Laboratory Examination of Digestive System Disorder

Dept Patologi Klinik FK UNSRI 2009

Dept. PK FK UNSRI

Saliva
Sumber: kelenjar salivatorius: kelenjar parotis, kelenjar submaksilaris kelenjar sublingual

Fungsi saliva untuk menjaga kelembaban membran mukosa mulut untuk membasahi makanan dan membantu mendorong makanan ke esophagus untuk melarutkan makanan untuk mengubah zat tepung menjadi maltosa Dept. PK FK UNSRI

Sekresi saliva diatur:

1. terutama oleh sinyal saraf parasimpatis dari nukleus salivatorius superior dan inferior pada batang otak 2. Perangsangan saraf simpatis juga dapat meningkatkan salivasi (jumlah lebih sedikit)
Dept. PK FK UNSRI 4

Gambaran saliva normal

Komposisi saliva tergantung dari banyak faktor, seperti jenis stimulasi, makanan, usia, dan penyakit yang diderita. karakter saliva normal:

1. Secara fisik Tidak berwarna, tidak berasa & tidak berbau pH 6 7.9, umumnya 7.15 Jumlah 1000 1500 ml/24 jam BJ 1.002 -1.008, biasanya 1.007
Dept. PK FK UNSRI 5

2. Kimia
Sebanyak 0,7%, yang terdiri dari: a. bahan organik (0,5%) terdiri dari: protein 200 400 mg% (sedikit albumin & globulin) nonprotein nitrogen 13 mg% urea dan ammonia 6 -16 mg% asam urat 1,5 mg% kolesterol 2,5 9 mg% amilase, katalase, maltase sedikit epitel sel squamos korpuskel, terutama leukosit mononuclear bakteri saprofit
Dept. PK FK UNSRI 6

b. bahan inorganik ( 0,2%), terdiri dari: garam inorganik: klorida, bikarbonat, fosfat, potasium, sodium, magnesium.

Indikasi pemeriksaan Saliva: Ptyalism atau xerostomia stomatitis perkiraan secara cepat konsentrasi urea dalam darah
Dept. PK FK UNSRI 7

Cara pengumpulan saliva:

cuci mulut, bersihkan gigi dan kumur dengan sodium bikarbonat atau antiseptik ringan lainnya. Kumur ulang dengan air. Sentuhkan lidah dengan kaca kecil yang telah diberi asam asetik 5%. Ambil saliva dari bawah lidah dengan pipet.
Dept. PK FK UNSRI 8

Cara pengumpulan saliva(2):

bersihkan gigi dan mulut seperti diatas dan bilas dengan air. Kunyahlah sepotong kecil paraffin dan kumpulkan saliva dalam dua tabung sebanyak 6 - 8 ml, setiap tabung. Sampel pertama terdiri dari partikel makanan dan debris (dibuang). Sampel kedua digunakan untuk analisis
Dept. PK FK UNSRI 9

Pemeriksaan Saliva
a. b. c. d. Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan makroskopik mikroskopik kimia serologik

Dept. PK FK UNSRI

10

A. Pemeriksaan Makroskopik
1. jumlah: - 1 - 1,5 L/24 jam - dipengaruhi: intake cairan, jumlah dan jenis makanan, tahap pengunyahan cuaca
Dept. PK FK UNSRI 11

Pemeriksaan makroskopik
- menurun pada: - - parotitis - demam - diabetes - nefritis - obat (belladonna & opium) meningkat pada: - infeksi mulut - iritasi berat oleh asam, basa, racun, komponen merkuri - obat seperti pilokarpin
Dept. PK FK UNSRI 12

b. pemeriksaan mikroskopik
1. sel : - normal: epitel sel skuamos, kolumner korpuskel saliva - abnormal: darah, jamur, ragi

Dept. PK FK UNSRI

13

pemeriksaan mikroskopik
2. bakteri: - normal: bakteri saprofit (mikrokokus, pneumokokus, streptokokus) - abnormal: Fusobacterium fusiforme, Vibrio proteus, Treponema microdentium, Lactobacillus acidophilus (caries)
Dept. PK FK UNSRI 14

c. pemeriksaan kimia
1. reaksi : - normal: sedikit basa - abnormal: reaksi asam (saliva orang dewasa dengan 2. Urea perkiraan urea darah 3. Amilase: pada gangguan pencernaan 4. hormon: - tes kehamilan - penentu jenis kelamin fetus Pemeriksaan serologi tes golongan darah
Dept. PK FK UNSRI

karies dental)

karbohidrat

15

Lambung
Fungsi: penyimpanan makanan pencampuran makanan dengan sekresi cairan lambung membentuk kimus pengosongan makanan dari lambung ke usus halus
Dept. PK FK UNSRI 16

 Getah lambung substansi kompleks yang disekresikan sel mukosa lambung. Sel mukosa lambung 2 kelenjar, yaitu: 1. kelenjar peptik/fundus 2. kelenjar pilorik

Dept. PK FK UNSRI

17

Kelenjar peptik
Terdiri dari tiga tipe sel: 1. sel leher mukus Mukus,sedikit pepsinogen 2. sel peptik pepsinogen 3. sel parietal asam hidroklorida (HCl), faktor intrinsik
Dept. PK FK UNSRI 18

Kelenjar Pilorik
sekresikan mukus dan hormon gastrin

Mukus:
- - gabungan mukoprotein & mukopolisakarida - alkalis - proteksi dinding lambung dari asam

Dept. PK FK UNSRI

19

HCL
konsentrasi sekitar 150 mEq/l
Fungsi: - untuk mengaktivasi pepsin dari pepsinogen - untuk membantu perombakan disakarida - untuk mengkontrol pergerakan lambung - untuk mengkontrol sekresi cairan lambung Dept. dan empedu PK FK UNSRI 20

PEPSIN
- Disekresikan dalam bentuk pepsinogen, diaktifkan oleh asam lambung pada pH 1,6 2,4. - Membantu perombakan protein menjadi protease dan pepton. - Dieksresikan di urine uropepsinogen

Dept. PK FK UNSRI

21

Isi Getah Lambung:

- Cairan sedikit berwarna - Volume 1500 2000 ml/hari - 0,4 0,5 % HCl bebas, keasaman total 0,4 0,6% - pH 0,9 - Bj 1,007 - 0,5% bahan padat (0,4% organik & 0,1% inorganik) - Enzim: pepsin dan lipase - Protein: albumin dan gamma globulin<< - Elektrolit - Faktor intrinsik
Dept. PK FK UNSRI 22

Indikasi analisis getah lambung:

1. Untuk menentukan ada/tidak sekresi asam lambung. anasiditas: - anemia makrositik - gangguan neurologik - anemia pernisiosa 2. Untuk mengukur jumlah asam lambung (terutama pada pasien ulkus peptik, post operasi ulkus lambung dan pasien curiga ulkus duodenum)
Dept. PK FK UNSRI 23

3. untuk membuktikan keadaan hipersekresi pada Zollingers Ellison syndrome. 4. Untuk menentukan keberhasilan vagotomi dengan tes insulin

Indikasi analisis getah lambung

Pertimbangan untuk menentukan efikasi terapi dengan pembedahan, pengobatan dan radiologi pada ulkus peptik.
Dept. PK FK UNSRI 24

ANALISIS GETAH LAMBUNG: Intubasi gaster - Pasien puasa 12 jam, tidak boleh minum - levin tube ukuran 14F /16F, melalui hidung - Rehfuss tube, melalui mulut - Gunakan handuk/apron untuk melindungi pakaian - Pasien dalam posisi duduk/berbaring ke sisi kiri dengan kepala ditinggikan Dept. PK FK UNSRI 25 dengan sudut 45

 Cara:

ujung tube dimasukkan berlahan2 ke belakang lidah, didorong secara hati2 ke posterior faring, jangan terkena uvula. setelah pasien menutup mulut, pasien disuruh menelan dan bernafas dalam2 dengan mulut dan tube didorong secara intermiten sampai ke antrum (jika pasien duduk) dan ke pertengahan kurvatura mayor (jika berbaring). Jarak dari mulutantrum = 55 cm Hasil sekresi gaster dikumpulkan dalam waktu tertentu, sesuai dengan jenis tes.
Dept. PK FK UNSRI 26

 Kontraindikasi intubasi Gaster: - Varises esofagus, diverticula, stenosis esofagus, keganasan esofagus, - aneurisma aorta, - perdarahan gaster berat, - congestive heart failure, - kehamilan.
Dept. PK FK UNSRI 27

Pemeriksaan:
1. Fisik a. Warna: N:- pucat abu-abu, - Kuning sampai hijau: bila terkontaminasi empedu (jumlah sedikit) jika banyak kemungkinan ada obstruksi usus kecil, distal dari ampula vateri
Dept. PK FK UNSRI 28

- Bercak-bercak darah: trauma ringan pemasangan tube

selama

AbN: darah dalam jumlah banyak, warna coklat & granular,campur dengan getah lambung Coffee-ground appearance Penyebab: - lesi di gaster( ulkus, gastritis, karsinoma) - tertelan darah dari mulut, nasofaring/paru Konfirmasi dengan Hematest (orthotolidine) - bila diberi histamintidak berwarna dan jernih
Dept. PK FK UNSRI

29

b. Jumlah:
N: 50 ml (>100ml): - obstruksi pilorus karena ulkus, karsinoma/ tumor - dilatasi lambung akut/ kronis - obat (histamin, alanin) - psikis (emosi, stres) (<20 ml): - anemia pernisiosa - alkoholism kronis - psikis - obat (atropin sulfat, adrenalin)
Dept. PK FK UNSRI 30

c. Konsistensi N: cair, translusen d. Bau N: sedikit menyengat dan asam AbN: - bau tengik/anyar adanya as.Laktat& butirat stenosis ringan,fermentasi - bau busuk ulkus karsinomatos,stenosis berat - bau ammonia uremia
Dept. PK FK UNSRI 31

- bau alkohol intoksikasi alkohol - bau feses obstruksi usus, fistula gastrokolik

e. Mukus
N : - ada dalam jumlah sedikit dan alkalin AbN : jumlah mukus banyak inflamasi dinding lambung, iritasi kimiawi, beberapa kasus ulkus dan karsinoma, nausea
Dept. PK FK UNSRI 32

f. Partikel makanan setelah puasa 12 jam, biasanya tidak ditemukan partikel makanan Bila ada (AbN): gangguan pengosongan lambung, misalnya pada: atoni lambung, dilatasi lambung, ptosis lambung, stenosis pilorik, adhesi pilorik/duodenum, pilorospasm.
Dept. PK FK UNSRI 33

2. Mikroskopik:
a. mukus, dibawah mikroskop, tampak seperti flokulasi sferis kecil, menyerupai ular dengan fibril dan mempunyai badan sel. Mukus dari saluran empedu: gelombang semispiral, lebih padat dan berwarna kuning tua atau hijau bila diwarnai b. Pus normal: (-) Ditemukan pada abses lambung, ruptur abses yang masuk ke lambung, lambung dengan supurasi difus akut/kronik c. sisa makanan N : ditemukan dalam bentuk granula, dapat diperiksa dengan larutan lugol/iodin. Bisa ditemukan droplet lemak seperti globul dan kristal

Dept. PK FK UNSRI

34

d. Eritrosit N: ditemukan dalam kecil AbN: banyak: ulkus, kanker, erosi dari lambung e. Epitelium N: kecil deskuamasi mukosa permukaan sel skuamos dari mulut, hidung, faring, esofagus AbN: sel kolumnar gastritis f. Fragmen jaringan Dept. PK FK UNSRI 35 N: -

AbN: - kanker sejumlah kecil mukosa infiltrasi karsinoma, kadang hanya ditemukan area jaringan nekrotik yang mengandung leukosit dan bakteri g. Bakteri N: ada, mirip dengan flora di mulut dan saluran nafas AbN: Bacillus Boas-Oppler golongan lactobasilus basil nonmotil, besar,gram + tanda utama karsinoma

Dept. PK FK UNSRI

36

h. Ragi N: ada dalam jumlah sedikit AbN: jumlah banyak fermentasi&retensi ulkus yang menyebabkan obstruksi pilorus. i. Parasit N: jarang ditemukan

3. Kimia
a. Reaksi N: asam
Dept. PK FK UNSRI 37

AbN : netral/ alkalin karsinoma gaster gastritis kronis terkontaminasi saliva regurgitasi cairan empedu dan duodenum B. HCl bebas 1. euchlorhydria: normal HClbebas 2. achlorhydria: tidak ada HCl bebas 3. Hypochlorhydria: HCl bebas < N 4. hyperchlorhydria: HCl bebas > N

Dept. PK FK UNSRI

38

c. Darah (hemoglobin) sejumlah kecil bercak darah segar. besar: coffee ground ulkus peptik, karsinoma gaster, varices esofagus/lambung, tertelan darah

d. Pigmen empedu
N: sejumlah kecil pigmen empedu berwarna kuning, membentuk busa kuning AbN: besar: - obstruksi duodenum - penyakit empedu - ulkus duodenum - hiperchlorhydria
Dept. PK FK UNSRI 39

e. Asam Laktat
- produk kerja bakteri, normal tidak ada - kecil: makanan seperti susu, roti dan daging - terbentuk bila terjadi stagnasi isi lambung dengan penurunan atau tanpa HCl ( dilatasi lambung dan gastritis kronis) - besar: striktura pilorik, anasiditas permanen, spasme pilorik,dll
Dept. PK FK UNSRI 40

f. Enzim N: pepsin, jarang dilakukan : ulkus duodenum : ulkus gaster, Ca gaster, anemia pernisiosa, atropi gaster g. Asam lemak N: tidak ditemukan asam asetat dan asam butirat, bila ada stagnasi dan HCl (-) fermentasi
Dept. PK FK UNSRI 41

h. Protein N: tergantung tingkat keasaman AbN: meningkat keganasan

i. pH N: puasa pH 0.9 1.5 pencernaan pH 1.3 2.5

Dept. PK FK UNSRI

42

Pemeriksaan fungsi lambung; 1. Sekresi basal gaster menunjukkan respon lambung terhadap rangsangan endogen terus berlangsung selama puasa dan proses pencernaan Syarat: - Puasa 12 jam dan bebas dari bau makanan - Semua medikasi yang mempengaruhi sekresi asam lambung dihentikan 24 jam (antasida, antikolinergik, reserpin, 43 alkohol,dll) Dept. PK FK UNSRI

3. Bebas dari situasi yang memicu rx psikologis (takut, marah,depresi) - Cairan diambil pagi hari selama 1 jam. - Cara: 1. setelah puasa 12 jam malam hari (puasa minum 8 jam), pasien diintubasi 2. volume residu sekresi gaster diukur dan diperiksa secara kualitatif 3. aspirasi dilakukan 1 jam, sampel dipisah tiap 15 menit. sampel 15 I dan II dibuang sampel 4 kali 15 berikutnya diambil Dept. PK FK UNSRI 44

4. Untuk sampel tiap 15 ini diukur volume, pH dan titrasi keasaman an output asam dihitung. Hasil: - Volume N: 50 -100 ml - Output basal: pria =1,3 -4 mEq/ jam, wanita > rendah : -ulkus gaster, Ca gaster : ulkus duodenum dan ileum tinggi: zollingers Ellison sindrom
Dept. PK FK UNSRI 45

2. Tes Histamin - Konfirmasi diagnosis achlorhydria - Histamin: stimulan kuat ut sekresi lambung dosis 0.04 mg/KgBB - Efek samping >> diganti pentagastrin (tes pentagastrin) - Diberikan antihistamin I.M. sebelum pemberian histamin S.C. - Hasil: nilai maksimal output asam terjadi 15 setelah injeksi histamin dan bertahan 30. 60 setelah injeksi nilai sekresi turun pada basal
Dept. PK FK UNSRI 46

maksimal output asam= sekresi asam 1 jam pria= 4,9 38,9 mEq/ jam > 40 mEq/jam ulkus duodenum ratio basal: maksimal output >60% Zollingers Ellison sindrom anasiditas: - a. pernisiosa - Ca gaster - kadang pada a. hipokromik, RA, steatorrhea, a. aplastik, mixedema, a, megaloblastik - Data tes basal dan histamin prosedur pembedahan ulkus peptik

Dept. PK FK UNSRI

47

- fungsi sel parietal maksimal output asam indikasi perlu reseksi gaster
- basal dengan maks output asam N/sedikit indikasi vagotomi dengan prosedur drainase

Dept. PK FK UNSRI

48

3. Tes pentagastrin 4. Tes histalog - analog histamin, - Efek samping minimal/-, tidak perlu premedikasi antihistamin - dosis 1.5 mg/KgBB I.M. - prosedur sama,hanya diambil; 8 kali 15
Dept. PK FK UNSRI 49

5. Tes hipoglikemia insulin - insulin: poten stimuli asam lambung - hasil valid:- bila glukosa darah <50 mg%, biasanya 30 setelah injeksi - bila gaster (+) bisa mensekresikan HCl

Dept. PK FK UNSRI

50

- Complete vagotomi output asam 2 jam post injeksi < 2 jam basal - Incomplete vagotomi output asam 2 jam post injeksi > 2 jam basal (> 0,5 mEq) 6. Aspirasi Nokturnal 12 jam - menentukan sekresi basal gaster selama 12 jam - dapat melihat fluktuasi normal sekresi gaster - kerugian: - pasien perlu dirawat, membutuhkan pengawasan intensif, penelanan saliva dan sekret respiratorius tidak bisa dihindari, pasien tidak nyaman
Dept. PK FK UNSRI 51

7. Analisis sekret gaster tanpa tube - metode tidak langsung ut deteksi as.lambung - tidak perlu intubasi - menggunakan kation karbosilik exchange resin, dimana ion hidrogen diganti dengan kation

Dept. PK FK UNSRI

52

- setelah pencernaan, indikator kation dilepaskan dari resin dan dganti dengan ion hidrogen (bila terdapat as. Lambung) kemudian diabsorbsi usus kecil dan diekskresikan di urin - indikator kation di urin indikasi as lambung

Dept. PK FK UNSRI

53

Pemeriksaan getah duodenum

Terdiri dari: sekresi pankreas eksokrin, empedu, succus enterikus, sekresi saluran cerna lain (tercampur dengan sekresi gaster Pemeriksaan dilakukan pada keadaan puasa

Dept. PK FK UNSRI

54

Sekresi pankreas eksokrin

Vol: 1500 ml/hari Tidak berwarna, non-viskoid, alkalin, pH 8 1-2 % bahan organik enzim&prekursornya (tripsinogen, chymotripsinogen, amilase, lipase, lesithinase, elastase, kolagenase, leusin, aminopeptidase) 1% bahan inorganik ( Na, HCO3, K, Ca, Mg,dll)
Dept. PK FK UNSRI 55

 Sekresi sebagai respon dari rangsangan vagus dan rangsangan hormonal Hormon sekretin dan pankreoenzim berpotensi memicu sekresi pankreas. Sekretin meningkatkan sekresi pankreas yang rendah kadar enzim dan tinggi kadar bikarbonat. Pankreoenzim meningkatkan sekresi enzim.
Dept. PK FK UNSRI 56

Empedu
Volume: 500 1000 ml/hari Berwarna kuning sampai coklat atau hijau Alkalin, pH 7 - 8,5 Mengandung bilirubin, kolesterol, fosfolipid, dan garam organik lainnya Enzim alkalin fosfatase (tidak berperan dalam proses pencernaan)
Dept. PK FK UNSRI 57

Pemeriksaan cairan duodenum

Pemeriksaan makroskopik: Volume : 20 ml Transparan/sedikit translusen, abu-abu seperti mutiara Darah (banyak): neoplasma Bila ada partikel makanan: abnormal: obstruksi usus, divertikulum usus sedimen /flokulen debris: inflamasi pada mukosa duodenum, pankreas dan saluran empedu
Dept. PK FK UNSRI 58

Pemeriksaan mikroskopik
harus diperiksa secepat mungkin Setelah disentrifuse, satu tetes sedimen diperiksa tanpa diwarnai Normal: sedikit leukosit, sel epitel Abnormal: leukosit PMN , sel epitel , dengan/tanpa sejumlah bakteri pada mukus inflamasi pada duodenum, saluran empedu atau pankreas
Dept. PK FK UNSRI 59

Pemeriksaan bakteriologik
normal: hampir steril

Pemeriksaan Kimia
Terutama pemeriksaan kerja amilase, lipase & tripsin pada sekresi pankreas Nilai enzim diatas umumnya pararel 1 enzim yang diperiksa. Amilase yang sering diperiksa karena paling stabil
Dept. PK FK UNSRI 60

 Pemeriksaan tripsin dan lipase dilakukan pada infant yang dicurigai menderita sistik fibrosis/ diare/ steatorhea dengan penyebab yang tidak diketahui. Pemeriksaan amilase menggunakan metode Somogyl

Dept. PK FK UNSRI

61

LABORATORY TESTS OF LIVER FUNCTION

Department of Clinical Pathology Faculty of Medicine University of Sriwijaya

TESTS OF EXCRETION FUNCTION Bilirubin metabolism: 80 % mature RBC 20 % immature RBC, other heme Hemoglobin heme + globin Heme Biliverdin + CO + Fe ++ Bilirubin CIRCULA -TION Bilirubin binds with albumin (indirect bilirubin)

RES

Bilirubin binds with y/z protein + glucuronic acid Monoglucuronic bilirubin 2 mol.Monoglucoronic bilirubin 1 mol diglucuronic bilirubin Biliar Canaliculi LIVER Mono & diglucuronic bilirubin biliar duct. 63 Dept. PK FK UNSRI

DIFFERENCES BETWEEN DIRECT & INDIRECT BILIRUBIN

DIRECT BIL * POST HEPATIC * CONYUGATED * POLAR * DISSOLVED IN WATER * POSITIVE IN URINE * REACTIVE WITH DIAZO WITHOUT ALCOHOL INDIRECT BIL * PREHEPATIC * UNCONYUGATED * NON POLAR * NON DISSOLVED * NEGATIVE * REACTIVE WITH DIAZO WITH ALCOHOL
64

* MONO / DIGLUCURONIDE * PURE BILIRUBIN Dept. PK FK UNSRI

1. BILIRUBIN IN SERUM
Method : MALLOY - EVELYN Principle Bilirubin + diazo reagent 2. UROBILINOGEN / UROBILIN

azobilirubin (red)

Method : Urobilinogen Urobilin Normal : Morning Urine Day urine

Wallace Diamond Schlessinger

negative urobilinogen positive

Dept. PK FK UNSRI

65

DECREASE UROBILINOGEN * Bilirubin enter intestine * Renal function disturbance * Metab of urobilinogen disturbance INCREASE UROBILINOGEN * Liver function * Bilirubin overproduction 3. STERCOBILINOGEN / STERCOBILIN Dark stool stercobilinogen pale stool (acholis) stercobilinogen * Bile duct obstruction * Diarrhea * Antibiotics p.o.
Dept. PK FK UNSRI 66

4. ICTERUS INDEX : Determination of serum / plasma color as a quantitative bilirubin concentration 5. Bromsulphtalein (BSP) test - Uncolored substance in acid solution - Colored within alkaline solution

Dept. PK FK UNSRI

67

ICTERUS
ICTERUS / HYPERBILIRUBINAEMIA

Unconyugated (80 % indirect bilirubin) Prehepatic (bilirubin overproduction)

Conyugated (direct bilirubin>>>)

Hepatic (disturbances of conyugation)

Hepatic

Post hepatic

Hepatocellular
Dept. PK FK UNSRI

Extrahepatal obstruction Cholestatic

68

Unconjugated Prehepatic Hyperbilirubinemia ( hemolytic icterus)

Pathophysiology :
Erythocyte destruction indirect bilirubin in serum direct bilirubin intestine Portal vein liver in circulation renal urine urobilinogen
Dept. PK FK UNSRI 69

urobilinogen in stool

Unconjugated Hepatic hyperbilirubinemia Pathophysiology : Disturbance Conjugation

Serum Indirect Bilirubin

Direct Bilirubin

Urine / faeces urobilinogen

Dept. PK FK UNSRI 70

Conjugated Posthepatic Hyperbilirubinemia (extrahepatal obstruction icterus)

Etiology : Cancer, Pancreatitis, Lithiasis

Pathophysiology : 1. Bilirubin can't enter the intestine 2. Regurgitation of direct bilirubin into the circulation Laboratories : Total a. Icterus with direct bilirubin b. Faeces uribilinogen c. Urine uribilinogen d. Urine bilirubin
Dept. PK FK UNSRI

Partial

+ + +
71

Conjugated Hepatic Hyperbilirubinemia

A. Cholestatic type Etiology : - Idiopathic - Hepatitis virus - Drugs : * largactil * organic arsenical * methyl testosteron B. Hepatocellular type Etiology : - acute hepatitis virus - chronis cirrhosis hepatis Pathophysiology : Inflamation cholangioles

liver cell oedem permeability

necrosis rupture serum direct bilirubin

bilirubin

blood circulation
Dept. PK FK UNSRI

72

Liver function test according to Carbohydrate Metabolism 1. Glucose Tolerance Test 2. Fructose " " 3. Galactose " " 4. Epinephrine " " Test berdasarkan detoksifikasi Detoxification : 1. Conyugation 2. Destruction 3. Combination

: Bilirubine, Na-Benzoate : Barbiturate, morphine : ADH, sex-hormone, corticosteroid

Dept. PK FK UNSRI

73

Test berdasarkan sistem enzimatik

Four group of serum enzyme : I. Alkaline phosphatase Leucine Aminopeptidase 5 Nucleotidase Gamma Glutamyl Transpeptidase II Aspartat Transaminase Alaine Transaminase Isocitric dehydrogenase Ormithine carbamyl Transferase Aldolase Iditol dehydrogenase
Dept. PK FK UNSRI 74

III. Lactate dehydrogenase Creatine Phosphokinase Lipase Lecithinase

IV. Cholinesterase

ALKALINE PHOSPHATASE Produce by home, secretion by liver

I. Pathologic 1. Bone disease 2. Liver disease 3. Non liver / bone disease II. Physiologic Decrease in Hypophosphatemia Dept. PK FK UNSRI
75

Obstructive jaundice = Total obstruction = Partial = Hepatocelluler jaundice = Space Occupying D = 5. NUCLEOTIDASE

3-8 X 1-8 X 1-3X 1 - 10 X

* a. phosphatase acts only on nucleoside 5"-phosphate, to form adenosine and release inorganic phosphate * Tissues of the body, secreted by the liver Highest value : * Post hepatic jaundice (obstructive jaundice) * Intrahepatal cholestasis
Dept. PK FK UNSRI 76

Increased 2 - 6 X in Hepatobiliary diseases

Normal levels in osseous disease

Reference value :

O
O +

: 0,07 - 16,7 u/l

: 1,27 - 14,83 u/l

Dept. PK FK UNSRI

77

GAMMA GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE (GGT)

* Transfer (alpha) glutamyl from (alpha) peptide to others peptides or amino acid
* Kidney, liver, pancreas Elevated levels : * chronic alcoholism * patients taking drugs (e.g.phenytoin)

glutamyl

* Reference value =
O : 0,65 - 24,09 mU/mL

O +

: 1,41 - 14,87 mU/mL

Dept. PK FK UNSRI 78

ASPARTATE AMINOTRANSFERASE * Catalyze the inter conversions of AA and transfer amino groups * Cardiac muscular, liver, kidney, pancreas Reference Value : O : O : + Elevated levels in : * Hepatocellular d. (hepatitis) 10 - 200 x normal * Obstructive Hep * Cirrhosis * Olcoholic liver
Dept. PK FK UNSRI 79

-oxoacids by

ALANINE AMINOTRANSFERASE (ALT) Catalyze the interconversions of AA and d-oxoacids by transfer of amino groups.

Widely distributed in human tissues but in liver >> heart

Increaced in hepatic & non hepatic disease : * Hepatocellular * Obstructive * Cirrhosis, Metastatic carcinoma of the liver * Alcoholic
Dept. PK FK UNSRI 80

ISOCITRATE DEHYDROGENASE Catalyzes the oxidative decarboxylation of isocitrate to (alpha) - oxoglutarate are found in various human tissue Increase in hepatic & non hepatic disease Hepatocellular Obstructive Cirrhosis : : :
81

(40X) (slight)

Myocardial infraction = N
Dept. PK FK UNSRI

CREATINE KINASE * catalyze the reversible phosphorylation of creatine adenosine triphosphate (ATP) * In : striated muscle, brain heart tissues by

* Isoenzymes : CK1 (CK BB) CK2 (CK MB) CK3 (CK MM) * Activity in some diseases : * Diseases of sceletal muscle * Diseases of heart * Diseases of liver
Dept. PK FK UNSRI

82

Lactate dehydrogenase
* Catalyzes the oxidation of L- Lactate to pyruvate
* 5 Isoenzymes : LDH 1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5

present in all cells of the body :

* Cardiac muscle, Kidney, eryth * Liver & skeletal muscle LDH1 LDH2 LDH4 LDH5

Dept. PK FK UNSRI

83

CHOLINESTERASES

hydrolyzes acetylcholine choline + acetic acid changes in liver diseases : Parenchymatous : Obstructive : N

Dept. PK FK UNSRI

84

PROTEIN METABOLISM Sintezis : albumine fibrinogen (alpha) & B glob

in liver

* Albumin & Globulin Reference value : albumin : 3,5 - 4,5 g/dL globulin : 2 - 3 g/dL
Albumin - Normal / mildly dicrease in acute Hepatitis (virus/toxic) - Decrease severity & prognosis
85

Dept. PK FK UNSRI

GLOBULIN Elevated levels in liver diseases immune response in active chronic hepatitis & active macromodular cirrhosis & globulin Biliary cirrhossis Posthepatic Jaundice Alpha & Beta Glob Electrophoresis Alpha 1 globulin : mucoprotein glicoprotein acute disease with fetoris, cancer Alpha 2 & Beta Glob : lipoprotein

(alpha) glob

: antibody Chronic disease

Dept. PK FK UNSRI 86

Prothrombin
is synthesized in liver Decrease :

1. Poor Vitamin K in diet 2. Vitamin K absorption is lack 3. Liver cannot synthesized proth.
Obstructive jaundice : prothrombin can be normalized by parenteral vit. K. Parenchymatous jaundice : prothr cannot be normalized by parenteral vit. K Prothrombin occurred in severe liver disease ( end stage ) very bad prognose Prothrombin Time ( PTTDept. ) :PK10 - 14 sec. FK UNSRI
87

SPECIFIC PROTEIN
A. Haptoglobin :

- glyco protein
- concentration is expressed as Hemoglobin or methemoglobin binding capacity Normal : 100 - 200 mg/dl Hb binding capacity Increase : post hepatic jaundice Decrease : hepato - cellular disease
Dept. PK FK UNSRI 88

B. Lipoprotein-X (Lp-X)
* in cholestatic jaundice & Lecithin Cholesterol acyl transferase deficiency * Sensitive determinant for cholestatic (if there is no LCAT deficiency) but cannot differentiate intra / extra hepatal cholestatic

C. Alpha fetoprotein (AFP)

- is the principal fetal protein - in children > 1 year until adult normal : < 30 mg/ml can be detection only by Radioimmuno assay (RIA) - Gross elevations of AFP serum in Hepatocellular carcinoma Teratoblastoma testis / ovarium * Hepato-cellular carcinoma * Teratoblastoma lestis ovarium Dept. PK/FK UNSRI
89

Elevation < 500 mg / ml in Pancreatic carcioma Pancreas cancer Colon cancer Lung cancer

On protein electrophoresis move as fast as alpha 1 globulin

Not for liver function test, but for tumor marker ( monitoring therapy of carcinoma ) On non-neoplastic liver disease : * Chronic active hepatitis

* alcoholic cirrhosis
* regenerative activy of hepatocyte
Dept. PK FK UNSRI 90

D. Ceruloplasmin
* Copper oxidase * Normal : 34 mg/dl * Decrease : - Wilson's disease - Protein Energy Malnutrition

- Nephrosis
* Increase : Chronic infection ( tbc, pneu ) Lupus erythematous Rheumatic arthritis / fever Myocardial infarction Physiological Dept. PK FK UNSRI stress
91

Acute Hepatitis Albumin & globulin : Normal * If alb < 3 gr/dL without increase wide damage * If globulin > 3,5 gr/dL without decrease * If globulin & albumine cirrhosin

convalescense

Cirrhosis : - compensated - decompensated

:N : alb glob Obstructive Jaundice : new : Normal old : albumin globulin Dept. PK FK UNSRI

92

ACUTE HEPATITIS
I. Preicterus stadium Symptom : fever, anorexia, malaise, abdominal discomfort Laboratories : Abnormal BSP Positive CCFT AST & ALT Urine urobilinogen : positive others : normal II. Icterus Stadium : Symptom : Icteric, liver tender, afebril Laboratories : Abnormal liver function tests
Dept. PK FK UNSRI 93

III. Post - Icterus Stadium :

The symptoms disappear Lab. : liver function tests decrease to normal level
serum bilirubin still , negative urine urobilinogen Hematological lab. * Leucopeni, lymphopeni & neutropeni in preicteric stage * Aplastic anemi, rare * PTT protonged * ESR on preicteric stage

N on icteric stage
if icteric begin to disappear N on convalescence stage
Dept. PK FK UNSRI 94

Dept. PK FK UNSRI

95

CHRONIC HEPATITIS
Chronic inflamation > 6 month Classification : 1. Chronic persistent hepatitis 2. Chronic lobular hepatitis 3. Chronic active hepatitis 1. Chronic persistent hepatitis Etiology : Hepatitis B virus Hepatitis Non A Non B virus Alcoholism Unknown Lab. : Normal serum bilirubin or mildly elevated serum IgG
Dept. PK FK UNSRI 96

2. Chronic lobular hepatitis Etiology : acute viral Hepatitis like illness Hepatitis Non A Non B virus Lab. : increase of transaminases 3. Chronic active hepatitis Etiology : Hepatitis B virus

Hepatitis Non A Non B virus

Unknown Lab. : serum bilirubin transaminases gamma globulin
Dept. PK FK UNSRI 97

HEPATIC CIRRHOSIS Is a diffuse process with fibrosis and nodule formation. It has followed hepato-cellular necrosis. Although the causes are many, the end result is the same Etiology : - Hepatitis B, non A - non B virus - Alcoholism - Metabolic : hemochromatosis diabetes mellitus Wilson's disease - Prolonged intra & extrahepatal cholestatis - Abnormal immunity - Toxin & therapeutic agent Laboratory : Compensated transminases
98

GGT Dept. PK FK UNSRI urine urobilinogen

Decompensated : Urine : urobilinogen sodium in ascites Blood : bilirubin albumin gamma globulin transaminases alkaline phosphatase cholesterol ester Normochrom normocyter anaemi, PTT prolonged Dept. PK FK UNSRI
99

(+) bilirubin

HAEMOCHROMATOSIS A. PRIMARY HAEMOCHROMATOSIS

Normal Iron Metabolism : The normal daily diet contains about 10 - 20 mg of iron of this 1 - 1,5 mg is absorbed depends on body stores more being absorbed the greater the need Fasting iron serum is 250 / dl. The normal total body content of iron is about 4 g., of wich 3 g are present in hemoglobin, myoglobulin , catalase, etc

Storage iron comprises 0,5 g ; of this 0.3 is in the liver.

When its capacity is ezcceded, iron is deposited in other parenchymol tissues. 100 Dept. PK FK UNSRI

Definition :

Primary Haemochromatosin is a metabolism disturbance of elevated iron absorpstion for years.

Etiology : Genetic

Patologi : * A. fibrous tissue reaction is found where even the iron

is deposited liver pancreas spleen, gaster endocrine intestine heart brain, nerve skin

lab. : - abnormal liver function tests - serum iron - transferrin 90 % saturated - hyperglycemia
Dept. PK FK UNSRI 101

HEPATOCELLULAR FAILURE

Disfunction of liver cells can cause several manifestations :

1. Jaundice 2. Hepatic coma 3. Endocrine imbalance - testicular atrophy - gynecomastia - lost of body hair - arterial spider - palmar erythem 4. Fetor hepaticum 5. Ascites : * serum osmotic coloid ( albumin ) * electrolyte retention ( hormonal imbalance ) * portal vein pressure Dept. PK FK UNSRI Oesterogen in Oesterogen inactivation

102

Dept. PK FK UNSRI

103