Anda di halaman 1dari 14

FISTULA VESICOVAGINALIS

I. PENDAHULUAN Fistula Vesicovaginal (VVF) adalah hubungan abnormal antara epithelium vagina dan epithelium vesica urinaria yang menyebabkan kebocoran urin melalui vagina.1 Penyakit ini telah ada ribuan tahun yang lalu, hal ini dibuktikan oleh Derry dari kairo yang pada tahun 1935 melakukan pemeriksaan fisik pada mumi Henhenit yang diduga seorang ratu atau seorang penari dari zaman dinasti Mentuhotep sekitar 2050 tahun sebelum masehi, menemukan adanya fistula urinaria yang besar dan robekan komplit hingga perineum akibat kesulitan saat melahirkan. 2

Gambar 1. Diagram yang menunjukkan fistel vesicovaginalis.2

II.

EPIDEMIOLOGI Fistula vesicovaginalis merupakan bentuk hubungan yang paling sering ditemukan antara traktus urinarius efferent dan traktus genitalia.3 Walaupun prevalensi nyatanya di dunia berkembang masih tidak diketahui, Prevalensi yang tinggi telah

dilaporkan dari Sudan , Ethiopia, Chad, Ghana, dan Nigeria. Di beberapa Negara afrika, diperkirakan sebanyak 3-4 per 1000 wanita yang melahirkan pervaginam mengalami penyakit ini.4 Angka kejadian seluruh dunia diperkirakan 1- 2 per 1000 wanita melahirkan, dengan angka kejadian terkini 50.000 hingga 100.000 dan dan angka kejadian fistula yang tidak ditangani 500.000 hingga 2.000.000.Secara jelas bahwa angka kejadian fistel dihubungkan dengan tingkat perawatan maternal. Wilayah dengan angka
1

kematian ibu yang tinggi juga memiliki kejadian fistula yang tinggi. Danso dan rekannya menduga bahwa angka kejadian fistel yang lebih nyata dapat diperkirakan melalui angka kematian ibu di daerah tersebet. Jika hal ini betul maka angka kejadian seluruh dunia yang sesungguhnya mendekati 500.000. 5 Angka kejadian terbentuknya fistula yang akibat hsiterektomi telah di hitung antara 1 per 1330 operasi di Inggris UK. Dilaporkan pula bahwa angka kejadian penyakit ini akibat radiasi untuk keganasan ginekologi adalah antara 1% dan 4%, sedangkan akibat eksenterasi pelvik munkin sekitar 10% . 5 Penelitian epidemiologi juga menyatakan bahwa kasus Fistula vesicovaginalis lebih sering ditemukan pada primipara (43-62,7)% dan multipara yang lebih 4 kali melahirkan( > 20-25%). angka kejadian juga ditemukan lebih tinggin pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 150 cm, usia kurang dari 25 tahun ( 65%), wanita berpendidikan rendah ( 92%). 6

III.

ETIOLOGI Penyebab tersering dari Fistula vesicovaginalis pada Negara berkembang adalah trauma saat melahirkan sedangkan di Negara maju seperti Amerika serikat Fistula vesicovaginalis terjadi akibat dari trauma saat operasi.1 Penyebab lain dari Fistula

vesicovaginalis dapat dilihat di tabel berikut : Penyebab Obstetrik (8%) Persalinan macet/lama Persalianan dengan forsep Seksio sesarian Ruptur uterus Operasi destruktif Simfisiotomi

Penyebab Ginekologi (82%) Kanker genitalia Pembedahan pelvik Radioterapi (6%)

Histerektomi Total Abdominal (1.0/1000) vaginal (0.2/1000) Laparoskopi (2.2/1000)

Kolposuspensi Suspensi Leher vesika urinaria

Penyebab lain yang jarang Benda asing di dalam vagina Trauma saat koetus Infeksi Pesarium vagina Penyakit kongenital

Tabel 1. Penyebab fistula vesicovaginalis. 3,7,8

IV.

FAKTOR RESIKO Faktor resiko yang menjadi predisposisi terhadap terjadinya fistula

vesicovaginalis termasuk diantaranya Operasi pelvik atau vaginal terdahulu, riwayat penyakit radang panggul, iskemik, diabetes, arteriosclerosis, karsinoma, endometriosis, distortion anatomis akibat myoma uterine, dan infeksi. 9

V.

PATOGENESIS Dalam jangka yang panjang , penekanan akibat obstruksi saat persalinan menyebabkan terjadinya nekrosis pada dinding anterior vagina serta leher vesica urinaria atau uretra sebagai akibat penekanan antara kepala bayi dan permukaan posterior simfisis os pubis. Jika ibu tetap dapat bertahan melalui fase ini, jaringan nekrotik akan tanggal dan keluar setelah kira-kira 10 hari, dimana telah terjadi pula inkontinensi urin. Fistula vesicovaginalis yang terjadi akibat histerektomi seringkali muncul karena perlukaan vesico urinaria yang tidak terduga dan mengakibatkan terjadinya urinoma. Urin yang terkumpul ini akan mencari bagian yang paling lemah dan tipis untuk mengalir yaitu linea sutura vaginalis. Akibatnya akan terbentuk jalur mukosa antara vesica urinaria dan vagina. Mekanisme yang mungkin berikutnya adalah adanya nekrosis akibat penjahitan
3

yang tidak benar antara ditemukan. 10

lingkar vagina

dengan bagian belakang vesica urinaria.

Munculnya hematom dan infeksi merupakan faktor komplikasi yang paling sering

VI.

KLASIFIKASI Terdapat tiga klasifikasi yang diajukan oleh Goh dan rekannya yang hingga saat ini masih dalam proses validasi, namun dapat dipercaya dan akan menjadi alat penentu yang sangat berguna dikemudian hari. Tepi distal fistula > 3,5 cm dari meatus urinarius eksterna Tepi distal fistula 2,5- 3,5 cm dari meatus urinarius eksterna Tepi distal fistula 1,5 - <2,5 cm dari meatus urinarius eksterna Tepi distal fistula < 1,5 cm dari meatus urinarius eksterna Ukuran < 1,5 cm pada diameter terbesar Ukuran 1,5- 3 cm pada diameter terbesar Ukuran > 3 cm pada diameter terbesar Tidak ada atau hanya fibrosis ringan ( sekitar fistula dan/atau vagina) dan/atau panjang vagina > 6 cm, kapasitas normal Fibrosis sedang atau berat ( sekitar fistula dan/atau vagina) dan/atau pemendekan panjang vagina dan/ atau kapasitas normal Keadaan khusus misalnya pascaradiasi, keterlibatan ureter, fistula sirkumferensial, pascaperbaikan Tabel 2. Usulan sistem klasifikasi untuk fistula genital pada perempuan. 6

VII.

GEJALA KLINIS Kebocoran urin yang tidak terkontrol (inkontinensia) melalui vagina merupakan gejala khas pada pasien Fistula vesicovaginalis. Pasien mungkin mengeluh adanya

inkontinensia urin yang terus menerus (pagi dan malam) atau meningkatnya sekret vagina yang terjadi setelah operasi pelvik atau radioterapi pelvik dengan atau tanpa didahului tindakan operasi . Namun pada kasus dengan fistula yang kecil, gejala ini mungkin bersifat intermitten. 8,9

VIII.

PEMERIKSAAN FISIS. Selama pemeriksaan fisis, perlu dilakukan penilaian kedalaman, diameter, pergerakan vagian serta ada tidaknya prolapsus organ panggul dan bukti atrovi vagina. Ketika ada fistula yang ditemukan, ukuran , jumlah dan lokasnya harus diperhatikan. Akhirnya pasien perlu penilaian hipermobilitas uretra dan inkontinensia. 1 Pemeriksaan vagina yang teliti menggunakan spekulum dapat memberikan gambaran visual saluran fistula. Kualitas dan kuantitas jaringan vagina dan sekitarnya harus dinilai. Kebanyakan fistula yang berkembang setelah tindakan histerektomi biasannya berada di lingkar vagina. Untuk saluran fistulous yang tidak mudah dilihat, vesica urinaria bisa diisi dengan Metilen Biru yang diencerkan dan kebocoran cairan biru tersebut dapat dinilai di vagina. Jika fistula masih belum dapat dibuktikan, vagina dapat ditutup dengan kasa atau tampon. Setelah pasien diperbolehkan beraktifitas untuk waktu yang singkat, kain kasa atau tampon dapat kembali dinilai. Cara lain untuk menunjukkan adanya fistula vesicovaginalis melibatkan penggunaan phenazopyridine oral, yang menyebabkan perubahan warna jingga pada urin. Phenazopyridine diberikan beberapa jam sebelum tampon diletakkan kedalam vagina. Pyelography Retrograde harus

dilakukan pada pasien yang dicurigai mkemiliki fistula ureterovaginal. Jika diagnosis fistula vesicovaginalis masih sulit ditegakkan, cairan yang mengalir dari vagina harus dapat dibuktikan sebagai urin. Diagnosis dapat dikonfirmasi jika jumlah cairan yang dikumpulkan cukup untuk analisis kreatinin. Nilai kreatinin yang ditemukan harus dua kali lebih banyak dari jumlah kreatinin serum. Jika pengukuran kreatinin sama dengan atau kurang dari nilai kreatinin serum, maka cairan tersebut harus diduga berasal dari sumber lain seperti cairan peritoneal, cairan limfatik, sekresi tuba fallopi, atau cairan vagina. Tes phenazopyridine juga dapat digunakan untuk membedakan antara urin dan cairan sekresi lainnya.1

IX.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes diagnosis termasuk tes metilen biru dimana 1 ml cairan pekat metilen biru dilarutkan dalam 100 ml nacl 0,9% kemudian dimasukkan kedalam vesico urinaria via kateter dan masukkan tampon ke dalam vagina. jika tampon menjadi berwarna biru maka dapat diindikasikan adanya fistula vesicovaginalis. jika tampon yang dimasukkan tidak berwarna maka pemberian indigo carmine (5 ml larutan 0.8%) via intravaskuler dapat dilakukan. Jika tampon menjadi berwarna maka terdapat fistula urogenitalia. Namun jika tampon ini kembali tidak berwarna maka dilakukan pemasangan tampon ketiga dan kali ini pasien diminta untuk batuk sementara meatus uretra eksternannya diamati. Adanya warna pada bagian distal tampon menandakan adanya inkontinensia stress atau fistula urogenitalia. Pemberian infuse CO2 ke vagina, yang kemudian akan memicu timbulnya gelembung pada pengamatan didalam vesica urinaria melalui sistoskopi, pyelography intravena (IVP) dan pemeriksaan dibawah pengaruh anastesi seringkali dibutuhkan. 5 Tes Metilen Biru dengan pemasangan tampon vagina Pemberian indigo carmine intravena Pemberian infuse CO2 ke vagina sistoskopi, pyelography intravena (IVP) pemeriksaan dibawah pengaruh anastesi Tabel 3. Tes diagnostik. 5

Tindakan pemeriksaan lain yang juga perlu dilakukan pada semua pasien yang secara objektif menampakkan adanya fistula atau pada penilaian untuk bukti apapun yang mengarah kepada prolaps maupun inkontinensia urin tipe stress adalah voiding cystourethrogram (VCUG).1

Gambar 2. VCUG yang menampilkan hubungan antara vesica urinaria dan vagina. 1

X.

PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif dari Fistula vesicovaginalis yang berukuran kecil bergantung pada penutupan spontan yang terjadi selama pemasangan kateter untuk mengalirkan urin dari Vesica urinaria. Keberhasilan tindakan ini telah dilaporkan dalam sejumlah kecil kasus fistula yang muncul setelah tindakan histerektomi, dengan waktu kateterisasi mulai dari 19 hingga 54 hari. 10 Beberapa pendekatan invasif minimal lainnya untuk pengobatan fistula berukuran kecil juga telah dilaporkan. Injeksi lem fibrin ke dalam saluran fistula pertama kali dilaporkan oleh Pettersson pada tahun 1979. Lem fibrin dapat memicu penyembuhan melalui efek stimulasi fibroblast dan sintesis kolagen serta memiliki keuntungan yang alami. Selama bertahun-tahun sudah ada beberapa laporan mengenai keberhasilan teknik ini, namun sejumlah pasien yang berikan tindakan ini memiliki fistula berukuran kecil. Tindakan Elektrokoagulasi saluran fistula, baik secara transvaginal atau secara transuretral telah diterapkan secara sukses pada sejumlah kecil pasien dengan fistula berukuran kurang dari 3 mm. Teknik ini melibatkan penggunaan elektroda kecil dan koagulasi yang minimal sehingga risiko membesarnya ukuran fistula sangat minimal. 10

Saat ini tidak ada konsensus mengenai waktu yang harus dialokasikan untuk penyembuhan spontan atau mengenai kapan tindakan pengobatan konservatif harus ditinggalkan serta mempertimbangkan perbaikan melalui teknik pembedahan.

kateterisasi yang dipasang selama waktu tertentu sebelum koreksi pembedahan umumnya sering dilakukan namun tindakan ini tidak memberikan keuntungan dalam hal pengurangan gejala-gejala yang dirasakan pasien pasien. Secara tradisional, perbaikan fistula vesicovaginalis biasanya ditunda selama tiga sampa ienam bulan untuk memberikan kesempatan bagia jaringan yang meradang atau edem mereda. Hal ini tentunya berlaku untuk penatalaksanaan, fistula berukuran besar dan kompleks. Namun, perbaikan yang segera dari suatu fistula sederhana dan iatrogenik dapat menjadi sangat sukses serta mengurangi masalah gangguan fisik dan psikologis yang dialami pasien. 10

2. Penatalaksanaan Pembedahan: Pendekatan melalui vagina: 8 Teknik bedah vagina ini dapat diterapkan untuk fistula vesikovaginal berukuran kecil dan tanpa komplikasi. Keuntungan utama dari pendekatan vagina ini adalah angka kecacatan pasca pembedahan rendah. Teknik pembedahan melalui pendekatan vagina: Sayatan melingkar sekitar saluran fistula dan mobilisasi dinding vagina anterior. Dua lapisan penutupan dinding vesica urinaria (urothelium dan tunika muskularis). Mobilisasi flap peritoneal atau flap Martius tutup (jaringan adiposa dari labia majora) untuk menutupi lesi jahitan pada vesica urinaria . Tutup dinding vagina anterior. Pemasangan kateter suprapubik dan kateter Transurethal untuk drainase kandung kemih. Lepaskan kateter transurethral setelah 1-4 hari, tergantung pada kondisi hematuria yang terjadi. Periksa menyeluruh terhadap vesikalis setelah dua minggu dengan cystography dan pelepasan kateter suprapubik.

Gambar 3. Perbaikan melalui pendekatan vagina. 1

Pendekatan via abdomen: 8 Pendekatan abdomen lebih berisiko bagi pasien, akan tetapi diperlukan untuk perbaikan fistula yang berukuran lebih dari 2 cm, atau fistula yang timbul pasca radiasi, atau setelah perbaikan gagal, atau jika terdapat indikasi untuk operasi abdomen lainnya (cedera ureter atau fistula usus) atau jika vagina terlalu sempit sehingga menghalangi pendekatan via vagina. Teknik bedah pendekatan abdomen: Irisan laparotomi pada garis tengah tubuh Lakukan sayatan sagital dari dinding vesica urinaria posterior ke dalam fistula kemudian lakukan eksisi fistula. Penutupan lapisan tunggal vagina. Mobilisasi flap peritoneal atau flap omentum untuk menutupi lubang di vagina Penutupan Dua lapis dinding vesica urinaria (urothelium dan tunika muskularis). Masukkan drain. Pasangkan kateter Suprapubik danTransUrethal vesica urinaria untuk drainase. Lepaskan kateter transurethral setelah 1-4 hari, tergantung pada kondisi hematuria yang terjadi. Periksa menyeluruh terhadap vesikalis setelah dua minggu dengan cystography dan pelepasan kateter suprapubik.
9

Gambar 4. Perbaikan melalui pendekatan Abdomen ( Teknik Transvesica OConner). 1 Perbaikan fistula menggunakan laparoskopi Perbaikan fistula vesicovaginalis dengan laparoskopi pertama kali dilaporkan pada tahun 1994 oleh Nezhat dkk. Teknik ini terus dikembangkan dan bertujuan untuk mencapai tingkat keberhasilan yang setara dengan perbaikan terbuka transabdominal dan menghindari morbiditas akibat operasi terbuka serta memperpendek waktu pemulihan pasca operasi. Teknik ini melibatkan penempatan sitoskopis kateter ureter dan penempatan kateter melalui fistula itu sendiri dalam rangka memfasilitasi identifikasi struktur ini selama diseksi laparoskopi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa teknik ini layak diterapkan, akan tetapi penelitian tersebut hanya melibatkan pasien dalam jumlah kecil dan masih mengandalkan pemilihan pasien serta operator yang berpengalaman untuk tindakan laparoskopi . Sebuah Tinjauan yang dibuat oleh Kumar dkk. menyimpulkan bahwa, sebagai alternatif untuk terhadap teknik perbaikan tradisional, perbaikan fistula vesicovaginalis melalui laparoskopi membutuhkan pengalaman operator laparoskopi yang baik, terutama untuk operasi panggul dan penjahitan intracorporeal. 10

10

Perbaikan fistula menggunakan Robot Penggunaan teknologi robot dalam perbaikan fistula vesicovaginalis masih sangat terbatas. Terdapat beberapa laporan mengenai perbaikan fistula vesicovaginalis via laparoskopi yang dipandu dengan robot, di mana keuntungan dari penggunaan robot ini adalah dapat membantu saat penjahitan intracorporeal selama tahap rekonstruksi. 10 Manajemen Pasca Operasi Vesica urinaria yang terus menerus mengalami drainase melalui kateter uretra sangat penting. Hal ini memastikan bahwa perbaikan akan bebas dari ketegangan dinding vesica urinaria akibat terisi urin selama masa penyembuhan dan memungkinkan terjadinya integritas perbaikan jaringan. Penempatan kateter suprapubik juga dianjurkan dalam semua perbaikan fistel transabdominal, di mana Vesica urinaria telah dibuka sebagai bagian dari prosedur tindakan tersebut. Dalam periode pasca operasi, kateter harus diperiksa secara teratur untuk memastikan bahwa kateter yang terpasang bersifat paten. Keuntungan dari penempatan kateter suprapubik dan uretra secara bersama-sama adalah bahwa drainase Vesica urinaria dapat tetap dipertahankan bahkan jika salah satu kateter mengalami penyumbatan. Drainase Vesica urinaria yang tidak Memadai

merupakan penyebab umum dari kegagalan perbaikan fistel. Spasme pada Vesica urinaria dapat diobati secara efektif dengan obat antikolinergik. Ada kekhawatiran bahwa spasme ini dapat mengganggu penyembuhan serta menjadi sumber ketidaknyamanan pasien. 10

3. Tindakan Paliatif dan perawatan kulit Kulit bagian vulva memiliki resiko yang sangat besar untuk mengalami dermatitis amonia pada pasien yang memiliki fistula, dan penggunaan krim penghalang harus dilakukan. Terapi steroid topikal dianjurkan di masa lalu sebagai sarana untuk mengurangi edema dan fibrosis jaringan, meskipun baru-baru ini manfaat tersebut diragukan. Selanjutnya krim estrogen Lokal direkomendasikan penggunaannya oleh beberapa peneliti, dan sementara itu secara empiris manfaat dari krim ini diharapkan dapat memberi keuntungan pada wanita menopause atau pada pasien yang memiliki fistula akibat tindakan obstetrik dengan amenore berkepanjangan. 5

11

XI.

PROGNOSIS Fistula Vesicovaginalis yang terjadi akibat perlukaan saat operasi dapat di perbaiki dengan sukses pada sekitar 75-97% kasus. Angka kegagalan sebesar 10% telah dilaporkan pada perbaikan fistula rekuren. fistula rekurendapat terjadi dalam 3 bulan setelah perbaikan fistula primer. 11

12

DAFTAR PUSTAKA

1.

Martnez JA, Castellanos VH et al. Diagnosis and management of vesicovaginal fistulas: twenty years of experience. Rev Mex Urol. 2011. Vol. 71(4); p. 200-206

2.

Drutz HP, Baker KR. Vesicovaginal Fistula. In Drutz HP, Herschorn S, Diamant NE Eds. Female Pelvic Medicine and Reconstructive Pelvic Surgery. London: SpringerVerlag; 2003; p. 473-475

3.

Ijaiya MD. Vesicovaginal fistula : epidemiology and prevention. Postgraduate Doctor Caribbean. 2004. Vol 18 (5) ; p. 179-82

4.

Lee R. Female Urogenital Fistula (UGF): Vesicovaginal (VVF) & Rectovaginal (RVF). [serial online]. 2010. [cited on June 20rd 2013]. Weill Cornell Medical

College James Buchanan Brady Foundation Department of Urology. Available from: https://www.cornellurology.com/clinical-conditions/female-urologyurogynecology/female-urogenital-fistula-ugf/#Treatment 5. Hilton P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics . 2003. Vol. 82; p. 285-295 6. Hadijono S, Wiknjosastro H. Beberapa Aspek Urologi wanita : Fistula Urogenitalia. In: Anwar M, Baziad A, Prabowo RP, editors. Ilmu Kandungan Edisi 3. Jakarta: Bina Pustaka Sarwonono Prawirohardjo; 2011; p. 387-391 7. Eilber KS, Rosenblum N , Rodrguez LV. Vesicovaginal Fistula: Complex Fistulae. In Vasavada SP, Appell RA, Sand PK, Raz S Eds. Female Urology, Urogynecology, and Voiding Dysfunction. New York: Marcel dekker; 2005; p. 761-3 8. Manski D. Vesicovaginal fistula. [serial online]. 2013. [cited on June 20rd 2013]. Available from: http://www.urology-textbook.com/vesicovaginal-fistula.html 9. Spurlock J, Chelmow D. Vesicovaginal Fistula [serial online]. 2012. [cited on June 20rd 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/267943overview#showall 10. Garthwaite M, Harris N . Vesicovaginal fistulae. [serial online]. 2010. [cited on June 20rd 2013]. Indian J Urol. 2010 Apr-Jun; 26(2): 253256. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938551/

13

11.

Kumar S, Kekre NS, Gopalakrishnan. Vesicovaginal fistula: An update. [serial online]. 2007. [cited on June 20rd 2013]. Indian Journal of Urology; 23(2): 187-191. Available from: http://www.indianjurol.com/article.asp?issn=0970-

1591;year=2007;volume=23;issue=2;spage=187;epage=191;aulast=Kumar

14