SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Alamat Pekerjaan Sebagai saksi I ( Pertama ) Nama Alamat Pekerjaan Sebagai Saksi II ( Kedua )

: Nursis Kaisah : Balimatraman No. 13 RT. 005/009 Kel. Manggarai Kec. Tebet : Karyawan

: Tri Ummu Hanifah : Jl. Elang Malindo blok A5 No10a Curug Indah : Karyawan

Dengan ini menyatakan kami telah menerima laporan sdri Herda Qeliza mengalami kecelakaan di Jalan Manggarai Utara II tanggal 09 Juli 2013 Jam 17.50, Dalam kecelakaan tersebut tidak berurusan dengan pihak kepolisian di karenakan kami langsung menuju RS. Budi Asih untuk ditindaklanjuti secara medis. Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan sebenarnya tanpa paksaan siapapun. Apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar kami bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui,

Jakarta, 25 Juli 2013

Materai 6000

Bambang Dwinanto, ST.,MT

(Nursis Kaisah) (Tri Ummu Hanifah)

-

Lampirkan Foto copy KTP kedua saksi. Tanda tangan pimpinan dan stempel perusahaan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful