Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN KASUS ULCUS DECUBITUS et causa PARAPLEGI et causa TUMOR MEDULA SPINALIS dengan anemia

PEMBIMBING: Dr.Basuki Adam SpOT


Oleh HAMDAN MUARIFIN

SMF ILMU BEDAH RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

ANAMNESA
IDENTITAS PASIEN : Nama : Ny.R.E Umur : 54 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : botania garden Agama : Islam Status : menikah Pekerjaan : ibu rumah tangga TGL Masuk RS : 5 januari 2013 TGL keluar RS : masih dalam perawatan

KELUHAN

UTAMA:

Koreng di daerah bokong dan paha yang berbau busuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Seorang wanita 54 tahun datang ke poli bedah RSUD EMBUNG FATIMAH di antar anaknya dengan kursi roda dengan keluhan koreng di daerah bokong dan paha sebelah kiri yang sudah berbau busuk sejak 1,5 bulan yang lalu. Awalnya hanya seperti bisul sebesar kacang tanah di bokong kemudian tertarik pempers kemudian bolong kurang lebih 2 cm,selama ini hanya di obati dengan salep yang di beli sendiri di apotik tapi tidak sembuh dan semakin meluas.

Os

mengatakan menderita lumpuh pada kedua kakinya sejak 2 tahun yang lalu,sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur Sebelum lumpuh 5 tahun lalu pasien mulai merasakan rasa nyeri di daerah pinggangnya. Nyeri yang dirasakan bersifat tumpul, terus-menerus tidak tergantung aktifitas, tidak bertambah nyeri bila batuk, bersin, maupun mengedan, dan berkurang bila penderita tidur terlentang.

nyeri

yang dirasakan os semakin lama semakin luas, makin menjalar ke bawah seperti setruman listrik mula-mula ke tungkai kanan, kemudian dirasakan juga di tungkai kiri. Nyeri dirasakan bertambah berat saat pasien melakukan aktifitas seperti berjalan Keluhan nyeri di tungkai ini diikuti dengan keluhan rasa berat saat pasien melangkah, pasien harus berpegangan, . Kelemahan yang dirasakan pasien semakin lama semakin berat

pasien

juga memiliki kesulitan memakai sandal/sepatu karena kelemahan dirasakan sampai ujung kaki. keluhan BAK terjadi sejak 6 bulan yang lalu. Mulamula pasien kesulitan berkemih hanya keluar sedikitsedikit, kemudian menjadi ngompol. Di ikuti dengan tidak bisa mengontrol BAB OS mempunyai riwayat trauma jatuh terduduk sekitar 4 tahun yang lalu. Tapi setelah itu masih bisa berjalan dan di pijat oleh tukang urut ,tp tidak ada perbaikan Tidak ada demam, tidak ada keluhan batuk lama, keringat malam, maupun penurunan berat badan yang drastis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:


Os

mengatakan pernah menderita tumor rahim dan histerektomi tahun 2005 Os menyangkal pernah menderita hypertensi Os menyangkal pernah menderita penyakit kencing manis Os menyangkal pernah menderita asma

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / LINGKUNGAN :


Os

menyangkal di keluarga nya ada yang menderita penyakit seperti os Os menyangkal di keluarga ada yg menderita asma,kencing manis dan hipertensi

RIWAYAT ALERGI :
Os

menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat dan makanan

RIWAYAT PENGOBATAN:
Os

mengaku setelah jatuh 4 tahun lalu berobat ke tukang tukang pijat namun tidak ada perbaikan

RIWAYAT HABITUASI:
Os menyangkal tidak pernah merokok dan minum Alcohol Os juga mengatkan sebelum lumpuh sehari-hari hanya sebagai ibu rumah tangga Dan setelah lumpuh aktivitas hanya di tempat tidur

ANAMNESIS SISTEM :

Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Dada Sistem kardiovaskuler Sistem respirasi

: Tidak ada keluhan :tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : tidak ada keluhan tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Sistem

GIT : sejak 6 bulan tidak bisa mengontrol BAB ,nafsu makan menurun sejak 1 bulan Sistem urogenital : tidak bisa mengontrol BAK sejak 6 bulan yang lalu Sistem reproduksi : pernah histerektomi pd th 2005 Sistem muskuloskeletal: kedua kaki tidak bisa di gerakkan sudah 2 tahun,terdapat

koreng yang berbau busuk pada bokong dan paha kanan

Kejiwaan

: tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan

sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/60mmHg Nadi : 70x/ menit RR : 24x/menit Suhu : 380c

umum

: tampak sakit

Rambut
Mata

: warna hitam dan uban, muda dicabut

Palpebra

: normal, tidak bengkak Pupil : dextra dan sinistra isokor Sclera : dextra dan sinistra tidak kuning Conjungtiva : dextra dan sinistra pucat

Telinga

Hidung

: auricula simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ditemukan serumen, membran timpani intak :tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat sekret dextra dan sinistra,konka tidak hipertropi dextra dan sinistra

Mulut

:lidah tidak kotor,pinggir lidah tidak hiperemis,dan tidak tremor pada ujung lidah, pharing tidak hiperemis

Leher

: tidak ada pembesaran KGB Toraks : diameter latero lateral > antero posterior Mammae: simetris dektra dan sinistra

Inspeksi Palpasi Perkusi

cordis tidak terlihat jantung :: iktus iktus cordis tidak teraba :- batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis dextra - batas jantung kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra - batas jantung atas: ICS II linea sternalis sinistra - batas pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra : BJ1 dan BJ2 murni, reguler, gallop dan murmur tidak ada

Auskultasi

Paru
Inspeksi

: pergerakan hemithorak dextra dan sinistra simertis, tidak ada nafas tertinggal Palpasi : fremitus taktil normal kiri dan kanan Perkusi : sonor pada semua lapang paru batas paru-hepar : ICS VI linea midclavicula dextra batas paru-lambung : ICS VII linea axilaris anterior sinistra Auskultasi : vesikuler semua lapang paru, tidak ditemukan bunyi napas tambahan

Abdoment :
Inspeksi

: datar, ada bekas luka operasi Auskultasi : bising usus normal Palpasi : hepar ; Tidak ada pembesaran lien : tidak teraba ginjal : balontment( - ) Perkusi : Timpani, tidak terdapat nyeri ketok cva kiri dan kanan

Inspeksi

+- 10 cm dengan kedalaman 3cm sampai terlihat tulang, Di gluteus dextra luka diameter 3cm kedalaman 4 cm ,di region femur dextra panjang 10 cm dengan pus (+) jaringan nekrotik (+) kekuatan otot : extremitas superior kanan :4 kiri extremitas inferior kanan :0 kiri

Extremitas ulkus : : region sacrum dengan diameter

:4 :0

sensibilitas

:
:deficit sensoris :

superior : dalam batas normal

inferior reflek

Reflek menengial : negative(-) patella : negative(-) Acciles : negative (-) babinski : positif(+)

tungkai

: pitting udema pada dan kiri

tungkai kanan

HEMATOLOGI : darah rutin Hb : 7,5 mg/dl Ht : 23%


:358 ribu/ul

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:


: 15800/mm3 :

Eritrosit : 2.8 juta/ul

Trombosit

Leukosit Diff. Count


BT BT LED Gol.darah

Eosinofil basofil Segment Neutrofil Limfosit Monosit

: 5,2 :10,4 :90mm/jam : 0 Rh (+)

: 0% : 0% : 80% : 8% : 6%

KIMIA

DARAH:
: 53u/l :29u/l

SGOT SGPT

Bilirubin

: 0,6 mg/dl Ureum :58mg/dl Creatinin :0,5 mg/dl Gds :107mg/dl SEROLOGI: :

total

HBSag

: negative (-)

Anti HIV

:non reaktif

RADIOLOGI
Thorakolumbosacral

AP dan Lateral

Kesan:spondyloartrosis thoracolumbales Tak tampak gambaran spondylitis,fraktur maupun spondilolisthesis lumbalis Saran dari radiolog: MRI vertebral tak tampak gambaran TB paru cor tak tampak kelainan

Thoraks:

CT-SCAN

VERTEBRE THORAKOLUMBAL

MASSA EXTRADURAL TH IX-V

Diagnosa
Ulcus

: :

decubitus et causa paraplegia et causa tumor medulla spinalis dengan anemia

Konsultasi

dr.spesialis orthopedi dr.spesialis penyakit dalam dr spesialis syaraf dr rehabilitasi medic Dr.spesialis kulit

PERAWATAN DI RS TERAPI medikamentosa


: Rawat Inap :

non medikomentosa

Infus RL IVFD 20gtt/menit injeksi ceftriakson 2 x 1 gram injeksi gentamisin 2x1 ampul ketorolak 3x1 ampul paracetamol 3x500 mg transfuse PCR sampai HB >10 mg/dl diet MBTKTP Manage kebersihan ulkus GV2X/hari debridement ulkus decubitus Exsisi tumor medula spinalis

bedah

Edukasi

Merubah posisi sedikitnya 2 jam sekali Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat iritatif terhadap kulit Jaga agar kulit tetap kering Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan Beri perhatian khusus pada daerah daerah yang beresiko terjadi dekubitu Masase sekitar daerah kemerahan dengan sering menggunakan losion

DISKUSI

Permasalahan pada kasus ini adalah diagnosa dan penatalkasaannya.dari anamnesis di dapatkan seorang wanita 54 tahun datang dengan keluhan korengan dengan bau busuk di regio sacrum dan paha kiri sejak 1,5 bulan yang lalu ,dan os sudah lumpuh pada kedua kaki sejak 2 tahun yang lalu,aktivitas sehari-hari hanya di lakukan di tempat tidur dan kursi roda,dari anamnesa juga di dapatkan 5 tahun yang lalu os pernah jatuh dalam posisi duduk tp setelah itu masih bias jalan pelan-pelan dan berpegangan pada tembok ,tetapi semakin hari semakin lemas hingga tidak bias di gerakkan sama sekali

Dari

pemeriksaan fisik di dapatkan anemis pada konjuctiva dextra dan sinistra , luka berbau busuk di region sacrum dengan diameter +- 10 cm dengan kedalaman +- 3cm dan di daerah paha kiri +- panjang 4cm dengan pus dan berbau busuk ,jaringan nekrotik (+) ,pada extremitas inferior di dapatkan kelumpuhan , reflek patella(-) treflek achiles (-)deficit sensoris pada extremitas bawah

Pada

pemeriksaan penunnjang di dapatkan HB 7,5 mg/dl, leukosit 15800 u/dl. Pada radiologi Thorakolumbosacral AP dan Lateral di dapatkan kesan Kesan:spondyloartrosis thoracolumbales dan CT-mielo di dapatkan massa extradural th-IX-lV anamnesa ,pemiriksaan fisik,dan pemeriksaan penunjang di dapatkan diagnose ulcus decubitus et causa paraplegia et causa tumor medulla spinalis dengan anemia

Dari

Ulkus

dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah

Faktor

yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus pada pasien ini adalah tekanan yang tidak terasa nyeri karena os menderita paraplegi aktifitas hanya di lakukan di tempat tidur dan kursi roda . . Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan sehingga akan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi

Pada

kasus ini pasien berusia 54 tahun sehingga regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif ,di tambah dengan anemia yg menyebabkan penyembuha semakin lambat

Pada

kasus ini dari inpeksi dan pemeriksaaan ulkus decubitus termasuk derajat 4 ,yaitu Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia Penyebab utama dari ulkus decubitus pada pasien ini adalah imobilisi karna paraplegi ektremitas inferior, hasil dari pemeriksaan pada extremitas inferior ditemukan kekuatan otot (0) pada kaki kanan dan kiri dengan deficit sensoris dan pada pemeriksaan CT Scan thorakolumbal di temukan massa extradural pada TH IX-V

Paraplegia

merupakan paralysis permanen dari tubuh yang disebabkan oleh luka atau penyakit yang dipengaruhi oleh medulla spinalis. (Sudoyo, dkk. 2006: 842). Paraplegia adalah kondisi di mana bagian bawah tubuh (ekstermitas bawah) mengalami kelumpuhan atau paralysis yang disebabkan karena lesi transversal pada medulla spinalis Paraplegia merupakan kehilangan gerak dan sensasi pada ekstermitas bawah dan semua atau sebagian badan sebagai akibat cedera pada torakal atau medulla. Spinalis lumbal atau radiks sakral. (Smeilzer, Suzanne C, dkk. 2001: 2230).

Tumor

medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. (Price, 1995 : 1036). Medula spinalis tidak hanya menderita akibat pertumbuhan tumornya saja tapi juga akibat kompresi yang disebabkan oleh tumor

Kemudian pada pemeriksaan darah rutin pada pasien ini di temukan HB :7,5mg /dl sehingga masuk dalam anemia ringan. Anemia adalah suatu keadaan yang menggambarkan kadar hemoglobin atau jumlah eritrosit dalam darah kurang dari nilai standar (normal). Ukuran hemoglobin normal - Laki-laki sehat mempunyai Hb : 14 gram 18 gram - Wanita sehat mempunyai Hb : 12 gram16gram Tingkat pada anemia - Kadar Hb 10 gram 8 gram disebut anemia ringan. - Kadar Hb 8 gram 5 gram disebut anemia sedang. - Kadar Hb kurang dari 5 gram disebut anemia berat

PENATALAKSANAAN

secara umum penataksanna ulkus decubitus adalah Meningkatkan status kesehatan pasien dan memperbaiki serta menjaga keadaan umum pasien , yaitu anemia diatasi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan

Mengurangi atau memeratakn faktor yang mengganggu aliran darah: Alih posisi atau alih baring atau tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadangkadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat pasien bahkan menyakitkan.sehingga perlu edukasi kepada keluarga yang menunnggub pasien Jika tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khususnya pada tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usaha diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi.

Untuk

ulkus decubitus pada pasien ini masuk dalam derjat 4 yaitu Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik. Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang ada harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan atau epitelisasi. Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium 3 dan 4 karenanya sering dilakukan penanaman kulit, myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus.

Sedangkan

penatalksaan untuk paraplegi pada pasien ini adalah sesuai dengan etiologinya yaitu terdapat massa extradural TH IX-LV sehingga harus di eksisi tumor dan fisioterapi Sedangkan penatalksanaan untuk anemia pada paisen ini ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang. Penatalaksanaan anemia berdasarkan penyebabnya,karna anemia dapat memperlambat pen yembuhan ulkus

terimakasih