Anda di halaman 1dari 3

INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI (Untuk Sekolah Dan Madrasah)

Nama Sekolah/Madrasah Alamat

:........................................................ :......................................................Tlpn:................................

.. Puskesmas Pembina Kabupaten/Kota Provinsi :......................................................... :.......................................................... :..........................................................

NO

ITEM YANG DI NILAI RUANG KELAS

PENILAIAN ADA TIDAK ADA

CATATAN

1.

Kebersihan dan Kerapihan Ruangan a. Bersih : Tidak ada coretan di meja murid dan guru Tidak ada bekas bocor lama Tidak ada sampah atau

kotoran di lantai Tidak ada coretan di dinding Tidak ada debu Tidak ada sarang laba-laba Tidak ada sampah di laci

b. Rapih : Buku dan berkas tersusun

rapih pada tempatnya 2. Ventilasi (tidak termasuk jendela) Ket: luas lubang ventilasi 20 % dari luas lantai 3. Letak ventilasi Ket : di dua sisis dinding berhadapan atau AC berfungsi 4. Pencahayaan Ket : terang dengan bantuan lampu atau terang alami (bisa membaca dengan jarak 30 cm daru buku) 5. Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas Ket : 1:1 6. Akses tempat cuci tangan Ket : di sekitar kelas 7. Penggunaan air tempat cuci tangan Ket : dengan air mengalir (dengan menggunakan gayung atau keran) 8. Sabun pada tempat cuci tangan Ket : ada sabun di semua tempat cuci tangan 9. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

Ket : semua kelas 2,5 m 10. Kepadatan ruang kelas Ket : semua kelas 1,75m2 /murid 11. Rasio tempat sampah dengan kelas (didalam atau di luar kelas) Ket : 1:1 12. Tempat sampah di dalam atau di luar Ket : tertutup di setiap kelas 13. Pemilihan dibedakan Ket : seluruh kelas tempat sampah nya di pilah 14. Terdapat tanaman hias 10 tanaman /kelas 15. Terdapat tanaman apotik hidup 2 tanaman /kelas 16. Terdapat himbauan tertulis atau poster /kelas sampah di luar kelas