CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN PARAPLEGI INFERIOR e.c FRAKTUR DISLOKASI VERTHEBRA XI-XII, ASIA A

Oleh: Anita Sari Nurdi Atmaji, S.Ked Sulchan Chris Wardana, S. Ked Yeni Nur Ikwal Musaini, S.Ked J500080004 J500080029 J500080093 Ndarumas Vany Karlina Ningsih, S.Ked J500080011

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Masuk RS : Tn. P : Laki-laki : 23 tahun : Swasta : Islam : Desa Mulya, Kalimantan Tengah : 11 Mei 2013

Tanggal Pemeriksaan

: 15 Mei 2013

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bagian punggung

Riwayat Penyakit Sekarang

Dirawat 5 hari di RSUD Kalimantan Tengah,

Posisi saat kejadian pasien dalam posisi duduk dan tertimpa 5 orang temannya

Nyeri punggung karena kecelakaan lalu lintas

kedua tungkai tidak dapat digerakan

Mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), bleeding (-)

Dilakukan operasi pada tanggal 14 Mei 2013, sakit pinggang setelah operasi (+), BAB (-) 5hari

Status Fungsional

Mobilitas

: Terganggu

Aktivitas Kehidupan Sehari-hari : Terganggu, karena pasien sepenuhnya dibantu orang lain : Baik : Baik : Swasta Kognisi Komunikasi Pekerjaan

Status Psikososoial

Dukungan Keluarga
Situasi Lingkungan Riwayat Psikiatri mental

: Baik
: Baik : Tidak ada riwayat gangguan

Status Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dirumah yang sederhana.

Pasien merupakan anak ke-3 dari empat bersaudara.

Rumah terdiri dari dapur, dan dua kamar tidur. Dinding dari tembok. Lantai rumah plesteran, atap dari genteng. Pasien belum menikah dan pendidikan terakhir SMA. Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat alergi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat TB tulang
Riwayat Penyakit Neurologis Riwayat Asma

: disangkal
: disangkal : disangkal

Riwayat Pengobatan Jangka Panjang : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat alergi Riwayat TB tulang

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum Tinggi badan : Baik : 160 cm

Berat badan
IMT Status gizi Vital sign : N R S

: 46 kg
: Berat Badan : Gizi kurang TD :110/70 mmHg, : 84 X/mnt, :27 X/mnt, : 36,5 oC / (Tinggi Badan (m2)) 46: 160 /2 = 17,9 kg/m2

Sistem Indera

Mata : berkunang-kunang (-), kuning (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-), bengkak sekitar mata (-)
Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-)

 Kepala

: mesohepal, rambut rontok (-), wajah bengkak (-)

Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi goyah dan tanggal (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-),

gatal (-), tenggorokan terasa panas (-). Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), tidak buang air besar (+), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampeg (-)

 Sistem muskuloskeletal : kaku (-), badan lemas (+), mudah lelah (-), badan terasa berat (-) Sistem genitourinaria : kencing sedikit (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri pinggang (+), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing keluar batu (-) Ekstremitas : oedem (-/-), akral hangat (+/+)

Status Neurologi
Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4V5M6 : Normal

Fungsi Vegetatif : BAB (-), BAK memakai DC Fungsi Sensorik :

Rasa Eksteroseptik Nyeri Raba lengan (+/+) (+/+) Tungkai (-/-) (-/-)

Rasa Propioseptik Gerak/posisi Tekan

lengan (+/+) (+/+)

Tungkai (-/-) (-/-)

 Fungsi Motorik
55555 555555

00000

00000

Refleks Fisiologis
Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks antebrachii (+2/+2) (+2/+2) (+2/+2) Refleks Achieles (+1/+1) Refleks Patella (+1/+1)

Reflek Patologis Hoffman Trommer : -/-

Babinsky
Chaddock Gordon Gonda Stransky Mandel Bachtrew Rosolimo

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Range Of Motion (ROM)

Keterangan Ekstremitas Superior Dextra Sinistra

ROM Pasif

Elbow : flexi-extensi

0-135o

0-135o

Flexi Shoulder Extensi shoulder Abduksi shoulder Adduksi shoulder Endorotasi shoulder Eksorotasi Shoulder

0-90 0-45 0-180 0-45 0-35 0-40

0-90 0-45 0-180 0-45 0-35 0-40

Pronasi-supinasi forearm

0-90

0-90

Jari-jari

Full

full

Range Of Motion (ROM)

Ekstremtas Inferior Keterangan Dextra Sinistra

ROM Pasif

Fleksi HIP

0-1000

0-1000

Ekstensi HIP

0-300

0-300

Fleksi / ekstensi knee

0-900/90-00

0-900/90-00

Dorso fleksi

0-500

0-500

Manual Muscle Testing (MMT)

NECK

Fleksor M. Sternocleidomastoideum

Ekstensor TRUNK Fleksor M. Rectus Abdominis

Ektensor

Thoracic group Lumbal group

5 5 5

Rotator

M.Obliquus Eksternus Abdominis

Pelvic Elevation

M. Quadratus Lumbaris

Ektremitas Superior
Shulder Flekso
r Eksten sor M. Teres Mayor M. Deltoideus Abduktor Adduktor M. Biseps M. Latissimus dorsi M. Pectoralis mayor

Dekstra

Sinistra

M. Deltoideus anterior
M. Biseps anterior M. Deltoideu

5
5 5

5
5 5

5 5 5 5 5

5 5 5 5 5

Internal
Rotasi Eksternal

M. Latissimus dorsi
M. Pectoralis mayor M. Teres mayor M. Infra supinatus 5 5 5

5
5 5 5

Rotasi

Ektremitas Superior Elbow Fleksor M. Biseps

M. Brachilais Eksternsor Supinator M. Triseps M. Supinatus

Dekstra

Sinistra

5
5 5 5

5
5 5 5

Pronator

M. Pronator teres

ktremitas Superior

Dekstra

Sinistr a

Wrist

Abduktor

M. Ekstensor carpi radialis

Adduktor

M. Ekstensor carpi ulnaris

finger

fleksor

M. Fleksor digitorum

ekstensor

M. Ekstensor digitorum

Ektremitas Inferior Hip Fleksor M. mayor Ekstensor M.

Sinistra Psoas 0

Dextra 0

Gluteus 0

maksimus Abduktor M. Gluteus 0 0

medius

Adduktor

M. Adduktor 0
longus

Knee

Fleksor

Hamstring muscle

Ekstensor

Quadriceps femoris

Ankle

Fleksor Ekstensor

M. Tibialis M. Soleus

0 0

0 0

Status Lokalis Regio Vertebra

Look

: Tertutup perban (+), deformitas (-). Feel : nyeri tekan (+) Movement : sulit dievaluasi

ASIA

Pada kasus ini menurut ASIA Impairment Scale termasuk dalam kategori A yaitu komplit, tidak ada fungsi sensori ataupun motorik. Dimana pada voluntary anal contraction No, dan Deep anal presure No. BCR ( Bulbo Cavernosus Refleks) positif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rotgen

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap ( 11 Mei 2013)
No 1. Parameter WBC Hasil 7,310 /mm3

2.
3. 4. 5. 6.

HB
Eritrosit hematokrit Trb Pt

12,3 gr/dl
4, 22 juta/mm3 34 vol% 190.000/mm3 12,2 detik

7.
8.

APTT
INR

81,0 %
0,96

Pemeriksaan Kimia Darah

No 1 2 3 4 8 Parameter GDS SGOT SGPT Protein toltal Albumin 63 5,9 3, 5 Hasil 124 74 < 37 < 42 6,0-8,6 3.5-5.5 Nilai Normal

9
10 11

Globulin
Urea Kreatinin

2.4
60 1,00

1,3-3,3
10-50 0.6-1.1

DIAGNOSIS
Diagnosi s Etiologi

Diagnosi s Klinis

Paraplegia, anastesi setinggi VL-1

Fraktur dislokasi Vertebra torakal XI spinal cord injury vertebra thorakalis XIXII

PROBLEM
Problem Medik
Paraplegi Anastesi Fraktur dislokasi vetebra thorakalis XI-XII

Problem Rehabilitasi Medik

Impairment :Paraplegia, Neurogenik bowel, Neurogenik bladder, Disfungsi seksual, Gangguan metabolik, Pernafasan abdominal Disabilitas: ADL terganggu, Gangguan mobilisasi Problem Psikologi dan sosial: Pasien juga mencari nafkah untuk keluarga, Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS, Keadaan rumah yang belum sesuai dengan kondisi pasien, Kurangnya anggota keluarga yang dapat merawat pasien.

PENATALAKSANAAN
Terapi Medikamentosa

Infus NaCl 0,9% 16 tpm

Injeksi Cefazoline 2x1g

Terapi Nonmedikamentosa
Passive ROM exercise extremitas inferior. Mencegah ulkus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga dan bed Program Rehabilitasi Medik: anti decubitus Fisioterapi : Chesttherapy.
Strengthening excercise extremitas superior.

Ocupasi Terapi

Activity Dailly Living Exercis, Bowel & Blader Training

Program Rehabilitasi Medik

Ortotik Prosteotik Ambulasi : Wheel chair mounth control

Pekerja Sosial medik

Mengadakan evaluasi keadaan rumah, keadaan ekonomi, dan mempersiapkan pasien untuk berinteraksi dengan masyarakat. Memberikan arahan mengenai penyesuaian tempat tinggal dan lingkungan sekitar pasien guna meminimalkan handicap yang mungkin dialami pasien. Membantu kesulitan penyelesaian administrasi dan pembiayaan yang dialami pasien dan keluarga.

Program Rehabilitasi Medik

Psikologi

Psikosupport mental bagi pasien dan keluarga. Konseling berkaitan dengan masalah seksual yang dihadapi. Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program

Program Rehabilitasi Medik

Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan pasien termasuk didalamnya menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin dialami pasien. 2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai tata cara merawat pasien seperti alih baring dan bowel bladder training. 3. Menjelaskan kepada keluarga untuk mengatur dan menjaga suhu ruangan seperti memakai selimut jika suhu ruangan dingin dan mengompres dengan air hangat bila suhu ruangan panas.

PROGNOSIS

Quo Quo Quo Quo

ad ad ad ad

vitam sanationam fungsionam cosmetics

: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

REFLEKSI KASUS
Pada kasus ini pasien Tn. P, 23 tahun mengalami: Fraktur dislokasi vertebra thorakalis XI-XII ASIA A ditegakkan berdasarkan anamnesis RPS, pameriksaan fisik, dan radiologis pasien yaitu:

1. Riwayat trauma saat kendaraan yang ditumpangi kecelakaan lalu lintas pada tanggal 6 Mei 2013, pasien dalam posisi duduk dan tertimpa kelima temannya sehingga pasien mengeluh nyeri pada punggung disertai dengan kedua kaki tidak bisa digerakkan. Kemudian pasien dibawa ke RSUD di Kal-Teng dilakukan immobilisasi pada fraktur tersebut dan pasien dirawat selama 5 hari, karena alat tidak memadai di RSUD Kal-teng maka pasien di rujuk ke RSO Prof. Dr. Soeharso Surakarta pada tanggal 11 Mei 2013. 2. Pasien masuk ICU RSOP dilakukan pemeriksaan radiologis, klinis, ditemukan fraktur dislokasi vertebra thorakalis XI-XII frankle A. 3. Pada ASIA Impairment Scale termasuk dalam kategori A

REFLEKSI KASUS
Tujuan adalah untuk memaksimalkan fungsi yang ada menuju kemandirian, meningkatkan kebugaran kardiopulmoner, mencegah komplikasi tirah baring, mengantisipasi masalah psikologis dan sosial serta mencegah terjadinya kontraktur pada otot dan keterbatasan luas gerak sendi, terutama sendisendi yang lama di immobilisasi sehingga jarang digerakkan Kontraktur otot dan keterbatasan luas gerak sendi merupakan komplikasi yang sering terjadi, dikarenakan pasien yang tidak dapat menggerakkan kedua kakinya. Sehingga perlu edukasi serta pendampingan oleh fisioterapis.

REFLEKSI KASUS

1. Tirah baring selama 24 jam, dilakukan stabilisasi selama 2 hari kemudian dilakukan pemasangan brace, positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga. Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan screw, dapat dilakukan 2. ROM exercise bisa dilakukan secara pasive pada sendi hip, program rehabilitasi medik berupa : knee dan ankle selain itu pasien juga bisa memulai latihan duduk. 3. Latihan okupasi terapi activity daily living. 4. Ortotik Prosteotik dengan menggunakan Wheel chair mounth control. 5. Psikologi dan pekerja sosial medis sangat berperan dalam membantu pasien untuk memotivasi dan mengedukasi pasien dan keluarga