IDENTITAS PASIEN

NO. CM Nama Umur Alamat Pendidikan Agama : 01.11.04.68 : Ny. Mi : 49 tahun : Linggamukti, Sucina raja : SD : Islam Suku Pekerjaan Paritas Masuk RS : Sunda : Ibu Rumah Tangga : P6A0 : 25 Juni 2008,19.45 : 28 Juni 2008

Masuk Ruang :Kalimaya,25Juni 2008 Keluar RS

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa, 26 Juni 2008 Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang P6A0 sejak 2 bulan SMRS pasien mengaku tidak mensturasi, 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan keluar darah banyak dari jalan lahir, perdarahan membasahi 3 pembalut penuh setiap harinya, keluhan disertai nyeri perut bagian bawah seperti diremas-remas pada saat darah akan keluar, riwayat penyakit kelainan darah, adanya benjolan, nyeri dan keputihan disangkal oleh ibu, sehingga pasien memeriksakan dirinya ke ahli kandungan dan dianjurkan untuk dilakukan kuretase. Riwayat mensturasi : tidak teratur PP test : negatif Riwayat Obstetri Menikah Kontrasepsi Haid terakhir : Perempuan, 15 tahun, SD, IRT. Laki-laki, 22 tahun, Sekolah rakyat, Buruh. : suntik KB tiap 3 bulan. : 3 bulan SMRS

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Terdahulu Anak 1: Perempuan, BB, 2500 gram, PB lupa, 9 bulan, lahir spontan oleh paraji, masa nifas baik (H usia 31 th) Anak 2: Perempuan, BB 2500 gram , PB 45 cm, 9 bulan, lahir spontan oleh paraji, masa nifas baik (H usia 29 th) Anak 3: Perempuan, BB 2500 gram , PB 46 cm, 9 bulan, lahir spontan oleh paraji, masa nifas baik (H usia 26 th) Anak 4: Laki-laki, BB 2500 gram , PB 49 cm, 9 bulan, lahir spontan oleh paraji, masa nifas baik (H usia 18 th) Anak 5: Laki-laki, BB 2500 gram , PB 45 cm, 9 bulan, lahir spontan oleh paraji, masa nifas baik (H usia 13 th) Anak 6: Perempuan, BB 2700 gram , PB 46 cm, 9 bulan, lahir spontan oleh paraji, masa nifas baik (H usia 12 th)

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi Kepala Mata Leher Cor Pulmo Mammae Abdomen Ekstremitas Status Obstetri 2 : Sakit sedang : Compos mentis : 130/90 mmHg : 80 X/menit : Afebris : 24 X/menit : Normocephal, rambut hitam tebal, sukar dicabut : konjungtiva anemis -/-, sklera ikteric -/: KGB tidak membesar, kelenjar tyroid tidak membesar : BJ I = II murni reguler, murmur (-), Gallop (-) : VBS kanan = kiri, Rhonki -/-, wheezing -/: Simetris, benjolan -/-, retrakasi puting -/: datar lembut : Edema -/-, akral hanga

Pemeriksaan luar TFU Pemeriksaan dalam Vulva/vagina Portio Pembukaan Fluksus : tidak ada kelainan : tidak teraba massa/jaringan : tertutup :(+) : Tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG dr. Dadan Susandi Sp.OG : PUD lama DD : Abortus Inkomplete

DIAGNOSA AWAL
P6A0 perdarahan uteri disfungsional

RENCANA PENGELOLAAN
Observasi KU, T, N, R, S, perdarahan. Infus, Pemeriksaan sedian darah Pasang Laminaria steaf Rencana kuretase

LAPORAN KURETASE

Pada tanggal 25 Juni 2008 Telah dilakukan pemasangan LS Pada tanggal 26 Juni 2008 Jam 10.45 WIB : 1. Posisi pasien dalam keadaan litotomi 2. Dilakuakan aseptic dan antiseptic pada vulva dan sekitarnya dengan betadin 3. Dipasang spekulum di bagian bawah dan dipegang oleh asisten 4. Sondase uterus 7 cm 5. Portio di identifikasi, dijepit dengan fenster klem 6. Dilakukan kuretase secara sistematik dan hati-hati dengan sendok kuret nomer 3 7. Berhasil dikeluarkan darah dan jaringan 8. Perdarahan 100 cc 9. Dikirim ke PA Diagnosa : P6A0 post kuretase a/i perdarahan uterus disfungsional Hasil PA tgl 14 Juli 2008 : I. II. Endometrium, dua buah jaringan sebesar biji kedelai kecoklatan Keping-keping jaringan sebanyak 1 cc warna coklat kenyal

Kedua sediaan memberikan gambaran yang sama, sediaan sebagian besar terdiri dari keping-keping endoservik yang dilapisi epitel torak dan letak di basal yang tumbuh polipoid. Di bawahnya tampak stroma jaringan ikat yang edematous, bersebaran sel radang limposit pada bagian lain tampak keping endometrium. KESAN : Polyp Endocervix

FOLLOW UP
Tanggal/ Jam Catatan Intruksi

27-6-2008

Post kuretase KU : CM T : 150/100 mmHg R : 20X/menit N : 84 X/menit S : 36,6C

Amoksan 3X500 mg. PO Mefinal 3X500mg. PO Metil Ergometrin 3X1. PO Boleh pulang

Abdomen : datar, lembut DM (-), PS/PP-/-, NT(-), BU(+). TFU : tidak teraba BAB (+), BAK (+) Lochia rubra Mobilisasi (+)

PERMASALAHAN
1. Bagaimana menegakkan diagnosis dalam kasus ini? 2. Tindakan apa yang dilakukan dalam kasus ini? 3. Apakah prosedur penanganannya sudah cukup baik?

PEMBAHASAN
1. Bagaimana menegakkan diagnosis pada pasien ini?

Perdarahan Uterus Disfungsi merupakan perdarahan abnormal dari uterus (lama, jumlah, frekuensi) yang terjadi di dalam dan di luar siklus haid, tanpa kelainan organ, hematologi, dan kehamilan, dan merupakan suatu kelainan poros hipotalamus-hipofisisovarium. Diagnosa pada pasien ini ditegakkan atas dasar : terjadinya perdarahan pervaginam yang membasahi 3 pembalut penuh setiap harinya, selama 1 bulan. Pasien juga dilakukan pemeriksaan air kencing dan hasilnya negatif, os tidak memiliki penyakit kelainan darah yang menyebabkan darah sulit membeku, dan benjolan, nyeri, atau keputihan yang banyak dan berbau disangkal oleh pasien. Pada pemeriksaan USG Kesan : PUD lama DD/: sisa abortus. Usia terjadinya : Perimenars Masa reproduksi Perimenopouse (usia 8-16 thn) (usia 16-35 thn) (usia 45-65 thn)

2. Tindakan apa yang dilakukan dalam kasus ini? Pengobatan Hormonal : PUD Ovulasi : Perdarahan pertengahan siklus Estrogen 0,6251,25 mg, hari ke 1015 siklus Perdarahan bercak pra haid Progesteron 510 mg, hari ke 17-26 siklus Perdarahan pasca haid Estrogen 0,625-1,25 mg, hari ke 2-7 siklus Polimenore Progesterone 10 mg, hari ke 18-25 siklus PUD Anovulasi : Menghentikan perdarahan segera :

Kuret medisinalis

Estrogen selama 20 hari diikuti progesterone selama 5 hari Pil KB kombinasi : 2 x 1 tablet selama 2-3 hari diteruskan 1x1 tablet selama 21 hari

Progesterone : 10-20 mg selama 7-10 hari

Setelah darah berhenti, lakukan pengaturan siklus dengan : E + P selama 3 siklus Pengobatan sesuai kelainan :

Anovulasi

: stimulasi dengan Klomifen sitrat

Hiperprolaktin : Bromokriptin Ovarium polikistik : kortikosteroid, lanjutkan stimulasi dengan klomifen sitrat Pengobatan Opertif : Merupakan pilihan terakhir, tindakan dilatasi dan kuretase dilakukan apabila dengan pengobatan hormone tidak berhasil. Bila perlu dapat di coba dilakukan ablasi endometrium. 3. Apakah prosedur penanganannya sudah cukup baik? Prosedur penanganan pada pasien ini sudah cukup baik. Dan tindakan secara obstetrik yang sebaiknya dipilih secara forceps karena menghindari ibu agar tidak meneran.

LAMPIRAN

Applying tractio

FIGURE 1. Equipment for soft-cup vacuum extraction: cup with traction handle, fluid trap, vacuum gauge and manual vacuum pump.

Caption: Picture 1. Ghosting or phantom application of vacuum extraction.

Caption: Picture 2. Cranial flexion or pivot point.

Caption: Picture 3. Incorrect sites for cup placement.

10

Caption: Picture 4. Traction.

Caption: Picture 5. Lateral view of maternal pelvis. Pelvic axis/curve is demonstrated.

Caption: Picture 6. Scalp cross-section and hemorrhage sites.

Caption: Picture 7. Digital evaluation of cranial molding.

11