasi d. Inkarserasi lengkung usus pada hernia inguinalis atau femoralis sangat sering menyebabkan terjadinya obstruksi usus halus. Intususepsi sering terjadi pada ileum terminalis yang masuk ke dalam sekum. paling sering terjadi pada pria usia tua dan biasanya mengenai kolon sigmoid. Sekitar 50 % obstruksi terjadi pada usia pertengahan dan tua. Volvulus e. Kanker kolon merupakan penyebab 90 % obstruksi yang terjadi. dan terjadi akibat perlekatan yang disebabkan oleh pembedahan sebelumnya. 2 B. Ileus Paralitik Ileus paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara. Ileus paralitik merupakan suatu atoni usus yang menyebabkan hilangnya peristalsis.) Ekstra lumen b. Malformasi usus.) Dinding usus 3. Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua.2. Benda asing dan kelainan congenital merupakan penyebab lain obstruksi yang terjadi pada anak dan bayi. Adapun penyebabnya yaitu : 4 .

diverticulitis 4. Refleks penghambatan peristaltik ini sering disebut sebagai ileus paralitik. Pneumonia 5. walaupun paralisis peristaltik ini tidak terjadi secara total. antihipertensi 10. trauma medulla spinalis.8 Obstruksi non-mekanis atau ileus adinamik sering terjadi setelah pembedahan abdomen karena adanya refleks penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh tangan. Keadaan lain yang sering menyebabkan terjadinya ileus adinamik adalah peritonitis. Obat-obatan : Narkotika. Ketidakseimbangan elektrolit. Trauma abdomen 3. dan fraktur tulang belakang. Infeksi : Peritonitis.1. Atoni usus dan peregangan gas sering timbul menyertai berbagai kondisi traumatik.1. Sepsis 6.2 5 . appendicitis. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot 9. Mesenteric ischemia. Serangan jantung 7. Pembedahan abdomen 2. khususnya natrium 8. terutama setelah fraktur iga.

V. ANATOMI 6 .

Gambar 1.Sistem digestivus* *Dikutip dari kepustakaan 9 A. Anatomi Usus Halus* 7 . Usus Halus Gambar 2.

adalah bagian yang selanjutnya. Panjang 7 meter pada mayat dicapai saat lapisan muskularis secara eksterna berelaksasi. adalah bagian yang terpendek (25 cm sampai 30 cm). tempatnya menyatu dengan usus besar. Panjangnya kurang lebih 1 m sampai 1. Duodenum.5 cm dan panjangnya 3 sampai 5 meter saat bekerja. Usus halus terdiri atas 3 bagian : 1. 2.5 m merentang sampai menyatu dengan usus besar. 3. Usus Besar 8 .11 *Dikutip dari kepustakaan 10 B. Jejunum. Ileum.Keseluruhan usus halus adalah tuba terlilit yang merentang dari sfingter pylorus sampai ke katup ileosaekal. panjangnya 2 m sampai 2.5 m. Duktus empedu dan duktus pancreas. keduanya membuka ke dinding posterior duodenum beberapa sentimeter di bawah mulut pylorus. Diameter usus halus kurang lebih 2.

Serabut otot longitudinal dalam muskularis eksterna membentuk 3 pita.Gambar 3. dan daya regangnya lebih besar dibandingkan usus halus. adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosaekal. yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut haustra.11 *Dikutip dari kepustakaan 12 Usus besar terdiri atas 3 bagian : 1. Katup ileosaekal adalah mulut sfingter antara usus halus dan usus besar. menonjol dari ujung sekum. dan akan terbuka untuk merespons gelombang peristaltik sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml sekali masuk. tidak memiliki plicae circulares (lipatan-lipatan sirkular). Anatomi Usus Besar* Usus besar tidak memiliki vili. panjangnya lebih pendek. taeniae coli. Apendiks vermiform. Normalnya. Sekum. dan diameternya lebih lebar. suatu tabung buntu yang sempit berisi jaringan limfoid. katup ini tertutup. 9 . untuk total aliran sebanyak 500 ml sehari.

yaitu lipatanlipatan vertikal yang masing-masing berisi arteri dan vena. Kolon desenden merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum. Sfingter anal internal otot polos (involunter) dan sfingter anal eksternal otot rangka (volunter) mengitari anus. Kolon transversa merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri. 3. tempatnya memutar ke bawah pada fleksura splenik.2. Kolon. a.11 VI. adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Rektum. b. b. Kolon memiliki 3 divisi : a. c. Kolon asenden merentang dari sekum sampai ke tepi baeah hati di sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatica. Mukosa saluran anal tersusun dari kolumna rektal (anal). PATOFISIOLOGI 10 . adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12 sampai 13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.

sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat. kemudian intermitten.Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama. dan akhirnya hilang.1 11 . Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat dari permulaan. tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70 % dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen. dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. tidak adanya adsorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intra lumen dengan cepat. perforasi. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi. hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun. pengurangan curah jantung. penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. dengan sendirinya secara terus menerus dan progressif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. peritonitis. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari. Efek local peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis. iskemia. dan kematian.1 Pada obstruksi simpel. dan bagian distal kolaps. Distensi intestinal yang berat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit.Bagan : Patofisiologi Obstruksi Usus* *Dikutip dari kepustakaan 1 Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus dapat dilihat pada bagan. nekrosis. yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Bagian usus proksimal distensi. Makanan dan cairan yang ditelan. sekresi usus.1 12 .

kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata. anoreksia. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung. Ileus Paralitik Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung (abdominal distention). Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar. Abdomen dapat terasa nyeri. Bila obstruksi terjadi pada usus bagian atas. muntah. tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus. tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal.Pada obstruksi strangulata. dan konstipasi absolut. 2 1. Muntah mungkin ada mungkin pula tidak ada. intussusepsi. DIAGNOSIS A. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena. memacu usus menjadi gangren dan perforasi. 1 VII. yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri.13 13 . nyeri. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan dipertengahan abdomen (terutama daerah para umbilikalis) dan memberat bila letak obstruksi makin tinggi. dan oklusi vaskuler. volvulus. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. maka muntah akan lebih sering terjadi dibandingkan dengan obstruksi yang terjadi pada ileum atau usus besar. menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis. Gambaran Klinis Gejala kardinal obstruksi usus halus adalah peregangan abdomen. Frekuensi muntah bervariasi bergantung pada letak obstruksi. mual dan obstipasi.

14. hiperperistalsis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi. oliguri. dan gangguan elektrolit. hiperperistalsis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. biasanya berulang dan terjadi kram. Selanjutnya. merupakan gejala umum dari obstruksi usus bagian distal. ditemukan meteorisme dan kelebihan cairan di usus.15 Tabel : Perbandingan Klinis Macam-Macam Ileus* Macam Ileus Obstruksi simple tinggi Obstruksi simple rendah Obstruksi strangulasi Nyeri Usus Distensi Muntah Borborigmi Bising Usus Meningkat Ketegangan abdomen ++ (kolik) +++ (kolik) ++++ (terus menerus.fekal Meningkat - ++ +++ Tak tentu Biasanya meningkat Menurun Menurun + Paralitik Oklusi vaskuler + +++++ ++++ +++ + +++ + 14 . Ileus Obstruksi Gejala umum berupa syok. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus. Nyeri abdomen. dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik.terlokalisir) + +++ - +++ + Lambat.2.

*Dikutip dari kepustakaan 1 B. Ileus Paralitik 15 . Gambaran Radiologi 1.

Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level.17 *Dikutip dari kepustakaan 16 2. Pada foto berdiri akan terlihat beberapa fluid-level di dalam usus halus dan usus besar. Gaster juga distensi d.18 b. Gambarannya berupa dilatasi uniform pada usus halus dan usus besar dengan adanya gas di dalam rektum.Gambar 4.17. Foto Polos Abdomen Ileus Paralitik* a. Terdapat gas di dalam rektum dan kolon bagian bawah c. Ileus Obstruksi 16 .

21 U *Dikutip dari kepustakaan 19 C. Lesi intramural seperti striktur fibrosa dan neoplasma 3. 17 . Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar. dan 5. Intususepsi. Volvulus usus 4.20 Perbedaan ileus dari obstruksi mekanis tidak selalu memungkinkan dengan foto polos abdomen. Pengumpulan cairan dengan gambaran air-fluid level. penebalan valvula coniventes yang member gambaran fish bone appearance. Lesi di luar usus yang menekan atau menyempitkan usus. Pada obstruksi yang cukup lama. Patologi Anatomi Penyumbatan mekanis dapat disebabkan oleh : 1. Foto Polos Abdomen Ileus Obstruksi* a. contohnya perlekatan fibrosa pada rongga peritoneum dan kantong hernia 2.Gambar 5. Benda asing intraluminal. ada atau tidak adanya obstruksi hanya bisa ditentukan dengan menggunakan media kontras. beberapa air-fluid level memberikan gambaran huruf terbalik b.

pada penderita peradangan peritoneum.atau penyakit otot polos. bila dilatasi masif. tetapi antara setiap serangan biasanya tidak 18 . terjadi perforasi . DIAGNOSIS BANDING Dianosis banding ileus paralitik adalah obstruksi mekanik.22 VIII. Terkadang. hal ini paling sering terjadi di sekum 3. tetapi tidak terdapat serangan kolik. yang menyebabkan nyeri abdomen kolik dan peningkatan bising usus pada auskultasi abdomen. dan hiperperistalsis. yang kemudian terisi cairan. menyebabkan konstipasi dan tidak adanya flatus 2. dan muntah. peristalsis jelas ada dan hiperaktif sewaktu kolik. Pengumpulan makanan dan sekresi cairan pada usus yang terletak proksimal dari tempat obstruksi. Obstruksi usus mempunyai efek fisiologis sebagai berikut : 1. seperti megakolon kongenital (penyakit Hirschsprung). Pada obstruksi terdapat serangan kolik yang disertai gejala mual. hipovolemik dan ketidakseimbangan elektrolit .Kegagalan peristaltik dapat disebabkan oleh paralisis otot polos usus (ileus paralitik) atau kelainan pleksus mienterikus. tidak terjadi nyeri dan tidak didapatkan bising usus. Ileus paralitik juga disertai mual dan muntah. seperti miopati visceral familial. Paralisis terjadi setelah operasi perut. makanan dan gas . Hal ini menyebabkan dilatasi lingkaran usus. dan pada peradangan usus akut parah (contohnya. Kegagalan gerakan usus mendorong isi usus. Peningkatan peristaltik bila obstruksi tersebut bersifat mekanis. Pada ileus obstruksi. muntah nyeri. Pada kasus obstruksi usus akibat paralisis otot. distensi abdomen . megakolon toksik).

Operatif 1. Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis 2. Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi. Lavement jika ileus obstruksi. Penderita dipuasakan 3. anamnesis dan kesabaran untuk menunggu dan menyaksikan kolik akan memberikan diagnosis pasti. Analgesik apabila nyeri. Penderita dirawat dirumah sakit 2. Intravenous fluids and electrolyte 6. Kontrol status air way.14 IX. Konservatif 1. breathing and circulation 4. Farmakologis 1. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan 7. Jadi. Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob 2.ada gerak usus sedikitpun. kunci diagnosis banding terletak pada ada tidaknya serangan kolik . Dekompresi dengan nasogastric tube 5. PENGOBATAN A. volvulus. B. dan jenis obstruksi kolon 19 . dalam hal ini. dan kontraindikasi ileus paralitik. C.

a. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi melalui laparotomi.1 20 . Mortalitas obstruksi tanpa strangulasi adalah 5 sampai 8 % asalkan dapat segera dilakukan operasi. Kelangsungan Hidup Banyak kasus ileus adinamik yang dapat sembuh hanya dengan dekompresi intubasi saja. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder atau ruptur usus 4.3. prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya. prognosis tergantung kondisi klinik pasiennya. Lisis pita untuk band b. Keterlambatan pembedahan atau timbulnya strangulasi atau penyulit lain akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35 % atau 40 %. Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.2 B. Kelangsungan Organ Saat operasi. Herniorepair untuk hernia inkarserata c. Obstruksi usus halus jauh lebih berbahaya dan lebih cepat berkembang dibandingkan dengan obstruksi kolon. Setelah pembedahan dekompresi. PROGNOSA A. Reseksi usus dengan anastomosis e. kolostomi d. Pintas usus : ileostomi.1 X.

2009.com/2009/02/ileus.2006:6(1):450-52 3.html 5.2005:16(2):1803 21 .2009. Harrison’s Principles of Internal Medicine.Lorraine McCarty Wilson.blogspot.[Cited 2009 Des 16]. Ileus.[Cited 2009 Des 13].co.2009.[online].Jakarta:EGC.uk/doctor/Intestinal-Obstruction-and-Ileus.et al.html 2.2009.uk/paralytic_ileus.com/2009/11/ileus/html 4. Intestinal Obstruction and Ileus.htm 6.DAFTAR PUSTAKA 1.Fauci. Dennis L.[online].[Cited 2009 Des 15]. Available from URL:http://dr- suparyanto. Ileus. Paralytic Ileus.[online].USA:McGraw-Hill.Available from URL:http://medlinux.Kasper.Anthony S. Sylvia Anderson Price. Patofisiologi. Acute Intestinal Obstruction. Available from URL:Http://www. Gangguan Sistem Gastrointestinal. [online].patient.nurseminerva.[Cited 2009 Des 14].blogspot. Available from URL:http//www.co.

Imaging Studies In Gastrointestinal and Liver Diseases. Anonymous.624 15. Available from URL:Http://images.Jakarta:EGC. Available from URL:Http://yayanakhyar.com 10.lifescript.Ileus Paralitik.2009.Cockshott W.2002:2:163 9. Anonymous.Familial. 17.yahoo.search.2005:2:300.Friedman Lawrence MD. Obstruction of The Bowel. Aru W Sudoyo. Feldman Mark MD.com/2009/10/11/ileus-obstruksi/ 8. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.[online].Obstruksi Ileus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.2002:215 22 .USA:Saunders. et al. Anonymous.2009.wordpress.E.1995:4:161 18.Sistem Pencernaan.. Available from URL:Http://3.McQuaid Kenneth R MD.com/images/view?back=http%3A%2Fimages. Available from URL:Http://images.2009.com/2009/11/usus-halus.[online]. et al.Wim De Jong.2004:1:288-95 12.[Cited 2009 Des 14].et al.Bambang Setiyohadi.Jakarta:EGC.[Cited 2009 Des 16]. Ileus Paralytic. Melanie Sarah Long.blogspot.2009..Metode yang Digunakan di Lapangan Bedah.USA:McGrawHill. Available from URL:Http://ajunkdoank.and Genetic Disorders of the Pancreas and Pancreatic Dosorder.[Cited 2009 Des 14]. Palmer P.Diagnosis and Treatment Gastroenterology.[online].[Cited 2009 Des 14].[online]. Gastrointestinal System.7. Ethel Sloane.Tindak Bedah dan Sistem Organ.files.London:Mosby. Buku Ajar Ilmu Bedah. Hereditary.com/images/ebsco/images/exh5601.Sjamsuhidajat.wordpress.Alat Pencernaan Makanan. et al.[Cited 2009 Des 16].Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. R. Friedman Scott L MD.Jakarta:EGC. Ileus Obstruksi.P.S.Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum.[online].search.jpg 11.2006:4(1):226 14.bp.2009.Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.2006:8(1):1219 16.jpg 13.

Ringkasan Patologi Anatomi. Anonymous.DPhil.Textbook Williams&Wilkins.[Cited URL:Http://1.Taylor Clive R of Gastroenterology.et al.FRCPath.[online].Approach to the Patient with Ileus and Obstruction.Obstruksi R E 23 .Usus:I.bp.Kaplowitz Neil MD.Sindrom Usus.[Cited 2009 Des 13].2003:4(1):838 22.2009.com/2007/07/ileusf-obstrukti.2009. Available from URL:Http://irwanashari.com 20.USA:Lippincott MD.19.html 21.Struktur&Fungsi.blogspot. Available from Obstruktif. Alpers David H MD. Ileus 2009 Des 15].2006:2:532-33 Malabsorpsi.Jakarta:EGC.[online].blogspot.MRCP (UK). Chandrasoma Parakrama MD.

F E R E N S I 24 .