LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN ACUTE LIMFOBLASTIC LEUKEMIA (ALL) DI RUANG C3L1/PENYAKIT DALAM RSUP DR KARIADI

Oleh : Dhian Cattleya Putri P.17420111048

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG 2013 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN ACUTE LIMFOBLASTIC LEUKEMIA (ALL) DI RUANG C3L1/PENYAKIT DALAM RSUP DR KARIADI

PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang Tanggal Pengkajian No. Reg. : 10 Juli 2013 : 11.00 WIB : C3L1/Penyakit Dalam :15 Juli 2013 : C428816 Praktikan NIM : Dhian Cattleya P. :P.17420111048

I.

Biodata Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/bangsa Status Perkawinan Pendidikan Alamat Pekerjaan Tanggal masuk Diagnosa medis : Ny.P : 35 tahun : Perempuan : Islam : Jawa/Indonesia : Sudah menikah : SMA : Kandri, Semarang : Wiraswasta : 10 Juli 2013, pukul 11:00 :Acute Limfoblastic Leukemia (ALL), Hipoalbuminemia, Pneumonia. No.RM Ruang : C428816 : C3L1/Penyakit Dalam

II. Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama

b.

Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien dirujuk dari rumah sakit Tugurejo dengan diagnosa trombositopenia.

Pasien masuk ruang IGD RSUP dr Kariadi pada 10 Juli 2013. Selama di IGD pasien mendapat terapi RL 20 tpm. Pada saat pengkajian pasien mengeluh demam, mual, nyeri pada perut, perut terasa penuh, lemas, terdapat luka pada punggung bawah, nyeri pada sendi kaki. c. Riwayat Keperawatan Dahulu Pertengahan Juni lalu pasien mengeluh nyeri pada perut, perut terasa penuh, mual tapi tidak muntah. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan di diagnosa menderita tipes. Kemudian pasien diberi obat (tidak tahu nama obatnya) namun tidak sembuh. Setelah itu pasien berobat ke Rumah Sakit Tugurejo. Pasien dirawat selama 3 hari di rumah sakit Tugurejo dengan diagnosa trombositopenia. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP dr Kariadi. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang menderita ALL maupun penyakit lain seperti gagal jantung, gagal ginjal, diabetes melitus, dan TB paru. e. Genogram

Ny.P

Keterangan: : laki-laki normal :laki-laki meninggal

:perempuan normal

:parempuan meninggal

:perempuan ALL

:tinggal satu rumah

III. Pola Fungsional Gordon a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pasien dan keluarga memahami arti pentingnya kesehatan. Pasien dan keluarga memahami penyakit yang dideritanya saat ini. Higienitas pasien sehari-hari baik. b. Pola nutrisi dan metabolisme Makan: Sebelum sakit Sebelum sakit pasien makan 3x sehari secara teratur dengan menu nasi, lauk pauk, dan sayuran. Pasien mengatakan menghindari pola makan yang tidak sehat. Selama sakit Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan. Pasien makan dari porsi yang disediakan. Pasien mendapatkan diet bubur halus. Pasien mengalami mual tapi tidak muntah. Antropometri : BB= 54kg TB=156cm LILA=22 cm Biochemical : kadar Hb 6,90 gr% (N=12-13 gr%) *Data tersebut diperoleh pada 13 Juli 2013
Kadar Albumin 1,7 gr% (N=3,4-5,0gr/dl_ *data diambil pada 10 Juli 2013.

Minum:

Clinical sign kuku tipis. Diet intake

: konjunctiva anemis, keadaan rambut tipis,

: porsi bubur halus.

Sebelum sakit Sebelum sakit pasien minum 6-7 gelas air/hari. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, dan pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi teh maupun kopi. Selama sakit Selama sakit pasien minum 5 gelas air/hari. Pasien hanya

mengkonsumsi air putih dan minuman yang disediakan dari rumah sakit.

c.

Pola Eliminasi Eliminasi uri : Sebelum sakit: Sebelum sakit pola eliminasi urin pasien lancar. Pasien tidak

mempunyai keluhan saat berkemih. Pasien BAK 5-6 kali/hari dengan warna jernih kekuningan dan bau yang khas. Selama sakit Pasien berkemih 3 kali/hari dengan warna jernih kekuningan dan bau yang khas. Pasien tidak mengalami inkontinensia urin dan hematuri. Pasien memakai diapers. Pasien mengganti diapers 3kali/hari Eliminasi alvi : Sebelum sakit: Sebelum sakit pola eliminasi alvi pasien lancar. Pasien BAB rutin 1 kali/hari dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan dan bau yang khas. Selama sakit: Selama sakit pola eliminasi alvi pasien mengalami perubahan. Pasien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi padat, warna coklat dan bau yang khas. Pasien tidak mengalami BAB darah.

d.

Pola tidur dan Istirahat Sebelum sakit Sebelum sakit pola tidur pasien normal. Pasien tidur berkisar 6-8 jam/hari. Pasien tidak mengalami insomnia maupun gangguan pola tidur lainnya. Selama sakit Selama sakit pasien tidur 8 jam. Pasien tidur jam 10.00 dan bangun jam 05.00. pasien juga tidur siang 1 jam.

e.

Pola Aktivitas dan latihan Sebelum sakit Sebelum sakit pasien melakukan aktifitasnya dengan tidak ada gangguan. Pasien menjalani rutinitasnya di rumah. Pasien tidak memiliki kebiasaan berolahraga sebelumnya Selama sakit Selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur, pasien tidak mengalami kaku sendi, pasien mengeluh nyeri pada sendi kaki, pasien mengeluh lemas dan tidak kuat beraktivitas, pasien mengatakan seluruh badannya terasa nyeri dan berat. Tabel pemenuhan ADL :
0 Berpakaian Makan Mandi BAB/BAK 1 2 3 4

Keterangan : 0 = mandiri 1 = dibantu alat 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu alat dan orang lain 4 = tergantung dalam memenuhi ADLnya.

f.

Pola hubungan dan peran Sebelum sakit Pasien merupakan seorang istri. Pasien menjalani perannya dengan baik. Pasien mengatakan aktif bersosialisasi dengan orang-orang disekitarnya. Selama sakit Selama sakit pasien menjalin hubungan yang baik dengan pasien lain. Pasien terbuka setiap menjawab pertanyaan maupun ketika diberi tindakan oleh perawat.

g.

Pola sensori dan kognitif Selama menjalani perawatan di rumah sakit, klien tidak mengalami disorientasi ruang, tempat dan waktu. Pasien dapat mendiskripsikan keluhannya secara terbuka dengan perawat. Pasien dan keluarga pasien belum mengerti sepenuhnya tentang perjalanan penyakitnya saat ini. Keluarga pasien mengerti tujuan tindakan BMP yang akan dijalaninya. Pasien mengeluh nyeri perut. P : nyeri datang secara tiba-tiba. Q : nyeri seperti tertusuk. R : nyeri pada perut bagian kiri. S : skala nyeri 6. T : nyeri datang 15 menit

h.

Pola persepsi dan konsep diri Identitas : pasien mengatakan dia seorang istri dan akan

menjalani perannya sebagai istri dengan baik ketika sudah sembuh nanti. Ideal Diri : pasien dan keluarga optimis bahwa klien akan

segera sembuh. Klien merasa yakin dirinya dapat kembali melakukan rutinitasnya. Citra Diri : pasien memberi gambaran bahwa dirinya ideal

dengan berat badan 54 kg. Pasien mengalami pembesaran pada perutnya dan tidak ada upaya menarik diri karenanya. Harga Diri : pasien merasa tidak percaya diri ketika dia harus

dirawat di rumah sakit dan harus meninggalkan peran pentingnya di dalam keluarganya. Peran : Dalam keluarga, pasien adalah seorang istri yang

menyayangi serta mampu menjaga keharmonisan dengan anggota keluarganya.

i.

Pola seksual dan reproduksi

Pasien menarche pada usia 13 tahun. Ketika sakit pasien mendapat dukungan moril dan perhatian penuh dari suaminya. Setiap hari suami pasien menjaganya di rumah sakit.

j.

Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping Pasien mengatakan tertekan dengan keadaanya saat ini. Pasien mendapat support dari keluarganya dan akan bersabar untuk mencapai kesembuhannya.

k.

Pola tata nilai dan kepercayan Pasien menganut agama Islam. Selama di rumah, pasien menjalankan shalat lima waktu. Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidak dapat menjalankan ibadah dengan optimal karena sering lemas.

IV. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe) Pemeriksaan dilakukan pada Senin 15 Juli 2013 pukul 12.00 a. Keadaan umum : Pasien lemas, tampak sakit sedang, pasien tampak gelisah. b. Tingkat kesadaran : compos mentis. Eyes movement : 4 Respon Verbal : 5 Respon motorik : 6 c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 100/60 mmHg Nadi Suhu = 96 kali/menit = 38,8o C

Respiration rate = 44 kali/menit d. Kepala : Bentuk kepala makrocephal, tidak terdapat lesi. e. Mata : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, tidak terdapat gangguan penglihatan, reflek positif terhadap cahaya. f. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada benjolan (polip). g. Telinga : Bersih ,simetris, pendengaran tidak terganggu. h. Mulut : lidah kotor, gigi kotor dan tidak terdapat karang gigi, gusi tidak

berdarah dan tidak ada luka, bibir lembab. i. Leher : reflek menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid. 8

j. Dada Inspeksi

: : simetris kanan kiri tidak ada yang tertinggal saat inspirasi

dan ekspirasi, bentuk thorak paralitikum, RR : 44 kali/mnt dan bernafas secara teratur. Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.

Vokal fremitus teraba di seluruh lapang paru dan hilang diperifer paru. Teraba ictus cordis pada intercosta 4-5 sedikit medial. Perkusi :

Suara sonor ditemukan pada seluruh lapang paru kanan yakni : batas tepi paru depan terdapat pada aksila anterior dan batas tepi paru belakang terdapat pada aksila posterior. Bagian bawah paru kanan setingi interkosta ke 5-6, sedangkan bagian bawah paru kiri terletak di interkosta ke 7-8. Suara redup ditemukan pada seluruh lapang jantung yakni : apek jantung terletak di midklavikula interkosta ke 4-5, 2-3 cm kearah lateral sinistra. Auskultasi : terdengar suara vesikuler di seluruh lapang paru kanan,

terdengar suara ronkhi basah kasar pada lobus basalis paru kiri. Terdengar suara redup di seluruh lapang jantung. k. Abdomen Inspeksi : terlihat pembesaran abdomen, tidak terdapat lesi, lebih besar

abdomen sebelah kiri, terlihat adanya pembesaran lien. Auskultasi : peristaltik usus 5 kali/menit. Perkusi Palpasi : Terdengar bunyi timpani pada daerah epigastrum, dan

redup pada daerah iliaka sinistra regio 9. : terdapat nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan. Terdapat

splenomegali.. l. Ekstremitas Atas dekstra: tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lesi, kekuatan otot 4. Atas sinistra : tidak terdapat edema pada area insersi infus, tidak terdapat nyeri tekan, kekuatan otot 4. Bawah dekstra: tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan, tidak

terdapat lesi, kekuatan otot 4. Bawah sinistra: tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak terdapat lesi, kekuatan otot 4.

V.

Data Penunjang Laboratorium Darah, tanggal 10 Juli 2013

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Lain-lain Hasil 9,64 28,0 3,44 28,00 81,46 34,37 7,14 0 0 0 73 17 10 Eritrosit berinti 2/100 leukosit Eritrosit normo sitik, Satuan Gr% Gr Juta/mmk Pg fL g/dl Ribu/mmk Ribu/mmk % % % % % Nilai Normal 12-15 35-47 3,9-5,6 27-32 76-96 29-36 4-11 1-3 0-2 2-5 47-80 20-45 2-10

poikilositosis (ovalosit, eliptosit, drop) Trombosit Estimasi jumlah menurun, bentuk besar Leukosit Estimasi jumlah normal, vacuolisasi, tear

10

limfosit atipikal. Retikulosit Trombosit RDW MPV Waktu Prothrombin PPT kontrol GDS Ureum Creatinin Albumin 0,30 48,9 17,73 8,81 17,3 13,4 132 37 0,9 1,7 % Ribu/mmk % Fl Detik detik mg/dl Mg/dl Mg/dl Gr/dl 70-110 15-39mg/dl 0,6-1,13Mg/dl 3,4-5 gr/dl 0,5-1,5 150-400 11,6-14,8 4-11 10-15

Laboratorium Darah pada tanggal 11 Juli 2013

Pemeriksaan Asam urat LDH Anti HAV Anti HCV Hasil 5,40 3423 0,00/negatif 0,01/negatif Satuan Mg/dl U/l Nilai normal 2,60-7,40 120-246 Diatas 0,52 Diatas 0,56

Laboratorium Darah tanggal 13 Juli 2013

Pemeriksaan Hematologi Paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW Malaria ICT 6,9 20,2 2.50 27,60 80.80 34,20 7,10 22,0 17,10 Negatif gr% % Juta/mmk Pg fL g/dl Ribu/mmk Ribu/mmk % 13-16 gr% 40-54% 4,50-6,50juta/mmk 27-32pg 76-96fL 29-36g/dl 4-11ribu/mmk 150-400ribu/mmk 11,6-14,8% Hasil Satuan Nilai Normal

VI. ProgramTherapy

11

Program terapi pada tanggal 15 Juli 2013 : 02 nasal kanule 3 liter/menit Infus RL 20 tpm Ceftriaxone 1x2g Paracetamol 500mg jika suhu >38C OBH syrup 3x1sendok Ciprofloxacin 2x400mg

Program terapi pada tanggal 16 Juli 2013: 02 nasal kanule 3 liter/menit Infus RL 20 tpm Ceftriaxone 1x2g Paracetamol 500mg jika suhu >38C OBH syrup 3x1sendok Ciprofloxacin 2x400mg Albumin 100ml

Program terapi pada tanggal 17 Juli 2013:

12

VII.Daftar Masalah
TGL/ JAM

NO DATA FOKUS

MASALAH /DP

TTD

13

VIII. Nursing Care Plan (NCP)

NO

TGL/JAM

DIAGNOSA

TUJUAN

TINDAKAN

TTD

14

15

IX.

Nursing Note
TGL//JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DIAGNOSA

16

17

18

X. Progress Note
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

19