Anda di halaman 1dari 10

PROBLEM Keluhan Utama : Tn.

S usia 52 th sesak napas RPS: Saat masuk RS pasien tampak sesak nafas (+) secara terus menerus, batuk (+), dahak (+) berwarna putih kekuningan, mual/muntah (-), pusing (-), demam (-), keringat dingin (-) 10 tahun yang lalu pasien pertama kali merasakan keluhan sesak nafas (+). 1 tahun yang lalu sesak nafas timbul pada malam hari dan secara terus menerus. Sesak nafas seperti ditindih. Sesak semakin berat apabila udara dingin. 4 bulan yang lalu pasien dirawat inap di RS. Dan penanganan medikamentosa (+) namun pasien mengaku lupa jenis obat dan cara pemakaian obat yang diberikan.

HYPOTHESI MECHANISM S DD: Ada di skema - Asma bawah bronchial -Bronchitis Diagnosa: Asma bronchial et causa alergen udara

MORE INFO Usulan : 1. Pemeriksaan darah rutin 2. Foto rontgen 3. Spironometri

DONT LEARNING PROBLEM SOLVING KNOW ISSUES Klasifikasi Ada di bawah Decision making: asma tabel Tn.S. laki-laki usia 52 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari lalu. RPS: Saat masuk RS pasien tampak sesak nafas (+) secara terus menerus, batuk (+), dahak (+) berwarna putih kekuningan Kronologis - 10 tahun yang lalu pasien merasakan keluhan sesak nafas(+) - 1 tahun yang lalu sesak nafas kambuh (+) dan terus menerus, sesak seperti ditindih dan terasa berat apabila udara dingin - 4 bulan yang lalu keluhan sesak nafas kembali kambuh dan pasien harus dirawat inap di RS. - 3 bulan yang lalu sesak nafas kembali kambuh dengan kuantitasyang semakin sering. Untuk meredakan sesak nafas pada saat tidur pasien harus

3 bulan yang lalu sesak nafas kambuh dengan intensitas yang lebih sering yaitu pada pagi, siang dan malam serta udara dingin. Pada waktu tidur pasien menggunakan 23 bantal untuk mengurangi sesak nafas. 2 hari yang lalu pasien merasakan sesak nafas setelah kehujanan. Batuk (+), dahak (+). RPD: Riwayat asma (+) Riwayat TBC disangkal, Riwayat hipertensi disangkal, Riwayat penyakit jantung disangkal, Riwayat DM disangkal, Riwayat alergi makanan disangkal, Riwayat alergi obat disangkal

menggunakan 2-3 bantal. 2 hari yang lalu pasien merasakan sesak nafas setelah kehujanan ditambah dengan keluhan batuk (+), dahak (+)

Riwayat penyakit dahulu: asma (+) Pemeriksaan fisik: TD : 120/80 mmHg Nadi: 120 x/menit (takikardi) RR: 38 x/menit (takipneau) Suhu: 36,8 C (normal) Paru: Inspeksi: hemitoraks simetris, statis, dinamis, warna kulit sama sepert sekitar, bentuk dada normal Palpasi: stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar paru bronkial (+), suara tambahan : wheezing (+/+), stridor (-/-).

RPK: Riwayat asma (+) Riwayat hipertensi disangkal, Riwayat penyakit jantung disangkal,

Riwayat DM disangkal, Riwayat alergi makanan disangkal, Riwayat alergi obat disangkal RSOSEK: Pasien sebagai pensiunan PNS. Jumlah anggota keluarga 6 orang dan yang bekerja 2 orang yaitu anak dan menantu. Pengobatan ditanggung ASKES. Kesan sosial ekonomi cukup.

Suara dasar bronkial (+), suara tambahan: wheezing (+) Jantung: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis teraba kuat angkat (+) Perkusi : batas atas kiri: ICS II lin.parasternal kiri pinggang jantung : ICS III parasternal kiri batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis kanan batas kiri bawah: ICS V 1-2 cm med.lin. midclavicula kiri configurasi jantung normal Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah rutin - Hb: 14,5 (Nilai normal L 12-17,5; P 11,5-16 g/dl) - Leukosit: 16.300 (Nilai normal (4000-11.000 /mm3). Telah terjadi infeksi yang ditandai dengan peningkatan leukosit. - LED: 4,4 (Nilai normal:

PEMERIKSAAN FISIK: Keadaan umum: tampak sesak nafas Kesadaran: compos mentis Status gizi: - BB : 57 kg - TB : 155 cm - BMI : 23,72 (kesan normal) Vital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi: 120 x/menit (takikardi) RR: 38 x/menit

(takipneau) Suhu: 36,8 C (normal) Status generalis: Kepala: mesocephal, kelainan (-) Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek pupil (+/+). Hidung: Nafas cuping hidung (+), nyeri tekan (-), krepitasi (-), septum deviasi (-), konka: hiperemis (-) dan deformitas (-). Mulut: sianosis (-), lidah kotor (-), uvula simetris, tonsil tidak ada pembesaran. Leher: nyeri tekan trakea (-), limfonodi (-), tiroid (-), otot bantu pernafasan (-)

L <15 P < 20 mm/jam) Hematokrit: 41,5% ( Nilai normal: 20%) Trombosit: 193.000 (Nilai normal: 150.000400.000 / mm3).

DD: asma, bronkitis Dx: asma ed causa alergen udara dingin. Treatment: - Non Medikamentosa: menghindari faktor pencetus/alergen (udara dingin) Medikamentosa 1. Penanganan awal dengan oksigenasi dengan kanul nasal. 2. Inhalasi agonis beta-2 (Salmeterol IDT 25 mcg/ Rotadisk 50 mcg 2-4 kali semprot, digunakan bersama/ kombinasi dengan steroid inhalasi untuk mengontrol asma) 3. Atau agonis beta-2 injeksi (Terbutalin 0,5

Thorak: Paru Anterior Inspeksi: hemitoraks simetris, statis, dinamis, warna kulit sama sepert sekitar, bentuk dada normal Palpasi: stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar paru bronkial (+), suara tambahan : wheezing (+/+), stridor (-/-). Posterior Inspeksi: hemitoraks simetris, warna kulit sama seperti sekitar. Palpasi: stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor lapang paru posterior

ml subkutan atau Adrenalin 1/1000 0,3 ml subkutan Monitoring: Tanda vital tiap 1 jam meliputi Pem.fisik dan saturasi O2.

Auskultasi : nada dasar paru vesikuler (+), suara bronkial (+), suara tambahan : wheezing (+/+), stridor (-/-). Jantung anterior Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis teraba kuat angkat (+) Perkusi : batas atas kiri: ICS II lin.parasternal kiri pinggang ICS III parasternal kiri. batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis kanan batas kiri bawah: ICS V 1-2 cm med.lin. midclavicula kiri configurasi jantung normal Auskultasi : Suara jantung murni normal: I,II Suara jantung tambahan (-)

Abdomen Inspeksi : bentuk datar, warna seperti kulit di sekitar, venektasi (-) Auskultasi : Peristaltik usus normal setiap 5 detik Palpasi: nyeri tekan (-), defance musculare (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba , tes undulasi (-), ginjal tidak teraba Perkusi : Timpani (+), pekak sisi (+), pekak alih (-), nyeri ketok ginjal (-/-) Status ekstremitas Superior Akral hangat (+/+) Oedem(+/+) Sianosis (-/-) Gerak (+/+) Reflek fisiologis (+/+) Reflek patologis (-/-)

Inferior Akral hangat (+/+) Oedem(+/+) Sianosis (-/-) Gerak (+/+) Reflek fisiologis (+/+) Reflek patologis (-/-)

BAGAN PATOFISIOLOGI ASMA


Faktor pencetus (alergen,polutan,infeks i,diet) Epitelium Sel Dendrit

(Myo) Fibroblast Cytokine s

Sel T

Pembuluh darah

Saraf REMODELING

Otot halus

Ig E

Sel Mast Basofil

Eosinofil en

Makrofa g

INFLAMASI

TABEL KLASIFIKASI ASMA


Derajat asma I. Intermiten Bulanan II. Persisten ringan Gejala < 1 x / minggu Tanpa gejala diluar serangan Serangan singkat 2 kali sebulan APE 80 % VEP 80 % nilai prediksi APE 80 % nilai terbaik Variabiliti APE < 20 % Gejala Gejala malam Faal paru

Mingguan Gejala > 1 x / minggu,tetapi < 1 x / hari Serangan dapat mengganggu aktiviti dan tidur > 2 kali sebulan

APE > 80 % VEP1 80 % nilai prediksi APE 80 % nilai terbaik Variabiliti APE 20-30 %

II. Persisten sedang

Harian Gejala setiap hari Serangan mengganggu aktiviti dan tidur Membutuhkan bronkodilator setiap hari Kontinyu Gejala terus menerus Sering kambuh Aktiviti fisik terbatas

> 1 x / seminggu

APE 60 - 80 % VEP1 60-80 % nilai prediksi APE 60-80 % nilai terbaik Variabiliti APE >30 %

III. Persisten Berat

APE 80 % sering VEP1 60 % nilai prediksi APE 60 % nilai terbaik Variabiliti APE >30 %