JPK/SLDN/DI01

BORANG PENDAFTARAN PUSAT LATIHAN SISTEM LATIHAN DUAL NASIONAL SLDN JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No. Rujukan BAHAGIAN A: BUTIRAN PUSAT LATIHAN 1 Nama Pusat Latihan

Alamat Penuh Pusat Latihan

3 4 5 6

No. Telefon E-mail Website(jika ada) No. Pendaftaran (SSM/ROC/ROB/ROS)

No. Faks

Taraf Pemilikan (tandakan pada ruangan yang berkaitan) 7 Kerajaan Individu 8 Swasta Bumiputera Persatuan / Pertubuhan Swasta - Bukan Bumiputera

Status Pemilikan (tandakan pada ruangan yang berkaitan) 100% Tempatan Usahasama Tempatan / Asing Jenis pusat 100% Asing (Negara Usahasama, jika bukan 100% Tempatan : ______________ Peratus syer pemilikan tempatan : ______ %

Ins. Pengajian Tinggi Awam Ins. Pengajian Awam Nama Pegawai Penyelaras SLDN Jawatan No. Telefon No. H/P

Ins. Pengajian Tinggi Swasta Ins. Pengajian Swasta

Syarikat Berhad Syarikat Sendirian Berhad

Pertubuhan / Persatuan Individu

10 11 12 13

No. Faks Email

JPK/SLDN/DI01
BAHAGIAN B : BUTIRAN PROGRAM LATIHAN SLDN YANG DIPOHON Bil Kod NOSS/K-SLDN Nama Program

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi BAHAGIAN C : SENARAI PREMIS DI LUAR PUSAT LATIHAN Bil Nama & Alamat Premis No. Telefon No. Faks

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi BAHAGIAN D : BUTIRAN PENGAJAR TERLIBAT Bil Nama Pengajar SLDN No. Kad Pengenalan Program NOSS yang ditugaskan Tempoh pengalaman mengajar (Tahun)

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi

JPK/SLDN/DI01
BAHAGIAN E : PENGAKUAN PUSAT LATIHAN Saya................... No.Kad Pengenalan:..... bagi pihak pusat latihan yang bernama .............................................................................................................................. dengan sesungguhnya mengaku bahawa: (a) Semua latihan dan penilaian program SLDN yang dijalankan oleh pusat latihan ini adalah memenuhi NOSS / K-SLDN. (b) Pusat Latihan akan menyediakan peralatan dan kemudahan yang lengkap untuk program latihan SLDN. (c) Penyataan-penyataan yang terkandung dalam borang pendaftaran ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. Tandatangan: .. Nama : Jawatan : Tarikh : Cop Rasmi Pusat Latihan :

Senarai Dokumen yang Perlu Disertakan Bersama Borang Ini

Profil Pusat Latihan Salinan Sijil SSM (Suruhanjaya Syarikat Malaysia) /Form 24 / Form 49, Pendaftar Pertubuhan atau Pihak Berkuasa Tempatan bagi Sabah Dan Sarawak. Dikecualikan bagi agensi Kerajaan. Salinan perakuan pihak berkuasa tempatan (PBT) / salinan pendaftaran perniagaan (Majlis Perbandaran) / sijil kelayakan menduduki (CF) Bukti pemilikan atau bukti sewaan premis Salinan sijil kelulusan daripada agensi berkaitan (contoh : Jabatan Perhilitan, JKM, ST, Pelancongan dll.) - jika berkaitan Senarai peralatan pengajaran/ latihan yang memenuhi keperluan NOSS atau Kurikulum SLDN (contoh: Mesin,Simulator) Bahan Pembelajaran NOSS Matrik / Silibus/ nota-nota bagi kursus yang dipohon. Maklumat Pengajar Surat Perlantikan sebagai Pengajar daripada Majikan yang menyatakan nama program dipertanggungjawabkan dan tempoh pengalaman. Resume Sijil-sijil berkaitan dan Salinan Sijil Kursus Induksi SLDN (jika ada) Kelayakan Pengajar Bagi Program SKM Tahap 1 3 Salinan Sijil SKM satu tahap yang lebih tinggi daripada program yang ditauliahkan; ATAU Mempunyai pengalaman mengajar minima 3 tahun dalam bidang kemahiran berkaitan (surat pengesahan Majikan dan salinan sijil/kelayakan tertinggi) Kelayakan Pengajar Bagi Program DKM & DLKM Salinan Diploma dengan dua (2) tahun pengalaman kerja (surat pengesahan Majikan) dalam bidang yang berkaitan bagi mengendalikan program di peringkat DKM ; ATAU Salinan Ijazah dengan dua (2) tahun pengalaman kerja (surat pengesahan Majikan) dalam bidang yang berkaitan bagi mengendalikan program di peringkat DKM dan DLKM; ATAU Salinan mana-mana kelayakan kemahiran berkaitan yang diluluskan oleh Ketua Pengarah dengan sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman kerja (surat pengesahan Majikan) yang berkaitan. 3

JPK/SLDN/DI01
Borang yang lengkap diisi beserta dokumen sokongan hendaklah dihantar ke JPK WILAYAH.