Laporan Kasus Rehabilitasi Medik,

WANITA 39 TAHUN DENGAN PARESE NERVUS VII (FASCIALIS) LOWER MOTOR NEURON (LMN) DEXTRA (BELLS PALSY)

Oleh: Bachels Joko Suwito A. (G 99122002)

DR. dr. Hj. Noer Rachma, Sp KFR dr. Tri Lastiti, Sp KFR dr. Desy K. Tandyo, Sp KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Suku Agama Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal pemeriksaan B. Data Dasar 1. Keluhan Utama Mulut merot ke kiri. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan konsulan dari bagian neurologi dengan diagnosa Klinis parese N. VII dextra LMN, topis N. VII dextra LMN, etiologi idiopatik. Pasien datang dengan keluhan mulut merot ke sisi kiri. Keluhan dirasakansejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Dirasakan tiba-tiba merot setelah pasien terkena angin dan hawa dingin di rumah barunya. Selain mulut merot pasien juga mengeluhkan wajah bagiankanan dirasakan agak tebal, wajah kanan tak dapat tersenyum, bila makan makanan mengumpul di pipi kanan, dahi tak dapat di gerakan dan kelopak mata tidak dapat menutup penuh. Awalnya pasien juga mengeluhkan mata kanan mengeluarkan air mata terus waau pasien tidak sedang sedih namun sekarang sudah tidak keluar lagi. Mata perih disangkal. Gangguan merasakan manis atau asam pasien disangkal. : Ny TMS : 39 tahun : Perempuan : Jawa : Katolik : Ibu rumah tangga : Jl. Nangka Raya 02/09, Kerten, Laweyan, Surakarta, Jawa Tengah : 01213076 : 19 Agustus 2013

Dua hari SMRS pasien membeli obat bernama methilprednisolon yang dibelinya di apotek, diminum 3 kli sehari, namun keluhan tidak berkurang. Mual, disangkal, muntah disangkal, badan panas disangkal, nyeri telinga kadang-kadang bila terkena hawa dingin, hidung tersumbat disangkal, jatuh disangkal, nyeri kepala disangkal, Kelemahan anggota gerak disangkal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu A. Riwayat keluhan serupa B. Riwayat sakit ginjal C. Riwayat sakit jantung D. Riwayat tekanan darah tinggi E. Riwayat sakit kuning F. Riwayat trauma G. Riwayata keganasan H. Riwayata keganasan I. Riwayat allergi 4. Riwayat Penyakit Keluarga A. Riwayat keganasaan B. Riwayat tekanan darah tinggi C. Riwayat penyakit gula D. Riwayat sakit ginjal E. Riwayat sakit liver J. K. Riwayat allergi Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+), 19 tahun SMRS karena terkena angin dingin : disangkal : disangkal : (+), tidak tahu sejak kapan, tak rutin kontrol : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Pasien adalah seorang wanita, 39 tahun, Sebagai Ibu rumah tangga. Rutin mengikuti kegiatan bermasyarakat, ke gereja. Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe). Jarang berolahraga. Berobat dengan biaya jamkesmas.

6. Anamnesis Sistem A. Kepala B. Sistem Indera Mata : pandangan dobel (-/-), penglihatan kabur (-/-), kelopak mata dapat menutup -/+, air mata keluar +/-, mata perih -/-. Hidung Telinga C. Mulut D. Tenggorokan E. Sistem respirasi F. Sistem kardiovaskuler G. Sistem gastrointestinal H. Sistem muskulo skeletal I. Sistem genitourinaria (-) J. Ekstremitas atas (-/-) K. Ekstremitas bawah L. Sistem integumentum : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), kesemutan di kedua kaki (-), bengkak (-/-) : rasa gatal (-), mudah berkeringat (-), suka hawa dingin (-) II. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Tanda vital : Composmentis E4 V5 M6, , gizi kesan cukup : Tekanan darah Heart rate Respiration rate Suhu : 110/ 80 mmHg : 72 kali per menit : 22 kali per menit : 36,70 Celcius : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), kesemutan di kedua tangan (-), bengkak : mimisan (-), pilek (-), tersumbat (-) : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar Cairan (-), nyeri telinga (-) : senyum -/+, mencucu -/+, gigi goyang (-), gusi berdarah (-), nyeri gigi (-) : sulit menelan (-), suara serak (-), : sesak nafas (-), batuk (-) : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), gangguan Buang air besar (-) : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-), kram (-), demam (-), lemas (-), : Buang air kecil lancer, nyeri BAK (-), darah : nyeri kepala (-), nggliyer (-)

C. Pemeriksaan neuologis: 1. Kesadaran 2. Fungsi luhur : Composmentis E4 V5 M6 : dalam batas normal

3. Fungs sensorik : Dalam batas normal 4. Fungsi motorik : Kekuatan 5 5 5 5 Tonus N N N N R. Fisiologis +2 +2 +2 +2 R. Patologis -

1. Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Burdzinski I (-),Burdzinski II (-), Kernik (-), Laseque (-) 2. Nervi Craniales : N.II, III N.III, IV, IV N.V N.VII : Pupil isokor, 3mm/ 3mm, reflek cahaya +/+ : Pergerakan bola mata dalam batas normal : Refleks kornea +/+, sensorik wajah +/+ : Inspeksi : lipatan nasolabial kanan turun, sudut mulut kanan turun Mengerutkan dahi Menutup mata Tersenyum Mencucu -/+ -/+ -/+ -/+ -/+

Menggembungkan pipi Skala UGO FISH Posisi

Mengangkat dahi mencong ke kiri Nilai Persentase (%) 0, 30, 70, 100 70 30 70 30 30 Total Skor

Istirahat Mengerutkan dahi Menutup mata Tersenyum Bersiul

20 10 30 30 10

14 3 21 9 3 50

N.VIII N.IX, X N.XI N.XII

: Fungsi pendengaran +/+ : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

D. Kulit E. Kepala F. Mata G. Telinga H. Hidung I. J. Mulut Leher Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri

:warna sawo matang, turgor menurun (-), ikterik (-) :bentuk mesocephal, rambut warna hitam mudah rontok (-) :konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), lensa keruh (-/-) : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), bloody discharge (-) :nafas cuping hidung (-), sekret (-), deviasi septum (-) :sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-), massa (-) : trakhea di tengah, tak teraba pembesaran limfonodi. : bentuk normochest, pektus carinatus, simetris, retraksi intercostal (-/-) : ictus cordis tak tampak : ictus cordis tak kuat angkat, teraba di SIC V linea mid calvicularis sinistra : batas jantung kesan tidak melebar

K. Thorax

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar. : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-). : simetris :pergerakan kanan = kiri fremitus raba kanan sama dengan kiri :sonor :sonor : suara dasar vesikuler,suara tambahan (-) : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

L. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), sikatriks (-), retraksi epigastrium (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : tympani, liver span 8 cm di linea mid clavikularis dextra dan 5 cm pada linea mid sternalis, pekak alih (-) : dinding perut supel, nyeri tekan (-) region epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, undulasi (-). M. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra Extremitas inferior Dextra Sinistra -

Edema Akral dingin Luka

III. ASSESTMENT K : Parese N. VII dextra LMN T : Nervus VII (Fascialis) dextra LMN E : Idiopatik (Bells Palsy) IV. DAFTAR MASALAH A. Problem Medis 1. Fisioterapi 2. Terapi wicara 3. Okupasi Terapi : Parese Nervus VII (Fascialis) Dextra LMN : Sudut mulut tertarik ke kanan dan kelopak mata kiri tidak bisa menutup rapat dengan baik : tidak ada. : Pada saat makan, makanan cenderung berkumpul ke sisi kiri. Sedangkan pada saat minum, air keluar menetes dari sudut sisi kiri 4. Sosiomedik 5. Ortesa-protesa 6. Psikologi V. TERAPI A. Terapi Medikamentosa : : tidak ada : tidak ada : Pasien merasa malu dengan keadaan ini B. Problem Rehabilitasi Medik

1. Methil prednisolon tab 3 x mg 5 (5 hari I), turunkan 2 x mg 5 (5 hari II) 2. Mecobalamin tab 3 x 500 mg 3. Metampiron (k/p) 2 x 1

B. Rehabilitasi Medik: 1. Evaluasi a. b. c. d. e. : Fisioterapi :

Kontak (+), pengertian baik Angkat alis (), mata kiri tidak bisa menutup rapat dengan baik Sudut mulut tertarik ke kanan Pada saat makan, makanan cenderung berkumpul di sisi kiri Pada saat minum/berkumur, air keluar menetes dari sudut mulut kiri :

Program a. b. c.

Short Wave Diatermi pada Foramen Stilomastoideus Sinistra Deep Kneading Massage sebelum latihan gerak volunter otot wajah Latihan gerak volunter wajah sisi kanan di depan cermin dengan gerakan mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, bersiul/meniup, mengangkat sudut mulut.

2. 3. Evaluasi a. b. c. :

Terapi wicara Okupasi terapi

: tidak dilakukan :

Sudut mulut tertarik ke kanan Pada saat makan, makanan cenderung berkumpul di sisi kiri Pada saat minum/berkumur, air keluar menetes dari sudut mulut kiri :

Program a. b. 4. 5.

Latihan penguat otot wajah dengan memberikan latihan menutup mata, mengerutkan dahi, meniup lilin, tersenyum, meringis Latihan meningkatkan aktivitas kerja sehari-hari dengan berkumur, latihan makan dengan mengunyah di sisi kanan, minum dengan sedotan Sosiomedik : tidak dilakukan Ortesa-Protesa : tidak dilakukan

6. Evaluasi a. b. c. :

Psikologi :

Penderita merasa sedikit cemas dan malu Keinginan penderita untuk sembuh sangat besar Penderita menjalankan aturan rehabilitasi medik :

Program a. b.

Memberikan dorongan mental supaya penderita tidak merasa cemas dan malu dengan penyakitnya Memberikan dorongan mental agar penderita rajin menjalankan program rehabilitasi dan melakukan home progame yang diberikan agar penyakitnya cepat sembuh

7. a.

Home Programe : Perawatan mata : 1) Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari 2) Memakai kacamata hitam saat bepergian siang hari 3) Sebelum tidur, kelopak mata ditutup secara pasif b. c. d. Kompres dengan air hangat pada sisi wajah sebelah kiri selama 20 menit Massage wajah sebelah kiri ke arah atas dengan menggunakan tangan dari sebelah kiri Latihan meniup lilin dengan jarak semakin dijauhkan, makan dengan mengunyah di sisi kanan, minum dengan sedotan dan mengunyah permen karet

VI. IMPAIRMANT, DISABILITY, DAN HANDICAP Impairment Disability Handicap VII. PLANING Planning Edukasi 1. 2. 3. : Penjelasan tentang penyakit dan komplikasi yang terjadi Penjelasan tentang penatalaksanaan yang sedang dilakukan terhadap pasien Penjelasan home exercise dan kepatuhan pelaksanaan terapi : Parese Nervus Fascialis dextra LMN : Penurunan fungsi otot wajah. : Kesulitan bicara dan Wajah berekspresi.

Planning Monitoring: Evaluasi hasil terapi medikamentosa dan rehabilitasi medik VIII. TUJUAN 1. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat waktu perawatan. 2. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan. 3. Meminimalkan impairment, disability dan handicap. 4. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas seharihari. 5. Edukasi perihal home exercise. IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : Ad sanam : Ad sanam : Ad sanam

TINJAUAN PUSTAKA

I.

PENDAHULUAN Seiring dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan kemajuan teknologi saat ini, diharapkan bisa mewujudkan pembangunan kesehatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan untuk mencapai kemampuan hidup sehat bagi penduduk agar terwujud kesehatan masyarakat yang optimal. Upaya pelayanan kesehatan masyarakat semula hanya berupa penyembuhan saja, secara berangsur-angsur berkembang sehingga mencakup upaya peningkatan (promotif), upaya pencegahan (preventif), upaya penyembuhan (kuratif) dan upaya pemulihan (rehabilitatif), yang bersifat menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan dengan melibatkan peran serta masyarakat. 1 Fisioterapi merupakan bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutik dan mekanis), pelatihan fungsi, dan komunikasi.1,2 Bells palsy adalah penyakit yang ditandai dengan parese nervus fasialis perifer yang hingga saat ini penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) 1,2,3 dan bersifat akut.4 Banyak yang mencampuradukkan antara Bells palsy dengan paresis nervus fasialis perifer lainnya yang penyebabnya diketahui.1 Penderita mengetahui kelumpuhan fasialis biasanya dari teman atau keluarga atau pada saat bercermin atau sikat gigi/berkumur. Biasanya penderita mulai merasa takut, malu, rendah diri, mengganggu kosmetik dan kadangkala jiwanya tertekan terutama pada wanita dan pada penderita yang mempunyai profesi yang mengharuskan ia untuk tampil di muka umum. Seringkali timbul pertanyaan didalam hatinya, apakah wajahnya bisa kembali secara normal atau tidak.1,2,5

Rehabilitasi medik pada penderita Bells palsy diperlukan dengan tujuan membantu memperlancar vaskularisasi, pemulihan kekuatan otot-otot fasialis dan mengembalikan fungsi yang terganggu akibat kelemahan otot-otot fasialis sehingga penderita dapat kembali melakukan aktivitas kerja sehari-hari dan bersosialisasi dengan masyarakat.

II.

DEFINISI Bells palsy adalah kelumpuhan fasialis perifer akibat proses non-supuratif, nonneoplasmatik, non-degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian nervus fasialis di foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang mulanya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.6,7 Istilah Bells Palsy (kelumpuhan bell) biasanya digunakan untuk kelumpuhan nervus facialis jenis perifer yang timbul secara akut, yang penyebabnya belum diketahui, tanpa adanya kelainan neurologik lain. Pada sebagian besar penderita Bells Palsy kelumpuhannya akan sembuh, namun pada beberapa diantara mereka kelumpuhannya sembuh dengan meninggalkan gejala sisa. 4

III.

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, insidensi Bells palsy sulit ditentukan. Data yang dikumpulkan dari 4 buah Rumah sakit di Indonesia didapatkan frekuensi Bells palsy sebesar 19,55 % dari seluruh kasus neuropati dan terbanyak pada usia 21 30 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Tidak didapati perbedaan insiden antara iklim panas maupun dingin, tetapi pada beberapa penderita didapatkan adanya riwayat terpapar udara dingin atau angin berlebihan.1 IV. ANATOMI FISIOLOGI a) Nervus Facialis Nervus Facialis terdiri dari dua nucleus motoris di batang otak, yang terdiri dari: (1) Nucleus Motorik Superior yang bertugas menerima impuls dari gyrus presentralis kortek serebri kedua belah sisi kanan-kiri dan mengirim serabut-serabut saraf ke otot-otot mimik di dahi dan orbikularis occuli.1,2 (2) Nucleus Motoris Inferior yang bertugas menerima impuls hanya dari gyrus presentralis dari sisi yang berlawanan dan mengirim serabut-serabut saraf ke otototot mimik bagian bawah dan platisma.1 Serabut-serabut nervus facialis didalam batang otak berjalan melingkari nucleus nervus abducens sehingga lesi di daerah ini juga diikuti dengan kelumpuhan nervus abducens. Setelah keluar dari batang otak, nervus facialis berjalan bersama nervus intermedius yang bersifat sensoris dan sekretorik. Selanjutnya berjalan berdekatan dengan nervus oktavus bersama-sama masuk ke dalam canalis austikus internus dan berjalan ke arah lateral, masuk ke canalis falopii (pars petrosa). Kemudian nervus facialis masuk ke dalam cavum timpani setelah membentuk ganglion genikulatum.

Di dalam cavum timpani nervus facialis membelok tajam ke arah posterior dan horizontal (pars timpani). Saraf ini berjalan tepat di atas foramen ovale, kemudian membelok tegak lurus ke bawah (genu eksternum) di dalam canalis falopii pars mastoidea. Bagian saraf yang berada didalam canalis falopii pars timpani disebut nervus facialis pars horizontalis, sedang yang berjalan didalam pars mastoidea disebut nervus facialis pars vertikalis atau desenden. Saraf ini keluar dari tulang tengkorak melalui foramen stylomastoideus. Setelah keluar dari foramen stylomastoideus, syaraf ini bercabang-cabang dan berjalan di antara lobus superfisialis dan profundus glandula parotis dan berakhir pada otot-otot mimik di wajah.3

Dalam perjalanan nervus facialis memberikan cabang : (1) Dari ganglion genikulatum mengirimkan serabut saraf melalui glandula lakrimalis. (2) Cabang lain dari ganglion genikulatum adalah saraf petrosus superficialis minor yang melalui ganglion otikum membawa serabut sekreto-motorik ke kelenjar parotis. (3) Dari nervus facialis pars vertikalis, memberikan cabang-cabang : (a) Saraf stapedius yang mensarafi m.stapedius. Kelumpuhan menyebabkan hiperakusis. (b) Saraf korda timpani yang menuju lidah bagian depan dan berfungsi sensorik untuk perasaan lidah (rasa asam, asin dan manis). Selain itu saraf korda timpani juga mempunyai serabut yang bersifat sekreto-motorik yang menuju ke kelenjar liur submaksilaris dan sublingualis (Chusid, 1983) b) Otot-otot wajah Otot-otot pada wajah beserta fungsinya masing-masing dapat dilihat pada tabel dibawah ini : No Nama Otot 1 M.Frontalis 2 M.Corrugator supercili 3 M.Procerus Fungsi Mengangkat alis Mendekatkan kedua pangkal alis Persarafan N. Temporalis N. Zigomatikum dan saraf ini ganglion

sfenopalatinum sebagai saraf petrosus superfisialis mayor yang akan menuju

N.Temporalis Mengerutkan kulit antara kedua alis N. Zigomatikum, N.Temporalis, N. Buccal N.Fasialis, N.Temporalis, N. Zigomatikus

M. Orbicularis Oculli

Menutup kelopak mata

5 6 7

M. Nasalis M. Depresor anguli oris M. Zigomaticum mayor dan M. Zigomatikum

Mengembang Kan cuping hidung Menarik ujung mulut ke bawah Tersenyum

N. Fasialis N. Fasialis N. Fasialis

8 9

minor M. Orbicularis oris M. Buccinator

Bersiul Meniup sambil menutup mulut

N. Fasialis N. Zigomatikum N. Fasialis, N. Zigomatikum, N. Mandibular, N. Buccal N. Fasialis dan N. Buccal N. Fasialis

10 M. Mentalis 11 M. Platysma

Mengangkat dagu Meregangkan kulit leher

V.

ETIOLOGI Etiologi dari Bells palsy memang belum pasti, tetapi ada 4 teori yang dihubungkan dengan etiologi Bells palsy yaitu : 1,5

a. Teori Iskemik vaskuler Nervus fasialis dapat menjadi lumpuh secara tidak langsung karena gangguan regulasi sirkulasi darah di kanalis fasialis. b. Teori infeksi virus Virus yang dianggap paling banyak bertanggungjawab adalah Herpes Simplex Virus (HSV), yang terjadi karena proses reaktivasi dari HSV (khususnya tipe 1). c. Teori herediter Bells palsy terjadi mungkin karena kanalis fasialis yang sempit pada keturunan atau keluarga tersebut, sehingga menyebabkan predisposisi untuk terjadinya paresis fasialis. d. Teori imunologi Dikatakan bahwa Bells palsy terjadi akibat reaksi imunologi terhadap infeksi virus yang timbul sebelumnya atau sebelum pemberian imunisasi.

e. Pengaruh udara dingin Udara dingin menyebabkan lapisan endotelium dari pembuluh darah leher atau telinga rusak, sehingga terjadi proses transdusi (proses mengubah dari suatu bentuk kebentuk lain) dan mengakibatkan foramen stilomastoideus bengkak. Nervus facialis yang melewati daerah tersebut terjepit sehingga rangsangan yang dihantarkan terhambat yang menyebabkan otot-otot wajah mengalami kelemahan atau lumpuh.

VI.

PATOFISIOLOGI Apapun sebagai etiologi Bells palsy, proses akhir yang dianggap bertanggungjawab atas gejala klinik Bells palsy adalah proses edema yang selanjutnya menyebabkan kompresi nervus fasialis. Gangguan atau kerusakan pertama adalah endotelium dari kapiler menjadi edema dan permeabilitas kapiler meningkat, sehingga dapat terjadi kebocoran kapiler kemudian terjadi edema pada jaringan sekitarnya dan akan terjadi gangguan aliran darah sehingga terjadi hipoksia dan asidosis yang mengakibatkan kematian sel. Kerusakan sel ini mengakibatkan hadirnya enzim proteolitik, terbentuknya peptida-peptida toksik dan pengaktifan kinin dan kallikrein sebagai hancurnya nukleus dan lisosom. Jika dibiarkan dapat terjadi kerusakan jaringan yang permanen.

VII.

GAMBARAN KLINIS Biasanya timbul secara mendadak, penderita menyadari adanya kelumpuhan pada salah satu sisi wajahnya pada waktu bangun pagi, bercermin atau saat sikat gig/berkumur atau diberitahukan oleh orang lain/keluarga bahwa salah satu sudutnya lebih rendah. Bells palsy hampir selalu unilateral. Gambaran klinis dapat berupa hilangnya semua gerakan volunter pada kelumpuhan total. Pada sisi wajah yang terkena, ekspresi akan menghilang sehingga lipatan nasolabialis akan menghilang, sudut mulut menurun, bila minum atau berkumur air menetes dari sudut ini, kelopak mata tidak dapat dipejamkan sehingga fisura papebra melebar serta kerut dahi menghilang.

Bila penderita disuruh untuk memejamkan matanya maka kelopak mata pada sisi yang lumpuh akan tetap terbuka (disebut lagoftalmus) dan bola mata berputar ke atas. Keadaan ini dikenal dengan tanda dari Bell (lagoftalmus disertai dorsorotasi bola mata). Karena kedipan mata yang berkurang maka akan terjadi iritasi oleh debu dan angin, sehingga menimbulkan epifora.1,6 Dalam mengembungkan pipi terlihat bahwa pada sisi yang lumpuh tidak mengembung.6 Disamping itu makanan cenderung terkumpul diantara pipi dan gusi sisi yang lumpuh.1 Selain kelumpuhan seluruh otot wajah sesisi, tidak didapati gangguan lain yang mengiringnya, bila paresisnya benar-benar bersifat Bells palsy.6

VIII.

DIAGNOSA Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa serta beberapa pemeriksaan fisik, dalam hal ini yaitu pemeriksaan neurologis. a. Anamnesa : 1. Rasa nyeri. 2. Gangguan atau kehilangan pengecapan. 3. Riwayat pekerjaan dan adakah aktivitas yang dilakukan pada malam hari di ruangan terbuka atau di luar ruangan. 4. Riwayat penyakit yang pernah dialami oleh penderita seperti infeksi saluran pernafasan, otitis, herpes, dan lain-lain. b. Pemeriksaan : 1. Pemeriksaan neurologis ditemukan paresis N.VII tipe perifer. 2. Gerakan volunter yang diperiksa, dianjurkan minimal : 6,8 1. Mengerutkan dahi 2. Memejamkan mata 3. Mengembangkan cuping hidung

4. Tersenyum 5. Bersiul 6. Mengencangkan kedua bibir

a) Skala Ugo Fisch Dinilai kondisi simetris atau asimetris antara sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi : Posisi Nilai Persentase (%) 0, 30, 70, 100 Istirahat Mengerutkan dahi Menutup mata Tersenyum Bersiul 20 10 30 30 10 Total Skor

Penilaian persentase : 1. 0 % 2. 30 % : asimetris komplit, tidak ada gerakan volunter : simetris, poor/jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke asimetris komplit daripada simetris normal. 3. 70 % : simetris, fair/cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke arah normal 4. 100% : simetris, normal/komplit

b) Manual Muscle Testing (MMT) otot-otot wajah Untuk menilai kekuatan otot fasialis yang mengalami paralisis digunakan skala Daniel and Worthinghoms Manual Muscle Testing, Yaitu : 1. Nilai 0 (zero) 2. Nilai 1 (trace) 3. Nilai 3 (fair) : Tidak ada kontraksi yang tampak : Kontraksi minimal : Kontraksi sampai dengan simetris sisi normal dengan maksimal 4. Nilai 5 (normal ) : Kontraksi penuh, terkontrol simetris.

Diagnosa Klinis : Ditegakkan dengan adanya paresis N.VII perifer dan bukan sentral. Umumnya unilateral

Diagnosa Topik : Letak Lesi Kelainan Gangguan Gangguan Hiposekresi Hiposekresi

motorik Pons-meatus internus Meatus genikulatum Ganglion genikulatum-N. Stapedius N.stapedius-chorda tympani Chorda tympani Infra sekitar stilomastoideus chorda tympaniforamen+ + akustikus + akustikus +

pengecapan pendengaran + + tuli/hiperakusis + Hiperakusis + + Hiperakusis

saliva +

lakrimalis +

internus-ganglion

+ +

+ +

+ -

+ +

Diagnosa etiologi : Sampai saat ini etiologi Bells palsy yang jelas tidak diketahui.

IX.

DIAGNOSA BANDING 1,6 1. Otitis Media Supurativa dan Mastoiditis 2. Herpes Zoster Oticus 3. Trauma kapitis 4. Sindroma Guillain Barre 5. Miastenia Gravis 6. Tumor Intrakranialis

7. Leukimia

X.

PROGNOSIS 9 Sembuh spontan pada 75-90 % dalam beberapa minggu atau dalam 1-2 bulan. Kirakira 10-15 % sisanya akan memberikan gambaran kerusakan yang permanen.

XI.

KOMPLIKASI a. Crocodile tear phenomenon Yaitu keluarnya air mata pada saat penderita makan makanan. Ini timbul beberapa bulan setelah terjadi paresis dan terjadinya akibat dari regenerasi yang salah dari serabut otonom yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi menuju ke kelenjar lakrimalis. Lokasi lesi di sekitar ganglion genikulatum.1 b. Synkinesis Dalam hal ini otot-otot tidak dapat digerakkan satu per satu atau tersendiri; selalu timbul gerakan bersama. Misal bila pasien disuruh memejamkan mata, maka akan timbul gerakan (involunter) elevasi sudut mulut, kontraksi platisma, atau berkerutnya dahi.1,4 Penyebabnya adalah innervasi yang salah, serabut saraf yang mengalami regenerasi bersambung dengan serabut-serabut otot yang salah.1 c. Hemifacial spasm Timbul kedutan pada wajah (otot wajah bergerak secara spontan dan tidak terkendali) dan juga spasme otot wajah, biasanya ringan. 1,4 Pada stadium awal hanya mengenai satu sisi wajah saja, tetapi kemudian dapat mengenai pada sisi lainnya. Kelelahan dan kelainan psikis dapat memperberat spasme ini. Komplikasi ini terjadi bila penyembuhan tidak sempurna, yang timbul dalam beberapa bulan atau 1-2 tahun kemudian.1

d.

Kontraktur Hal ini dapat terlihat dari tertariknya otot, sehingga lipatan nasolabialis lebih jelas terlihat pada sisi yang lumpuh dibanding pada sisi yang sehat. Terjadi bila kembalinya fungsi sangat lambat. Kontraktur tidak tampak pada waktu otot wajah istirahat, tetapi menjadi jelas saat otot wajah bergerak.4

XII.

TERAPI a. Terapi medikamentosa : Golongan kortikosteroid sampai sekarang masih

kontroversi 1,2,3 Juga dapat diberikan neurotropik.3 b. Terapi operatif : Tindakan bedah dekompresi masih kontroversi 1,2

c. Rehabilitasi Medik

XIII.

REHABILITASI MEDIK PADA PENDERITA BELLS PALSY Sebelum kita membahas mengenai rehabilitasi medik pada Bells palsy maka akan dibicarakan mengenai rehabilitasi secara umum. Rehabilitasi medik menurut WHO adalah semua tindakan yang ditujukan guna mengurangi dampak cacat dan handicap serta meningkatkan kemampuan penyandang cacat mencapai integritas sosial. Tujuan rehabilitasi medik adalah : 10 a. b. c. Meniadakan keadaan cacat bila mungkin Mengurangi keadaan cacat sebanyak mungkin Melatih orang dengan sisa keadaan cacat badan untuk dapat hidup dan bekerja dengan apa yang tertinggal. Untuk mencapai keberhasilan dalam tujuan rehabilitasi yang efektif dan efisien maka diperlukan tim rehabilitasi medik yang terdiri dari dokter, fisioterapis, okupasi terapis,

ortotis prostetis, ahli wicara, psikolog, petugas sosial medik dan perawat rehabilitasi medik. Sesuai dengan konsep rehabilitasi medik yaitu usaha gabungan terpadu dari segi medik, sosial dan kekaryaan, maka tujuan rehabilitasi medik pada Bells palsy adalah untuk mengurangi/mencegah paresis menjadi bertambah dan membantu mengatasi problem sosial serta psikologinya agar penderita tetap dapat melaksanakan aktivitas kegiatan sehari-hari. Program-program yang diberikan adalah program fisioterapi, okupasi terapi, sosial medik, psikologi dan ortotik prostetik, sedang program perawat rehabilitasi dan terapi wicara tidak banyak berperan. a. Program Fisioterapi 1. Pemanasan 1, 10 a) b) Pemanasan superfisial dengan infra red. Pemanasan Diathermy 2. Stimulasi listrik 1,8 Tujuan pemberian stimulasi listrik yaitu menstimulasi otot untuk dalam berupa Shortwave Diathermy atau Microwave

mencegah/memperlambat terjadi atrofi sambil menunggu proses regenerasi dan memperkuat otot yang masih lemah. Misalnya dengan faradisasi yang tujuannya adalah untuk menstimulasi otot, reedukasi dari aksi otot, melatih fungsi otot baru, meningkatkan sirkulasi serta mencegah/meregangkan perlengketan. Diberikan 2 minggu setelah onset. 3. Latihan otot-otot wajah dan massage wajah Latihan gerak volunter otot wajah diberikan setelah fase akut. Latihan berupa mengangkat alis tahan 5 detik, mengerutkan dahi, menutup mata dan mengangkat sudut mulut, tersenyum, bersiul/meniup (dilakukan didepan kaca dengan konsentrasi penuh).

Massage adalah manipulasi sitemik dan ilmiah dari jaringan tubuh dengan maksud untuk perbaikan/pemulihan. Pada fase akut, Bells palsy diberi gentle massage secara perlahan dan berirama. Gentle massage memberikan efek mengurangi edema, memberikan relaksasi otot dan mempertahankan tonus otot. 1,3 Setelah lewat fase akut diberi Deep Kneading Massage sebelum latihan gerak volunter otot wajah. Deep Kneading Massage memberikan efek mekanik terhadap pembuluh darah vena dan limfe, melancarkan pembuangan sisa metabolik, asam laktat, mengurangi edema, meningkatkan nutrisi serabut-serabut otot dan meningkatkan gerakan intramuskuler sehingga melepaskan perlengketan.11 Massage daerah wajah dibagi 4 area yaitu dagu, mulut, hidung dan dahi. Semua gerakan diarahkan keatas, lamanya 5-10 menit.

b. Program Terapi Okupasi Pada dasarnya terapi disini memberikan latihan gerak pada otot wajah. Latihan diberikan dalam bentuk aktivitas sehari-hari atau dalam bentuk permainan. Perlu diingat bahwa latihan secara bertahap dan melihat kondisi penderita, jangan sampai melelahkan penderita. Latihan dapat berupa latihan berkumur, latihan minum dengan menggunakan sedotan, latihan meniup lilin, latihan menutup mata dan mengerutkan dahi di depan cermin.5

c. Program Sosial Medik Penderita Bells palsy sering merasa malu dan menarik diri dari pergaulan sosial. Problem sosial biasanya berhubungan dengan tempat kerja dan biaya. Petugas sosial medik dapat membantu mengatasi dengan menghubungi tempat kerja, mungkin untuk sementara waktu dapat bekerja pada bagian yang tidak banyak berhubungan dengan umum. Untuk masalah biaya, dibantu dengan mencarikan fasilitas kesehatan di tempat kerja atau melalui keluarga. Selain itu memberikan penyuluhan bahwa kerja sama penderita dengan petugas yang merawat sangat penting untuk kesembuhan penderita.5

d. Program Psikologik Untuk kasus-kasus tertentu dimana ada gangguan psikis amat menonjol, rasa cemas sering menyertai penderita terutama pada penderita muda, wanita atau penderita yang mempunyai profesi yang mengharuskan ia sering tampil di depan umum, maka bantuan seorang psikolog sangat diperlukan.5

e. Program Ortotik Prostetik Dapat dilakukan pemasangan Y plester dengan tujuan agar sudut mulut yang sakit tidak jatuh. Dianjurkan agar plester diganti tiap 8 jam. Perlu diperhatikan reaksi intoleransi kulit yang sering terjadi. Pemasangan Y plester dilakukan jika dalam waktu 3 bulan belum ada perubahan pada penderita setelah menjalani fisioterapi. Hal ini dilakukan untuk mencegah teregangnya otot Zygomaticus selama parese dan mencegah terjadinya kontraktur.

f. Home Progame 1. 2. Kompres hangat daerah sisi wajah yang sakit selama 20 menit Massage wajah yang sakit ke arah atas dengan menggunakan tangan dari sisi wajah yang sehat 3. Latihan tiup lilin, berkumur, makan dengan mengunyah disisi yang sakit, minum dengan sedotan, mengunyah permen karet 4. Perawatan mata : 1. Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari 2. Memakai kacamata gelap sewaktu bepergian siang hari 3. Biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabirin J. Bells Palsy. Dalam : Hadinoto dkk. Gangguan Gerak. Cetakan I. Semarang : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, 1990 : 171-81 2. Maisel RH, Levine SC. Gangguan Saraf Fasialis. Dalam : Adams dkk. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta : Penerbit EGC, 1997 : 139-52 3. Rusk HA. Disease of the Cranial Nerves. In : Rehabilitation Medicine. 2 nd ed. New York : Mc Graw Hill, 1971 : 429-31 4. Lumbantobing SM. Saraf Otak : Nervus Fasial. Dalam : Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : FK Universitas Indonesia, 2004 : 55-60 5. Thamrinsyam. Beberapa Kontroversi Bells Palsy. Dalam : Thamrinsyam dkk. Bells Palsy. Surabaya : Unit Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 1991 : 1-7 6. Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Edisi ke-2. Jakarta : Dian Rakyat, 1985 : 311-17 7. Walton SJ. Disease of Nervous System, 9th ed. English : ELBS, 1985 :113-6 8. Thamrinsyam. Penilaian Derajat Kekuatan Otot Fasialis. Dalam : Thamrinsyam dkk. Bells Palsy. Surabaya : Unit Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 1991 : 31-49 9. Raymond D, Adam S, Maurice V. Disease of the Cranial Nerves. In : Principles of Neurology. 5th ed. New York : Mc Graw Hill, 1994 : 1174-5 10. Kendall FP, Mc Creary EK. Muscle Testing and Function; 3th ed. Baltimore : William & Wilkins, 1983 : 235-48

11. Reyes TM, Reyes OBL. Hydrotherapy, Massage, Manipulation and Traction. Volume 2 Philippines : U. S. T Printing Office, 1977 : 78-84, 210