Tempat Tanggal Lahir : Pasarmadang, 28 Mei 1990 Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Kampung Baru : Laki-Laki : S1-Teknik Sipil : Jl.Bumi Manti Gg.M.Said No.115 Bandar Lampung
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saat ini saya tidak sedang berada dalam ikatan dinas dengan instansi/perusahaan manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia bertanggungjawab jika dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang saya buat tidak benar.
Materai Rp 6.000,-
( .)