PENATALAKSANAAN ABSES SEPTUM NASI ODONTOGENIK

Rini Rahma Wulandari, Puspa Zuleika Bagian IKTHT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Departemen KTHT-KL RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Abstrak Abses septum nasi adalah kumpulan pus yang terbentuk diantara kartilago septum dengan mukoperikondrium atau diantara tulang septum dengan mukoperiosteum. Abses septum nasi jarang ditemukan dan biasanya terjadi pada laki-laki. Salah satu penyebab abses septum adalah infeksi gigi, walaupun kasusnya sangat jarang ditemukan. Diagnosis abses septum nasi ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Abses septum merupakan kasus yang harus segera ditangani karena komplikasinya dapat berat. Penatalaksanaan berupa aspirasi jarum, insisi dan drainase abses disertai pemberian antibiotik spektrum luas. Dilaporkan satu kasus abses septum pada wanita usia 63 tahun sebagai akibat penyebaran infeksi gigi, yang telah dilakukan aspirasi, insisi dan drainase dengan anestesi lokal juga telah diberikan antibiotik intravena dan ekstraksi ganggren radiks. Kata kunci : abses septum nasi, infeksi gigi, tatalaksana Abstract A nasal septal abscess is defined as a collection of pus between the cartilage and its mucophericondrium or bony septum with its mucoperiosteum. Nasal Septal abscess is rare and usually occurs in man. A dental infection is one cause of the nasal septum abscess, although the cases are rare. Diagnosis is based on history, physical examination and additional evaluation. Nasal septal abscess is an emergency case that should treat rapidly. The management of abscess is needle aspiration, incision, drainage and board spectrum antibiotics. It was reported one case of nasal septal abscess in women aged 63 years as a result of the spread of dental infection who has been performed with needle aspiration, incision and drainage under local anesthesia and also been given intravenous antibiotics and radicular gangrene extraction. Key words: nasal septal abscess, tooth infection, management

PENDAHULUAN Abses septum nasi didefinisikan sebagai suatu kumpulan pus yang terbentuk diantara kartilago septum dengan mukoperikondrium atau diantara tulang septum dengan mukoperiosteum.
1-6

Abses septum nasi merupakan salah

satu kasus emergensi yang jarang terjadi.1,4 Abses septum ini paling sering menyebabkan hancurnya kartilago septum selain hematom septum. Septum nasi merupakan struktur dari hidung yang sangat penting, dimana hancurnya kartilago septum baik sebagian maupun komplit dapat mempengaruhi fungsi dan bentuk dari hidung.7 Penyebab abses septum nasi yang paling sering (75%) adalah trauma, dapat juga terjadi sebagai akibat infeksi sinus (etmoiditis dan sfenoiditis), vestibulitis, furunkulosis, dan infeksi gigi walaupun jarang terjadi. Penyebab lain yang pernah dilaporkan adalah pasien dengan status imunologi yang rendah (immunocompromised).1-5,8,9 Gejala abses septum adalah hidung tersumbat biasanya bilateral, nyeri yang hebat dan terlokalisir pada hidung, lunak pada puncak hidung, perubahan warna merah atau kebiruan pada mukosa septum, serta gejala lain seperti demam dan sakit kepala.4,9,10 Penatalaksanaan abses septum ini adalah dengan aspirasi jarum yang dilanjutkan dengan insisi dan drainase serta pemberian antibiotik spektrum luas secara parenteral. Abses septum harus segera diobati sebagai kasus darurat karena komplikasinya dapat berat, yaitu dalam waktu yang tidak lama dapat menyebabkan nekrosis pada tulang rawan septum sehingga menimbulkan deformitas berupa hidung pelana, retraksi kolumela, dan pelebaran dasar hidung. Komplikasi lain juga dapat terjadi seperti infeksi intrakranial, trombosis sinus kavernosus, selulitis dan abses orbita.1,4-6

KEKERAPAN Abses septum jarang ditemui dan biasanya terjadi pada laki-laki. Sebanyak 74% mengenai umur dibawah 31 tahun, dan 42 % mengenai umur diantara 3-14 tahun.11,12 Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada bagian anterior kartilago septum, walaupun pernah juga ditemukan pada posterior septum

nasi.1,2,12

Suatu

penelitian

yang

dilakukan

Jalaludin

dari

departemen

otorinolaringologi Kuala Lumpur dari bulan Juni tahun 1981 sampai Juni 1991 melaporkan sebanyak 14 kasus abses septum dimana 71,4% laki-laki dan 28,6% perempuan. Rentang usia 6-55 tahun dengan rata-rata usia 25,8 tahun, dimana 43% terjadi pada usia 16-35 tahun. Etiologi yang terbanyak adalah faktor trauma 85,7%, sinusitis kronis dan vestibulitis masing-masing sebanyak 7,15%.13 Abses septum sebagai akibat penyebaran dari infeksi gigi sangat jarang terjadi. Pada tahun 1982 da Silva dkk melaporkan dua pasien abses septum sebagai komplikasi infeksi gigi.5 Ozan dkk pada tahun 2006 melaporkan satu kasus sebagai komplikasi perawatan akar gigi.1 Abses septum nasi di RSCM dilaporkan sebanyak 9 kasus selama 5 tahun (1989-1994). Bagian THT FKUSU/RSUP H. Adam Malik selama tahun 1999-2004 mendapatkan 5 kasus.12 Berdasarkan data rawat inap pasien THT di rumah sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang, didapatkan 3 kasus abses septum nasi dalam 2 tahun (2010-2012).

ANATOMI Septum nasi adalah struktur garis tengah bidang sagital yang membagi hidung menjadi dua rongga yang berbentuk kubah. Tebal septum nasi secara normal 2-4 mm yang sekaligus menjadi dinding medial dari kavum nasi. Septum nasi dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang yang membentuk septum adalah lamina perpendikularis os etmoid, os vomer, krista nasalis os maksila dan krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan kolumela. Septum nasi dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periosteum pada bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi oleh mukosa hidung. Bagian terbesar dari septum nasi dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid posterior dan kartilago septum anterior.11, 14-16 Lamina perpendikularis os etmoid membentuk sepertiga atas atau lebih septum nasi, berhubungan dengan bagian horizontal os etmoid yang bagian bawahnya bertumpu pada os vomer. Di bagian anterior dan superior berhubungan dengan os frontal dan os nasal, di posterior berhubungan dengan tonjolan os

sfenoid, di postero-inferior dengan os vomer dan antero-inferior dengan kartilago septum. Os vomer terletak di septum nasi bagian posterior dan inferior. Dibagian superior membentuk sendi os sfenoid dan lamina perpendikularis os etmoid, dan di bagian inferior dengan krista nasalis os maksila dan os palatina. Krus medial dari kartilago alar mayor dan prosesus nasal bawah (krista) maksila membentuk bagian anterior septum.14,16,17 Kartilago septum nasi merupakan sekeping tulang rawan tunggal yang berbentuk quadrilateral sebagai bagian anterior inferior septum nasi. Dibelakang bersatu dengan bagian tulang septum dan lamina perpendikularis os etmoid, bagian bawahnya bertumpu pada lekukan os vomer, krista maksila dan spina maksila. Periosteum dan perikondrium dari tulang rawan septum dihubungkan oleh jaringan penghubung yang dibentuk oleh ligamentum yang memungkinkan terjadinya gerakan dari tulang tersebut.17

Gambar 1. Anatomi septum nasi. 1) Kartilago kuadrangularis. 2) Os nasal. 3) Lamina perpendikularis os etmoid. 4) Vomer 5) Krista nasalis os palatina 6) Krista nasalis os maksila 7) Kolumela14

Perdarahan hidung sebagian besar berasal dari arteri karotis eksterna dan interna. Arteri sfenopalatina (cabang dari arteri maksilaris dan arteri karotis eksterna) dan arteri palatina desendens memperdarahi bagian posteroinferior septum sedangkan bagian anterosuperior septum dan dinding lateral memperoleh perdarahan dari arteri etmoidalis anterior dan posterior. Arteri palatina mayor (juga cabang arteri maksilaris) melalui kanalis insisivus menyuplai darah ke

bagian anteroinferior. Cabang arteri labialis superior (cabang arteri fasialis) menyuplai bagian anterior tuberkel septum. Pada bagian kaudal septum yatiu tepat di belakang vestibulum terdapat pleksus Kiesselbach yang merupakan anstomosis dari arteri sfenopalatina, arteri etmoidalis anterior dan arteri palatina mayor. Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arteri. Vena pada vestibulum dan struktur luar hidung mempunyai hubungan dengan sinus kavernosus melalui vena oftalmika superior. 11, 16-18

ANATOMI GIGI Regio dentoalveolar dikelilingi oleh sinus maksila dan dasar cavum nasi di bagian atasnya serta mandibula dibagian bawahnya. Anatomi dasar gigi terdiri dari bagian mahkota dan akar. Bagian mahkota terlihat dalam mulut, sedangkan bagian akar terbenam di dalam tulang rahang dan gusi. Secara makroskopis bagian mahkota gigi terdiri dari enamel/email dan dentin, sedangkan bagian akar gigi terdiri dari sementum dan rongga pulpa yang berisi tanduk pulpa, ruang pulpa, saluran pulpa serta foramen apikal. Setiap gigi memiliki satu sampai tiga akar gigi, masing-masing memiliki beberapa permukaan berbeda tergantung posisi dari akar gigi tersebut, antara lain sisi bukal, fasial, palatal, labial, insisal dan lingual. Bagian akar gigi yang mengalami infeksi akan menyebar ke daerah permukaan gigi yang ada di dekatnya.19

Gambar 2. Anatomi gigi19

ETIOLOGI Penyebab abses septum nasi sangat banyak antara lain trauma, penyebaran infeksi dari sinusitis etmoid, sinusitis spenoid, infeksi gigi, komplikasi operasi hidung, vestibulitis dan furunkulosis, juga ditemukan pada pasien dengan status 5

imunologi yang rendah. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Jalaludin MAB tahun 1993 terhadap 14 kasus abses septum, didapatkan penyebab terbanyak adalah akibat trauma (75%).13 Keadaan ini dapat terjadi akibat kecelakaan, perkelahian maupun olahraga. Trauma dapat mengakibatkan luka pada mukosa septum sehingga dapat menyebabkan hematom septum nasi. Tiga sampai lima hari setelah terjadi hematom septum nasi, hematom akan mengalami infeksi sekunder sehingga terjadi abses septum nasi.6,15 Abses septum nasi juga dapat terjadi akibat komplikasi dari operasi hidung. Lo dan Wang tahun 2004 menemukan 7% abses septum disebabkan trauma akibat tindakan septomeatoplasti.3 Pang KP dan Seth DS tahun 2002 melaporkan satu kasus abses septum nasi pada anak usia 12 tahun sebagai komplikasi dari speno-etmoiditis akut.20 Walaupun jarang terjadi, penyebaran akibat infeksi gigi juga pernah dilaporkan oleh Da Silva dkk pada tahun 1982 pada dua pasien dengan abses septum nasi.5 Ozan, Polat dan Heler tahun 2006 juga melaporkan satu kasus abses septum nasi yang disebabkan penjalaran infeksi gigi.1 Penyebab lain abses septum nasi adalah vestibulitis, furunkulosis dan status imunitas tubuh yang rendah (immunocompromised). Dinesh R dkk pada tahun 2011 dari rumah sakit Taiping Perak Malaysia melaporkan 3 kasus abses septum nasi non trauma pada penderita diabetes melitus.2 Sedangkan Salam B dan Camilleri A tahun 2008 melaporkan satu kasus abses septum nasi non trauma pada pasien dengan imunokompeten di rumah sakit universitas Manchester United Kingdom.4 Organisme yang paling sering menyebabkan abses septum nasi yang didapatkan dari hasil kultur pus adalah Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus milleri, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenza dan organisme anaerob juga didapatkan dari hasil kultur mikroorganisme.2,3,5-7,12,20 Penelitian Tavares dkk (2002) melaporkan sebanyak 42,9% dari hasil kultur adalah Stafilokokus aureus, selain itu juga ditemukan bakteri Streptokokus viridan (21,4%), Enterokokus fekalis (7,1%) dan Streptokokus piogens (7,1%).21

PATOFISIOLOGI Patofisiologi abses septum nasi biasanya tergantung penyebabnya. Beberapa mekanisme untuk terjadinya abses septum antara lain perluasan langsung sepanjang permukaan jaringan seperti pada sinusitis, infeksi hematom septum, infeksi disebabkan oleh infeksi gigi serta penyebaran melalui pembuluh darah vena dari orbita ataupun sinus kavernosus melalui vena etmoidalis dan vena oftalmika.1,5 Infeksi gigi dapat mencapai septum melalui perluasan langsung. Lokasi anatomis yang berdekatan antara gigi insisivus atas (regio maksila) dengan dasar hidung menjelaskan bahwa abses dari gigi insisivus atas sentral dapat meluas dan menonjol ke dasar hidung. Biasanya, abses periapikal yang disebabkan infeksi gigi insisivus atas akan pecah dan mengalir ke rongga mulut dan kadang-kadang melalui gingiva, yang juga bisa menyebabkan abses di bibir bagian atas.1,5,22,23 Abses palatum sekunder dari infeksi akar palatal gigi molar dapat juga menyebabkan abses septum melalui penyebaran secara langsung.5 Kadang-

kadang (walaupun jarang) infeksi dari insisivus atas mengalami fistulisasi ke dasar kavum nasi, menghasilkan lesi yang dikira sebagai abses vestibulum ataupun kista terinfeksi.23 Hematoma septum nasi terjadi akibat trauma pada septum nasi yang merobek pembuluh darah yang berbatasan dengan tulang rawan septum nasi. Darah akan terkumpul pada ruang di antara tulang rawan dan mukoperikondrium. Hematoma ini akan memisahkan tulang rawan dari mukoperikondrium, sehingga aliran darah sebagai nutrisi bagi jaringan tulang rawan terputus, maka terjadilah nekrosis.3,7 Akibat keadaan yang relatif kurang steril di bagian anterior hidung, hematoma septum nasi dapat terinfeksi dan akan cepat berubah menjadi abses septum nasi yang mempercepat resorpsi tulang rawan yang nekrotik. Tulang rawan septum nasi yang tidak mendapatkan aliran darah masih dapat bertahan hidup selama 3 hari, setelah itu kondrosit akan mati dan resorpsi tulang rawan akan terjadi.3 Jika sudah terjadi nekrosis akan menyebabkan terjadinya perforasi, sehingga proses supurasi yang semula unilateral menjadi bilateral. Namun tidak semua hematom septum nasi berkembang menjadi abses, bila sembuh dengan

terapi antibiotik akan terbentuk jaringan ikat, sehingga akan terjadi penebalan jaringan septum nasi yang dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas dan retraksi yang menimbulkan kontraktur septum nasi.3 Infeksi dari sinus menyebar secara langsung sepanjang permukaan jaringan. Lamina perpendikularis os etmoid merupakan jalan masuk langsung bila terdapat infeksi dari sinus frontal dan sfenoid ke etmoid kemudian ke septum hidung. Peter Pang mempercayai bahwa sfenoiditis akut dapat menyebabkan abses septum nasi melalui perluasan langsung subperiosteal dari permukaan anterios os sfenoid, bidang periosteum dari vomer dengan lamina perpendikularis os etmoid ke permukaan subperikondrial dari kartilago quadrilateral. Selain itu mekanisme lain yang mungkin menjadi penyebab adalah penyebaran langsung melalui fisura tulang, deformitas tulang kongenital, atau melalui
20,21,24,25

tromboflebitis.

Huang dkk (2006) menduga abses septum nasi yang

disebabkan oleh infeksi sekunder dari sinus terjadi karena tidak adanya katup pada sistem vena pada sinus-sinus yang menyebabkan hubungan bebas dengan bakteriemia atau tromboflebitis sepsis.24

DIAGNOSIS Diagnosis abses septum nasi ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan hidung tersumbat progresif yang merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada abses septum nasi. Gejala lainnya adalah nyeri pada hidung seperti berdenyut terutama di puncak hidung, lesu, demam, sakit kepala dan terasa lunak pada daerah sekitar hidung. Gejala yang timbul tergantung penyebab abses septum nasi. Oleh karena itu perlu ditanyakan kemungkinan-kemungkinan penyebab abses septum nasi seperti riwayat trauma, adanya gejala-gejala sinusitis, operasi hidung, riwayat sakit gigi, riwayat mencabut bulu hidung, riwayat batuk lama juga riwayat penyakit atau tindakan sebelumnya. 2,9,12,15,20 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak hidung bagian luar (apeks nasi) hiperemis, edema, dan kulit mengkilat serta nyeri pada sentuhan. Rinoskopi anterior tampak pembengkakan septum nasi baik unilateral maupun bilateral

terutama pada bagian anterior dengan warna yang bervariasi dari abu-abu sampai ungu kemerahan, pada sentuhan terasa lunak, perabaan menggunakan benda tumpul pembengkakan terasa fluktuatif. Pemberian kapas yang dibasahi dengan solutio tetrakain efedrin 1% tidak mengempis.3,9,26 Selain itu juga diperiksa nyeri tekan pada sinus, keadaan gigi-geligi dan pemeriksaan lain yang berhubungan dengan kemungkinan penyebab abses septum nasi.12,24,25 Tindakan aspirasi berguna untuk membantu menegakkan diagnosis dan pemeriksaan kultur, selain itu juga dapat mengurangi tekanan dalam abses dan mencegah terjadinya infeksi intrakranial.6,12,24 Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mencari penyebab abses septum nasi yang akan berkaitan dengan terapi, juga untuk melihat sejauh mana terjadinya komplikasi. Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah laboratorium, foto toraks, foto sinus paranasal dan kultur resistensi pus. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan tomografi komputer daerah sinus untuk mendeteksi adanya abses septum nasi.3,12,24,25 Diagnosis infeksi gigi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat penyakit gigi atau periodontal. Gigi sensitif terhadap panas dimana nyeri berkurang dengan dingin, nyeri gigi saat diperiksa. Adanya gigi yang goyang, kantong periodontal, gingival edema, gigi yang rusak (gangren). Pada pemeriksaan radiografi (periapikal) ditemukan adanya perluasan dari membran periodontal. Foto panoramik ditemukan osteitis, kista radikuler atau lusen pada periapikal gigi. Pembengkakan daerah muka, bibir dan dasar mulut pada kasus dengan infeksi yang meluas. Riwayat sakit gigi sebelumnya, cabut gigi dan operasi daerah mulut.23

KOMPLIKASI Keterlambatan dalam mendiagnosis dan tatalaksana menyebabkan peningkatan angka kejadian komplikasi yang serius. Komplikasi dari abses septum nasi dapat berupa estetik maupun intrakranial. Komplikasi estetis berupa deformitas hidung (saddle nose) yang merupakan komplikasi paling sering terjadi.

Hal ini disebabkan kerusakan yang berat dari rangka tulang hidung. Kartilago septum nasi mangalami nekrosis dikarenakan terganggunya aliran darah akibat vaskulitis trombosis. Cairan pus memisahkan mukoperikondrium dari kartilago, menyebabkan nekrosis iskemik, diikuti lisis oleh bakteri. Kartilago yang hancur diganti dengan jaringan fibrotik yang dapat membentuk jaringan parut yang kemudian menyebabkan kontraksi yang asimetris sehingga menimbulkan gejala hidung buntu. Hilangnya penyangga dari dorsum nasi dapat menyebabkan deformitas berupa hidung pelana (saddle nose). Pada anak-anak komplikasi ini dapat mempengaruhi perkembangan wajah, karena kartilago berguna untuk menunjang hidung dan perkembangan wajah 4,5,9,20 Banyaknya aliran limfatik perineural pada dasar tengkorak bagian anterior dan tidak adanya katup pada sistem vena antara vena angularis dan sinus kavernosus melalui vena oftalmika dapat mempermudah penyebaran infeksi ke intrakranial menyebabkan trombosis sinus kavernosus, meningitis, abses otak dan empiema subaraknoid. Penyebaran infeksi ke daerah yang berdekatan seperti mata dan sinus paranasal yang menyebabkan selulitis orbita dan abses.4,5,9

PENATALAKSANAAN Abses septum nasi merupakan kasus emergensi yang harus ditangani sesegera mungkin. Pertama kali disarankan untuk melakukan aspirasi jarum sebelum melakukan insisi dan drainase abses, kemudian dikirim untuk pewarnaan, kultur dan resistensi tes. Langkah selanjutnya adalah insisi dan drainase. Beberapa peneliti menyarankan pemasangan drain untuk mencegah reakumulasi pus dan peneliti lain menyarankan pemasangan tampon hidung.1,2,9 Insisi dapat dilakukan dengan anestasi lokal atau anestasi umum. Insisi di buat vertikal pada daerah yang paling berfluktuasi, diusahakan sedekat mungkin dengan dasar hidung agar pus dapat keluar semua. Insisi abses dapat unilateral atau bilateral, kemudian dilakukan evakuasi pus, bekuan darah, jaringan nekrotik dan jaringan granulasi sampai bersih, kemudian dilanjutkan dengan pemasangan drain. Drain yang dipasang dapat berupa pipa (drain Penrose) yang dijahit pada tempat insisi atau drain dari karet (gambar 3). Drain dipertahankan sampai 2-3

10

hari,namun jika drain masih diperlukan dapat terus dipertahankan. Pada kedua rongga hidung dipasang tampon anterior dan dipertahankan selama 2 sampai 3 hari. Bila pus masih ada luka dibuka lagi.1,2,9

Gambar 3. A) Tehnik insisi abses septum, B) Pemasangan drain Penrose15

Pemberian antibiotik spektrum luas untuk gram positif dan gram negatif serta kuman anaerob dapat diberikan secara parenteral. Sebelum diperoleh hasil kultur dan tes resistensi dianjurkan untuk pemberian preparat penisilin intravena dan terapi terhadap kuman anaerob. Pada kasus tanpa komplikasi, terapi antibiotik parenteral diberikan selama 3-5 hari dan dilanjutkan dengan pemberian oral selama 7-10 hari. Bila terjadi destruksi kartilago septum nasi maka rekonstruksi harus segera dilakukan untuk mempertahankan punggung septum nasi dan mukosa septum, menghindari perforasi dan mencegah kelainan perkembangan muka. Selain itu sumber infeksi abses septum nasi juga harus diobati.4,5,7,9 Sedangkan penatalaksanaan infeksi gigi meliputi terapi antibiotik dan drainase abses. Jika gigi yang terlibat sudah tidak dapat diidentifikasi, gigi tersebut dapat diekstraksi atau dilakukan perawatan akar gigi. Pilihan antibiotik spesifik tergantung beberapa faktor termasuk flora mulut, status imunologi pasien, dan gambaran klinis infeksi (infeksi terlokalisasi, terdapatnya gas gangren, fasitis nekrotikan, perluasan ke orbita, dan lain-lain). Sebagian besar infeksi gigi terdiri dari flora campuran bakteri aerob dan anaerob. Penisilin merupakan antibiotik pilihan untuk pengobatan infeksi gigi, karena sangat efektif untuk membunuh bakteri aerob dan anaerob yang merupakan flora normal rongga mulut. Untuk meningkatkan metronidazol.22 efektifitas melawan bakteri anaerob dapat digunakan

11

Bila terjadi perforasi septum nasi dan deformitas pelana kuda yang diakibatkan hilangnya kartilago septum nasi maka dapat dilakukan rekonstruksi dengan tandur tulang rawan tragus, konka aurikula atau tulang iga autolog. Diameter tulang rawan septum nasi yang hilang harus diperkirakan secara cermat. Jika jumlah kartilago yang diperlukan untuk rekonstruksi terlalu besar, sebaiknya digunakan kartilago dari tulang iga. Kartilago konka aurikula dapat digunakan untuk anak-anak dimana lebih sedikit tulang rawan yang diperlukan. Tandur tulang rawan distabilkan dan difiksasi pada pelat polidioksanon. Langkah selanjutnya adalah menempatkan tandur secara tepat diantara tulang vomer, kartilago lateral superior dan lamina perpendikularis dan/atau kartilago septum nasi yang tersisa. Setelah implantasi, tandur difiksasi diantara lapisan mukoperikondrium dengan menggunakan benang jahitan yang dapat diserap dan tampon hidung. Tampon hidung dapat dikeluarkan setelah 1 atau 2 hari. Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan selama 7 hari. Cottle menyarankan untuk melakukan rekonstruksi hidung 8-12 minggu setelah pengobatan abses dan resolusi infeksi. 27-31

LAPORAN KASUS Seorang wanita 63 tahun berasal dari luar kota datang ke poliklinik THT RSMH Palembang tanggal 4 Januari 2012 dengan keluhan utama benjolan kemerahan di lubang hidung kanan dan kiri disertai keluhan tambahan nyeri seperti berdenyut di puncak hidung. Anamnesis didapatkan lebih kurang dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa timbul benjolan di kedua lubang hidung terutama bagian dasar hidung. Mula-mula ukurannya kecil yang semakin lama semakin besar meluas ke daerah antara hidung dan juga bibir bagian atas. Benjolan membesar sampai menyumbat hidung, berwarna kemerahan serta nyeri (gambar 4). Lima hari sebelum masuk rumah sakit bengkak meluas ke batang hidung serta pipi kanan dan kiri. Jika pasien memencet hidungnya maka keluar nanah berwarna kuning encer yang mengalir ke mulut melalui gusi gigi depan atas kanan dan kiri. Riwayat trauma, mencabut bulu hidung, dan infeksi di hidung disangkal. Riwayat sering sakit gigi dan timbul benjolan di sudut bibir atas

12

dengan hidung 1 bulan yang lalu, benjolan pecah dan mengalir nanah melalui gusi gigi bagian atas depan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 37C. Dari pemeriksaan THT didapatkan telinga kanan dan kiri lapang, membran telinga intak, dan refleks cahaya baik. Pada pemeriksaan fisik hidung luar terdapat deformitas pada hidung berupa pembengkakan pada apeks nasi dan dorsum nasi. Rinoskopi anterior tampak kavum nasi dekstra dan sinistra sempit, bengkak berwarna merah pada kedua sisi septum nasi bagian inferior dan terasa nyeri. Pada waktu perabaan terdapat fluktuasi pada daerah yang bengkak (gambar 4). Pasase kedua cavum nasi tidak ada. Rhinoskopi posterior dalam batas normal. Pemeriksaan rongga mulut didapatkan adanya fisura pada gusi rahang atas bagian depan mulai dari pertengahan rahang atas sampai di atas gigi insisivus kiri, juga di atas gigi kaninus kanan. Dari fisura tersebut keluar nanah encer berwarna kuning kehijauan. Gigi geligi dijumpai gangren radiks pada gigi insisivus dan kaninus rahang atas kanan dan kiri, molar 2 kanan atas, dan molar 1 kiri atas (gambar 5). Tonsil dan dinding belakang faring tidak dijumpai kelainan.

Gambar 4. Abses septum nasi

Gambar 5. Gangren radiks, pus dari gingiva

Dilakukan aspirasi pada kavum nasi kiri di bagian yang paling fluktuasi, didapatkan pus 3,5 cc (gambar 6). Aspirasi juga dilakukan pada kavum nasi kanan didapatkan pus campur darah 1 cc. Pus lalu dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan kultur dan resistensi tes. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis dengan abses septum nasi dextra sinistra. Pasien disarankan untuk dirawat, serta persiapan untuk insisi abses dengan anestesi lokal. Pasien diterapi dengan pemberian cairan infus ringer laktat 20 tetes permenit, antibiotik ceftriakson 2x1 gr intravena, metronidazol 3x500mg intravena, asam

13

mefenamat 3x500mg peroral dan obat kumur antiseptik. Dilakukan pemeriksaan darah, foto toraks dan foto sinus paranasal. Pasien direncanakan untuk konsul bagian penyakit dalam untuk persiapan insisi serta konsul bagian gigi dan mulut untuk mencari fokal infeksi. Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 4 Januari 2012 didapatkan Hb: 12,3 g/dl, leukosit: 8.800/mm3, trombosit: 527.000/mm3, waktu perdarahan: 3 menit, waktu pembekuan: 10 menit, gula darah sewaktu: 64 mg/dl. Hasil foto toraks didapatkan kesan kardiomegali dan hasil foto sinus paranasal tidak dijumpai kelainan pada sinus paranasal, septum nasi intak. Hasil konsultasi dengan bagian penyakit dalam pasien dengan diagnosis hipertensi derajat 2 dengan hipertensi heart disease (HHD) kompensata, diberikan captopril 3x25 mg dan clobazam 1x10mg. Satu hari setelah dirawat dilakukan insisi abses dengan anestesi lokal. Insisi secara vertikal dilakukan didaerah yang paling fluktuatif pada septum nasi kiri sedekat mungkin dengan dasar hidung, lalu insisi diperdalam dengan klem. Dilakukan evakuasi pus dan bekuan darah sebanyak 5cc. Jaringan nekrotik dikeluarkan sampai bersih. Dilakukan penekanan abses septum kanan ke arah kiri, dijumpai saluran antara septum kanan dan kiri yang ditandai dengan keluarnya pus dari septum kiri saat septum nasi kanan ditekan. Kemudian kartilago septum dievaluasi dan ditemukan adanya nekrosis dan destruksi. Dilakukan insisi pada septum nasi kanan juga agar evakuasi pus dan jaringan nekrotik dapat dilakukan sebersih mungkin. Dipasang drain karet dari kedua insisi dan tampon hidung anterior kearah septum pada kedua kavum nasi (gambar 7).

Gambar 6. Aspirasi abses

Gambar 7. Drain karet dan tampon anterior

Hasil foto ronsen panoramik didapatkan kesan berupa sisa akar gigi insisivus rahang atas, tampak gambaran kista radikuler pada insisivus 2 rahang

14

atas sebelah kiri, insisivus 1, 2 dan kaninus rahang atas sebelah kanan. Hasil konsultasi dengan bagian gigi dan mulut didapatkan fokal infeksi berupa gangren radiks pada gigi insisivus, kaninus kanan dan kiri rahang atas, molar 2 kanan atas dan molar 1 kiri atas, saran untuk dilakukan ekstraksi gangren. Empat hari setelah insisi dan drainase abses septum nasi tampon dilepas, tampak septum nasi hiperemis, bengkak minimal dan tidak fluktuatif. Tampon anterior dipasang kembali pada kedua kavum nasi, obat-obat sebelumnya dilanjutkan. Hari keenam pasca insisi dan drainase abses, drain dilepas tampon anterior dilepas. Tampak kavum nasi dekstra dan sinistra lapang, konka inferior eutropi, septum nasi hiperemis minimal, tidak dijumpai pembengkakan dan perforasi. Tampon anterior dipasang kembali, terapi dilanjutkan. Pada hari ketujuh mulai dilakukan ekstraksi gangren radiks secara bertahap sampai gigi gangren habis. Pada hari keempat belas pasien sudah diperbolehkan untuk rawat jalan dengan terapi pemberian antibiotik klindamisin 3x300 mg selama tujuh hari. Hasil kultur resistensi didapatkan Staphylococcus aureus yang sensitif dengan sefotaksim, amikasin, gentamisin dan klindamisin. Satu minggu setelah dirawat, pasien kontrol ulang ke poliklinik THT RSMH Palembang, tidak ada lagi keluhan hidung tersumbat, ataupun nyeri pada hidung, namun ditemukan komplikasi berupa hidung pelana. Walaupun terdapat komplikasi berupa hidung pelana pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pernafasan akibat hidung pelana tersebut. Pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasi kanan dan kiri lapang, septum nasi tidak dijumpai perforasi, namun terdapat deviasi ke kiri, pasase hidung lancar. Pemeriksaan rongga mulut ditemukan mukosa ginggiva sudah kembali normal (gambar 6).

Gambar 6. Komplikasi berupa hidung pelana dan mukosa ginggiva yang kembali normal.

15

DISKUSI

Dilaporkan satu kasus abses septum nasi sebagai komplikasi infeksi gigi pada seorang wanita berusia 65 tahun. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Jalaludin dari departemen otorinolaringologi Kuala Lumpur dari bulan Juni tahun 1981 sampai Juni 1991 dilaporkan sebanyak 14 kasus abses septum dimana 71,4% laki-laki dan 28,6% perempuan. Rentang usia 6-55 tahun dengan rata-rata usia 25,8 tahun, dimana 43% terjadi pada usia 16-35 tahun.13 Abses septum nasi sebagai akibat penyebaran infeksi gigi sangat jarang terjadi, Da Silva dkk5 pernah melaporkan dua kasus abses septum nasi dan Ozan dkk1 melaporkan satu pasien abses septum nasi sebagai komplikasi infeksi gigi. Infeksi gigi dapat mencapai septum melalui perluasan langsung. Lokasi anatomis yang berdekatan antara gigi insisivus atas (regio maksila) dengan dasar hidung menjelaskan bahwa abses dari gigi insisivus atas sentral dapat meluas dan menonjol ke dasar hidung.23 Anamnesis didapatkan keluhan utama pasien adalah benjolan kemerahan di bagian tengah hidung kanan dan kiri disertai nyeri di puncak hidung, hidung tersumbat, demam dan sakit kepala. Gejala tersering abses septum nasi adalah hidung tersumbat yang progresif disertai nyeri berdenyut di puncak hidung, lesu, demam, sakit kepala dan terasa lunak pada daerah sekitar hidung. Dari anamnesis juga didapatkan adanya riwayat sakit gigi, bengkak pada gusi rahang atas depan disertai keluarnya nanah pada gusi yang bengkak tersebut satu bulan yang lalu.
2,9,12,15,20,26

Diagnosis infeksi gigi ditegakkan berdasarkan anamnesis dimana

didapatkan adanya riwayat penyakit gigi, gingival edema atau gigi yang rusak (gangren). Pada kasus dengan infeksi yang meluas ditemukan adanya pembengkakan daerah muka, bibir dan dasar mulut. 1,5,22,23 Pada pemeriksaan fisik hidung luar terdapat deformitas pada hidung berupa pembengkakan pada apeks nasi dan dorsum nasi. Rinoskopi anterior tampak kavum nasi dekstra dan sinistra sempit, bengkak berwarna merah pada kedua sisi septum nasi bagian inferior. Pada waktu perabaan terdapat fluktuasi dan terasa nyeri pada daerah yang bengkak. Pada pemeriksaan daerah rongga mulut dijumpai fisura di gingiva rahang atas bagian anterior. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa pada abses septum nasi ditemukan deformitas pada hidung

16

luar disertai pembengkakan septum nasi baik unilateral maupun bilateral terutama pada bagian anterior dengan warna bervariasi dari abu-abu sampai ungu kemerahan, pada perabaan terasa lunak dan fluktuatif.
3,9,12,24

Infeksi dari gigi

insisivus atas kadang-kadang mengalami fistulisasi ke dasar kavum nasi. Biasanya, abses periapikal yang disebabkan infeksi gigi insisivus atas akan pecah dan mengalir ke rongga mulut dan kadang-kadang melalui gingiva.1,5,22,23 Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah, radiologi toraks , sinus paranasal dan foto panoramik gigi. Dari hasil foto sinus paranasal tidak dijumpai kelainan pada sinus paranasal namun dari hasil foto ronsen panoramik didapatkan kesan berupa sisa akar gigi insisivus rahang atas, tampak gambaran kista radikuler pada insisivus 2 rahang atas sebelah kiri, insisivus 1, 2 dan kaninus rahang atas sebelah kanan. Hal ini sesuai mencari penyebab kepustakaan, pemeriksaan penujang bertujuan untuk

yang berhubungan dengan terapi juga untuk melihat

kemungkinan komplikasi. Foto panoramik pada infeksi gigi biasanya ditemukan osteitis, kista radikuler atau lusen pada periapikal gigi.23 Dari hasil kultur pus ditemukan mikroorganisme Staphylococcus aureus. Bakteri penyebab abses septum nasi yang paling sering adalah Staphylococcus aureus yang merupakan bakteri aerob gram positif. Penelitian Tavares dkk (2002) melaporkan sebanyak 42,9% dari hasil kultur adalah Stafilokokus aureus, selain itu juga ditemukan bakteri Streptokokus viridan (21,4%), Enterokokus fekalis (7,1%) dan Streptokokus piogens (7,1%).21 Penatalaksanaan pada pasien ini berupa aspirasi jarum dilanjutkan insisi dan drainase dengan anestesi lokal kemudian dipasang drain dan tampon hidung anterior. Pemberian antibiotik ceftriaxone dan metronidazole intravena

dilanjutkan klindamisin per oral. Penatalaksanaan infeksi gigi sebagai fokal infeksi dilakukan ekstraksi gangren radiks. Sesuai dengan kepustakaan, abses septum nasi merupakan kasus emergensi yang harus ditangani sesegera mungkin berupa aspirasi jarum, insisi, drainase dan pemasangan drain karet serta tampon anterior hidung. Bakteri anaerob dapat juga menyebabkan abses septum nasi. Pada abses septum nasi ataupun infeksi gigi diberikan antibiotik gram positif dan gram

17

negatif secara intravena selama 3-5 hari dilanjutkan pemberian antibiotik oral selama 10 hari. Penambahan metronidazol untuk meningkatkan efektifitas melawan bakteri anaerob. Jika gigi yang terlibat tidak dapat diidentifikasi lagi maka gigi tersebut harus diekstraksi atau dilakukan perawatan akar gigi. 1,2,4,5,7,9,23 Tiga minggu setelah tindakan insisi dan drainase abses septum nasi, pada pasien ini tidak ditemukan lagi hidung tersumbat dan kemerahan pada septum namun ditemukan komplikasi berupa hidung pelana. Sesuai dengan kepustakaan, abses septum nasi dapat menyebabkan komplikasi berupa perforasi septum, hidung pelana, trombosis sinus kavernosus dan penyebaran ke intrakranial. 4,5,9,20 Pasien direncanakan untuk dilakukan rekonstruksi hidung tetapi keluarga pasien belum bersedia karena tidak ditemukan adanya gangguan fungsi hidung. Menurut literatur rekonstruksi hidung pada pasien hidung pelana akibat abses septum nasi dapat dilakukan 8-12 minggu setelahnya.28-31

18

DAFTAR PUSTAKA 1. Ozan F, Polat S, Yeler H. Nasal septal abscess caused by dental infection: A case report. The internet journal of otorhinolaryngology. 2006. Vol 4. No 2. 2. Dinesh R, Avatar S, et al. Nasal septal abscess with uncontrolled diabetes mellitus. Case report. Med J Malaysia. 2011. Vol 66. No.3. p:253-254. 3. Lo SH, Wang PA. Nasal septal abscess as a complication of laser inferior turbinectomy. Original article. Chang Gung Med J. 2004. Vol 27 (5). p: 390-392. 4. Salam B, Camilleri A. Non-traumatic nasal septal abscess in an immunocompetent patient. Case report-rhinology. 2009. Vol 47. P:476477. 5. Da Silva M et al. Nasal septal abscess of dental origin. Arch otolaryngol. 1982. Vol 108. p: 380-381. 6. Canty PA, Berkowitz RG. Hematoma and abscess of the nasal septum in children. Arch otolaryngol head and neck surg. 1996. Vol 122. p:13731376. 7. Menger DJ et al. Nasal septal abscess in children reconstruction with autologous cartilage grafts on polydioxanone plate. Arch otolaryngol head neck surgery. 2008. Vol 134(8). p: 842-847. 8. Ballenger JJ. Koreksi bedah kelainan septum obstruktif. Dalam: Penyakit talinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher. Edisi 13. Jilid 1. Jakarta: Bina Rupa Aksara. 1997. hal: 99-111. 9. Friedman M, Vidyasagar R. Surgical management of septal deformity, turbinate hypertrophy, nasal valve collapse anad choanal atersia. In: Bailey BJ et al ed. Head and neck surgeryatolaryngolog. Vol. 1. Philadelphia. JB Lippincot company. 1993. p: 319-334. 10. Nizar NW, Mangunkusumo E. Kelainan septum. Dalam: Soepardi EA dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi 6. Balai penerbit FK UI. Jakarta 1990. hal: 126-134. 11. Lee KJ. The nose and paranasal sinuses. In: Lee KJ. Essential otolaryngology head and neck surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill companies. 1999. p: 365-412. 12. Haryono Y. Abscess septum dan sinusitis maksilaris. Majalh kedokteran nusantara. 2006. Vol 39 (3). hal:359-362. 13. Jalaludin MAB. Nasal septal abscess-retrospective analysis of 14 cases from university hospital, Kuala Lumpur. Singapore Med J. 1993. Vol 34. p: 435-437. 14. Walsh WE, Kern RC. Sinonasal anatomy, function and evaluation. In: Bailey. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincot-Raven. 2006. p: 307-318. 15. Ngo J. Nasal septal hematoma drainage. Cyted January 3rd 2012. Available from. http://emedicine.medscape.com/article/149280.

19

16. Soetjipto D, Wardani RS. Hidung. Dalam: Soepardi AF dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT Kepala dan Leher. Edisi 6. Cetakan ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. hal: 118-125. 17. Ballenger JJ. Aplikasi klinis anatomi dan fisiolgi hidung & sinus paranasal. Dalam: Penyakit talinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher. Edisi 13. Jilid 1. Jakarta: Bina Rupa Aksara. 1997. hal: 1-27. 18. Lund VJ. Anatomy of the nose and paranasal sinuses. In: Scott and Browns Otolaryngology. 6thed. Great Britain: ButterwortHeinemann.1997. vol 1(5). p:11-14. 19. Wangidjaja I. Anatomi rongga mulut dan jaringan sekitarnya. Dalam: Anatomi Gigi. edisi 3. EGC; 1991. 20. Pang KP, Sethi DS. Nasal septal abscess an unusual complication of acute spheno-etmoiditis. The journal of laryngology & otology. 2002. Vol 116. p: 543-545. 21. Tavares RA, Neves MC, Angelico FV dkk. Septal Haematoma and Abscess: Study of 30 Cases. Brazilian Journal of Otorhinilaryngology 2002;66:800-803. 22. Smith RA. Jaw cysts. In: Lalwani AK. Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3rd ed. New York: McGraw-Hill companies. 2012. p: 394-406. 23. Lawson W, Reino AJ, Westreich RW. Odontogenic infections. In: Bailey BJ et al. Ed. Head and neck surgery otolaryngology. Vol 2. Philadelphia: JB Lippincott company. 1993. p: 615-629. 24. Huang PH, Chiang YC, Yang TH dkk. Clinical Photograph Nasal Septal Abscess. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2006;135:335-336. 25. Santiago R, Villalonga P, Maggioni A. Nasal Septal Abscess: A Case Report International Pediatrics 1999;14:229-231. 26. Jafek BW, Dodson BT. Nasal Obstruction. In: Bailey BJ ed. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 3rd ed. Philadelpia: Lippincot-Raven 2001:p306. 27. Ballenger JJ. Koreksi bedah kerusakan wajah. Dalam: Penyakit talinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher. Edisi 13. Jilid 1. Jakarta: Bina Rupa Aksara. 1997. hal: 28-98. 28. Escario JC, Najera RC, Salamanca JE, Benito MB. Post-Traumatic Haematoma and Abscess in the nasal Septa of Children. Acta Otorrinolaringol Esp 2008;50(3):139-141 29. Schrader M, Jahnke K. Tragal Cartilage in the Primary Reconstruction of Defects Resulting from A Nasal Septal Abscess. Clinical otolaryngology 2005;20:527-529 30. Menger DJ, Ivar CT, Trenite GJN. Treatment of Septal Hematomas and Abscesses in Children. Facial Plast Surg 2001;23:239-244 31. Menger DJ, Ivar CT, Trenite GJN. Nasal Septal Abscess in Children. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery August 2008;134

20

21

22

Infeksi odontogenik dapat berasal dari tiga jalur, yaitu (1) jalur periapikal, sebagai hasil dari nekrosis pulpa dan invasi bakteri ke jaringan periapikal; (2) jalur periodontal, sebagai hasil dari inokulasi bakteri pada periodontal poket; dan (3) jalur perikoronal, yang terjadi akibat terperangkapnya makanan di bawah operkulum tetapi hal ini terjadi hanya pada gigi yang tidak/belum dapat tumbuh sempuna. Dan yang paling sering terjadi adalah melalui jalur periapikal (Karasutisna, 2001). Infeksi odontogen biasanya dimulai dari permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa (Gambar 1), kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa). Infeksi odontogen dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. Adanya gigi yang nekrosis menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi. Foramen apikalis dentis pada pulpa tidak bisa mendrainase pulpa yang terinfeksi. Selanjutnya proses infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur gigi yang nekrosis tersebut (Cilmiaty, 2009).

Gambar 1 Ilustrasi keadaan gigi yang mengalami infeksi dapat menyebabkan abses odontogen. (A) Gigi normal, (B) gigi mengalami karies, (C) gigi nekrosis yang mengalami infeksi menyebabkan abses. Sumber : Douglas & Douglas, 2003

23

Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuatum, hematogen dan limfogen, yang disebabkan antara lain oleh periodontitis apikalis yang berasal dari gigi nekrosis, dan periodontitis marginalis. Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan: (1) lewat penghantaran yang patogen yang berasal dari luar mulut; (2) melalui suatu keseimbangan flora yang endogenus; (3) melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril secara normal (Cilmiaty, 2009). Infeksi odontogen menyebar ke jaringan-jaringan lain mengikuti pola patofisiologi yang beragam dan dipengaruhi oleh jumlah dan virulensi mikroorganisme, resistensi dari host dan struktur anatomi dari daerah yang terlibat (Soemartono, 2000). Pada tahap awal fase selular ditandai dengan akumulasi pus dalam tulang alveolar yang disebut sebgai abses intraalveolar. Pus kemudian menyebar keluar setelah terjadi perforasi tulang menyebar ke ruang subperiosteal. Periode ini dinamakan abses subperiosteal, dimana pus dalam jumlah terbatas terakumulasi di antara tulang dan periosteal. Setelah terjadi perforasi periosteum, pus kemudian menyebar ke berbagai arah melalui jaringan lunak.

Gambar. 2 Perdarahan septum nasi24

Akar palatal dari gigi posterior dan lateral gigi seri rahang atas dianggap bertanggung jawab atas penyebaran nanah ke arah palatal Penyebaran infeksi odontogen ke dalam jaringan lunak dapat berupa abses. Secara harfiah, abses merupakan 24

suatu lubang berisi kumpulan pus terlokalisir akibat proses supurasi pada suatu jaringan yang disebabkan oleh bakteri piogenik. Abses yang sering terjadi pada jaringan mulut adalah abses yang berasal dari regio periapikal. Sebuah gigi mempunyai mahkota, leher dan akar. Mahkota gigi menjulang di atas gusi, lehernya dikelilingi gusi dan akarnya berada di bawahnya. Gigi dibuat dari bahan yang sangat keras, yaitu dentin. Di dalam pusat strukturnya terdapat rongga pulpa. Gigi seri tengah rahang atas biasanya gigi yang paling terlihat, karena mereka adalah bagian tengah atas dua gigi di bagian depan mulut, dan mereka berada mesial dengan panjang keseluruhan maxillary lateral yang incisor.The dari rahang atas gigi insisivus sentralis gugur adalah 16 mm pada Rata-rata, dengan mahkota yang 6 mm dan akar menjadi 10 mm [17] dibandingkan dengan maksila sentral permanen insisivus, rasio panjang akar dengan panjang mahkota. lebih besar pada gigi sulung. Diameter mahkota mesiodistally lebih besar dari panjang cervicoincisally, yang membuat gigi tampak lebih luas daripada tinggi dari sudut pandang labial.

The maxillary central incisors are usually the most visible teeth, since they are the top center two teeth in the front of a mouth, and they are located mesial to the maxillary lateral incisor.The overall length of the deciduous maxillary central incisor is 16 mm on average, with the crown being 6 mm and the root being 10 mm.[17] In comparison to the permanent maxillary central incisor, the ratio of the root length to the crown length is greater in the deciduous tooth. The diameter of the crown mesiodistally is greater than the length cervicoincisally, which makes the tooth appear wider rather than taller from a labial viewpoint. The permanent maxillary central incisor is the widest tooth mesiodistally in comparison to any other anterior tooth. It is larger than the neighboring lateral incisor and is usually not as convex on its labial surface. As a result, the central incisor appears to be more rectangular or square in shape. The mesial incisal angle is sharper than the distal incisal angle. When this tooth is newly erupted into the mouth, the incisal edges have three rounded features called mammelons.[18] Mammelons disappear with time as the enamel wears away by friction. Maxillary lateral incisor Main article: Maxillary lateral incisor The maxillary lateral incisor is the tooth located distally from both maxillary central incisors of the mouth and mesially from both maxillary canines. Maxillary canine Main article: Maxillary canine

25

The maxillary canine is the tooth located laterally from both maxillary lateral incisors of the mouth but mesially from both maxillary first premolars. It is the longest tooth in total length, from root to the incisal edge, in the mouth.

Infeksi odontogenik adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri yangmerupakan flora normal dalam mulut, yaitu bakteri dalam plak, dalam sulcusgingival, dan mukosa mulut. Anatomi regio dentoalveolar dikelilingi oleh sinus maksilaris dan batas inferior kavum nasi di bagian atasnya dan ramus mandibula di bagian bawahnya. Etiologi tersering adalah bakteri kokus aerobgram positif, kokus anaerob gram positif, dan batang anaerob gram negative.Bakteri-bakteri tersebut dapat menyebabkan karies, gingivitis, dan periodonititis. Jika bakteri mencapai jaringan yang lebih dalam melaluinekrosis pulpa dan pocket periodontal dalam, maka akan terjadi infeksiodontogenik.

26

Persarafan Bagian anterior dan superior rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoidalis anterior yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris yang berasal dari nervus oftalmikus (n.V-1). Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari nervus maksila melalui ganglion sfenopalatinum.22,23,25 Ganglion sfenopalatinum selain memberikan persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut sensoris dari nervus maksila (n.V-2), serabut

parasimpatis dari nervus petrosus profundus. Disamping mempersarafi hidung, ganglion sfenopalatina mempersarafi kelenjar lakrimalis dan palatum 24,21

Gambar 3. Persarafan septum nasi24

27