CBD 1

SEORANG ANAK DENGAN HIDRONEFROSIS DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Zuhriyah Hidajati, Sp.A dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

DisusunOleh: Depi Prasastyo (01.209.5860)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak RSUD Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung 2013

A. IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Alamat Bangsal Masuk RS No. CM : An. O. K. : 10 tahun : Laki-laki : Islam : Mbrambang, Karangawen : Parikesit : 17 Juli 2013 : 259693

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. J : 32 tahun : Wiraswasta : MTs

Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. S : 27 tahun : Karyawan Pabrik : MTs

B. DATA DASAR I. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu penderita pada tanggal 18 Juli 2013 di ruang parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit o 1 hari sebelumnya, pasien mengeluh nyeri perut di sebelah kiri dan pinggang bagian belakang, nyerinya seperti ditusuk tusuk jarum, nyeri hilang timbul. Merasa mual dan muntah ketika makan, isi yang dimuntahkan sama seperti yang dimakan. Nafsu makan menurun sejak merasakan nyeri. Tidak ada demam, batuk dan pilek juga disangkal. Tidak ada sesak dan tidak rewel. BAB tidak ada keluhan, BAK berwarna agak keruh. o 5 jam sebelumnya, pasien masih mengeluh nyeri perut sampai mengganggu aktivitas, sehingga hanya bisa istirahat. Merasa lebih enak ketika tidur miring ke kanan. tidak ada demam, batuk dan pilek disangkal. Tidak merasakan sesak tetapi masih mengeluh mual dan muntah , isi yang dimuntahkan cairan berwarna hijau, karena pasien belum makan dari kemaren. Belum BAB dari kemaren, BAK masih berwarna agak keruh, tidak ada darah. o 1 jam sebelum masuk RS, mengeluh nyeri bertambah parah sampai pasien terlihat lemas dan pucat. Oleh orang tuanya, pasien dibawa ke RSUD kota Semarang dan oleh dokter disarankan untuk mondok. : Nyeri perut sebelah kiri : Mual dan muntah

Setelah masuk rumah sakit

1 hari setelah masuk rumah sakit pasien masih mengeluh nyeri perut hingga ke punggung sebelah kiri, nyeri ketuk (+), disertai mual tetapi tidak muntah. BAB lembek 1x berwarna hitam, 1/4 gelas belimbing, BAK masih agak keruh. HR : 100 x/menit, RR : 24 x/menit, T: 36,4 C, N: isi dan tekanan cukup. 2 hari setelah masuk rumah sakit pasien mengeluh bahwa nyeri sudah berkurang, sudah tidak mual dan muntah, BAB dan BAK tidak ada keluhan. HR : 100 x/menit, RR : 20 x/menit, T: 36,2 C, N: isi dan tekanan cukup. 3 hari setelah masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut sebelah kiri kembali, tetapi tidak mual dan muntah, BAB dan BAK tidak ada keluhan. HR : 98 x/menit, RR : 20 x/menit, T: 36 C, N: isi dan tekanan cukup.

Riwayat Penyakit Dahulu Ibu pasien mengaku pasien belum pernah seperti ini sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat penyakit infeksi saluran kemih. Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien mengalami radang tenggorokan pada umur 5 tahun.dan tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai pengobatan. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki-laki lahir dari ibu G2P2A0 hamil 41 minggu, lahir secara SC atas indikasi partus macet. Anak lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3700 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Tidak ada kelainan bawaan. Kesan : neonatus aterm, vigorous baby Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu mengaku memeriksakan kehamilannya di bidan puskesmas secara teratur. Pemeriksaan dilakukan sejak usia kehamilan 1 bulan, dilakukan rutin pemeriksaan satu bulan sekali. Selama ibu hamil, ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali di bidan. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Ibu mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat tanpa resep dari dokter maupun jamu jamuan selama kehamilan. Ibu hanya mengkonsumsi vitamin dan obat penambah darah yang diberi oleh bidan puskesmas. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan

Berat badan lahir 3700 gram, panjang badan saat lahir 51 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 24 kg dan panjang badan sekarang 134 cm. Perkembangan Tersenyum Tengkurap : ibu lupa : ibu lupa (Normal: 2-3 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal : 6-7 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan)

Gigi keluar : 6 bulan Duduk Berdiri Sosialisasi : 7 bulan : 12 bulan

: Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam

mental dan emosi anak. Saat ini anak berusia 10 tahun. Interaksi dengan teman sebaya baik. Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak - ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan. - Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu. - Mulai usia 8 bulan, anak diberi tim saring dan buah (pisang). - Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak. -Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Jenis Makanan Nasi Sayur Daging/ayam Telur Frekuensi dan Jumlah 3x/hari @ 1 piring 1-2x/hari, porsi tidak teratur 1-2x/minggu, porsi tidak teratur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Ikan Buah Tempe/tahu

1x/minggu @ 1 potong 2x/minggu, porsi tidak teratur 1x/hari @ 1 potong

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis B Polio DPT Campak : 1x, usia 1 bulan, scar + di lengan kanan atas : 4x, usia 0, 2, 3, 4 bulan : 4x, usia 1, 2, 3, 4 bulan : 3x, usia 2, 3, 4 bulan : 1x, 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap Riwayat Keluarga Berencana Tidak mengikuti program KB

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan rata rata Rp.750.000,- per bulan. Sedangkan ibu pasien adalah seorang karyawan pabrik dengan penghasilan Rp 600.000,- . Biaya pengobatan menggunakan jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang.

Data keluarga Data Keluarga Perkawinan ke Umur Pendidikan Terakhir Agama Keadaan Kesehatan Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri. : dinding rumah kayu, 2 kamar tidur, 1 Ayah 1 32 tahun MTs Islam Sehat Ibu 1 27 tahun MTs Islam Sehat

kamar mandi di dalam rumah dekat dengan kamar dan dapur. Jendela terdapat di ruang tamu, dapur dan setiap kamar, pencahayaan dan sirkulasi udara cukup. Limbah dibuang ke septic tank dan selokan sekitar. Aliran air selokan lancar. Ayah pasien seorang perokok, sering merokok di dalam rumah. Sumber air minum menggunakan air sumur yang direbus terlebih dahulu, sumber air untuk mencuci juga dari air sumur. Keadaan Lingkungan : rumah berada di daerah persawahan.

Kesan : sirkulasi udara di rumah baik.

II.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 18 Juli 2013 pukul 11.00. Anak laki-laki, usia 10 tahun, BB 24 kg, PB 134 cm. Kesan umum : composmentis, tampak sakit ringan, tampak Tanda vital : - Tekanan darah - HR (nadi) : 120 / 100 : 100x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

- RR (laju nafas) : 24 x/menit - Suhu Status internus : o Kepala o Rambut o Mata o Hidung o Telinga o Mulut : mesocephale : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) kuning kental : discharge (-/-) : bibir sianosis (-), bibir kering (-) : 36,40 C (aksila)

o Tenggorokan : tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis o Leher o Thorax o Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi o Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi epigastrium (-) : sterm fremitus hemithorax kanan dan kiri simetris : sonor pada kedua lapang paru : pulsasi iktus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba pada 2 cm medial linea midclavicula sinistra. : batas jantung sulit dinilai : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-) :

Auskultasi : suara dasar : vesikuler suara tambahan : ronki (-/-), , wheezing (-/-). o Abdomen Inspeksi Perkusi : datar Auskultasi : bising usus 4x/menit : timpani di seluruh kuadran abdomen

 Palpasi o Genitalia o Anorektal o Ekstremitas

supel, hepar dan lien tidak teraba membesar,

nyeri tekan (+), turgor kembali cepat. : laki-laki, tidak ada tanda kelainan : anus (+), tidak hiperemis, tidak ada infeksi : Superior Akral Dingin -/Inferior -/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capillary Refill Time

<2"

<2"

III. Tgl

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari sakit Hb Ht Leukosit Trombosit Widal Urin Feses Elektrolit Lain-lain

17/7/13 2 18/7/13 3

14,0 39,5 19.800 13,5 38,8 19.900

869.000 837.000 kuning muda, agak keruh, Ureum : 25,0 Creatinin : 0,3

22/7/13 7 Kesan

11,6 35,5 7.100 : pemeriksaan

608.000 darah menunjukkan leukositosis dan

trombositosis

Pemeriksaan USG Abdomen 16 juli 2013

10

Hepar : ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak melebar, Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar

Vesika felea : tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu Lien : ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tk melebar Ginjal kanan-kiri : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS dan ureter proximal kiri melebar, tak tampak batu, tak tampak massa

Aorta : tak tampak melebar, tak tampak pembesaran noduli limfatii paraaorta Vesika urinaria : dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu massa, Tak tampak efusi pleura Tak tampak cairan bebas intraabdomen.

Kesan : Hidronefrosis dan hidroureter proximal sn ec?? Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara sonografi.

Pemeriksaan IVP 22 Juli 2013 Foto polos : tak tampak lesi opak patologis pada kavum bdomen dan pelvis Ginjal kanan : ukuran, letak dan bentuk normal, kontras sudah tampak pada menit ke 5, PCS melebar, tak tampak filling defect maupun distorsi kaliks. Ureter kanan : tak melebar, tak tampak kinking, tak tampak pelebaran maupun bendungan.

11

Ginjal kiri : ukuran membesar, letak dan bentuk normal, kontras sudah tampak, pada menit ke 5, PCS sangat melebar, tak tampak filling defect maupun distorsi kaliks.

Ureter kiri : proksimal tampak melebar, tak tampak kinking Vesika urinaria : dinding reguler tak tampak filling defect, additional shadow, maupun indentasi Post miksi : tampak sisa urin sedikit.

Kesan : Fungsi kedua ginjal baik Hidronefrosis sinistra (balloning) disertai pelebaran pada ureter Proksimal. Hidronefrosis dekstra (clubbing to balloning) curiga obstruksi parsial uteropelvico junction

IIII.

PEMERIKSAAN KHUSUS Data antropometri : o Anak laki-laki usia 10 tahun o Berat badan : 24 kg o Tinggi badan : 134 cm

Pemeriksaan status gizi BB riel - Nilai Median SD 24 - 31,4 0,9

WAZ =

= 0,8 (normal)

HAZ =

TB riel - Nilai Median SD

135 - 137,5 6,10

= - 0,04 (normal)

12

BB riel - Nilai Median WHZ = SD

24 29,9 26

= 0,22 (normal)

C. RESUME Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 10 tahun, BB 24 kg dan PB 134 cm, dengan keluhan utama nyeri perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti di tusuk tusuk jarum, di bagian perut sebelah kiri dan punggung kiri, nyeri terjadi sewaktu waktu sehingga sering kali mengganggu aktivitas. Tidak ada demam, batuk dan pilek juga disangkal, tetapi mengeluh adanya mual, dan muntah, muntah saat makan, isi muntah seperti yang dimakan. Pasien menjadi lemas karena nafsu makan berkurang. BAB tidak ada keluhan, tetapi BAK agak keruh, nyeri ketika BAK disangkal. Tidak ditemukan fimosis atau parafimosis. Dari pemeriksaan fisik tanggal 18 Juli 2013 ditemukan Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, tampak gemuk, tampak sesak nafas. Tanda vital : Nadi Laju nafas Suhu : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 24 x/menit : 36,40 C (aksila)

Status internus : o Hidung o Pulmo Inspeksi : nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) : : retraksi (-) epigastrium

Auskultasi : suara dasar : vesikuler suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-).

13

Pemeriksaan penunjang Laboratorium : leukositosis dan trombositosis USG Abdomen (16 Juli 2013) Kesan : Hidronefrosis dan hidroureter proximal sn ec?? Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara sonografi.

Pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi baik.

D. DIAGNOSA BANDING Kelainan kongenital anatomi

E. DIAGNOSA KERJA I. II. Hidronefrosis Status gizi baik

F. TERAPI DAN DIETETIK Terapi medikamentosa : Parenteral : - infus RL 15 tpm - Injeksi cefotaxim 2x500 mg - Injeksi ranitidin 2x 20mg Diet : BBI = 9+(n-1).2= 9+(10-1).2 = 27 kg Kebutuhan protein = 2 x BBI : 2 x 27 = 54 gram/hari Kebutuhan kalori = 1400 kkal/hari Po : mucogard 3x1 cth Vometa syrup 3x 1 cth

14

G. PROGRAM o Minum air putih yang banyak H. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

I.

USULAN o Cek darah rutin ulang o Cek urin rutin o CT Scan Abdomen

J.

NASEHAT Banyak minum Hanya boleh minum air putih Istirahat cukup

15

Hidronefrosis
Pengertian Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau kedua ginjal akibat adanya obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi kalau obtruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan, maka hanya satu ginjal saja yang rusak (Brunner & Suddarth, 2002). Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan ureter yang dapat mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal (Price Sylvia A, 2005). Dari kedua pengertian di atas dapat di simpulkan bahwa hidronefrosis adalah bendungan dalam ginjal yang di sebabkan oleh obtruksi yang terdapat pada ureter yang di sebabkan karena adanya batu ureter, sehingga terjadi tekanan balik ke ginjal. Etiologi Jaringan parut ginjal/ureter. Batu Neoplasma/tomur Hipertrofi prostat Kelainan konginetal pada leher kandung kemih dan uretra Penyempitan uretra Pembesaran uterus pada kehamilan (Smeltzer dan Bare, 2002). Patofisiologi Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua

16

ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak. Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus. Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu. Manifestasi klinis Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akut dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maja disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri dan piuria mungkin juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti: o Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium). o Gagal jantung kongestif. o Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi). o Pruritis (gatal kulit). o Butiran uremik (kristal urea pada kulit). o Anoreksia, mual, muntah, cegukan. o Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang. o Amenore, atrofi testikuler. (Smeltzer dan Bare, 2002)

17

Diagnosis Diagnosa Penyakit Hidronefrosis bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah metabolik ini. Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis: 1. USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih 2. Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal 3. Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung. Gambaran radiologi Gambaran radiologis dari hidronefrosia terbagi berdasarkan gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis, antara lain : o Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks berbentuk blunting, alias tumpul. o Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks berbentuk flattening, alias mendatar. o Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing, alias menonjol. o Hidronefrosis derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Serta adanya penipisan korteks Calices berbentuk ballooning alias menggembung. Penatalaksanaan Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab dari hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan dan melindungi fungsi ginjal. Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui tindakan nefrostomi atau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen anti mikrobial karena

18

sisa urin dalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat lesi obstrukstif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu fungsi ginjal rusak parah dan hancur maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan (Smeltzer dan Bare, 2002). Pada hidronefrosis akut: Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit). Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu. Pada Hidronefrosis kronis : Diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa. Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda. Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: - terapi hormonal untuk kanker prostat : Pembedahan melebarkan uretra dengan dilator.

Daftar Pustaka Brunner,L dan Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah (H.Kuncara, A. Hartono, M. Ester, Y. Asih, Terjemahan), Edisi 8, Volume 1, Penerbit EGC, Jakarta

19

Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional republik Indonesia. 2003. 62-65. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. 756-763. Sylvia A.Price dkk, 2006, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Jilid 2, Penerbit EGC, Jakarta Tanagho EA, McAninch JW. Smiths General Urology. Edisi ke-16. New York : Lange Medical Book. 2004. 256-283.

20