KANKER PARU

Insidens Kanker paru merupakan penyebab kematian terbanyak , kira-kira 30 % dari seluruh kematian yang disebabkan oleh kanker baik pada pria maupun wanita.Terdapat 172.000 kasus baru setiap tahunnya di USA.Meskipun frekuensinya terus menurun pada pria , tetapi justru pada wanita frekuensinya cendrung meningkat.Dewasa ini terdapat peningkatan insidens kasus non-small cell carcinoma pada wanita muda bukan perokok. Etiologi 1. Rokok Merokok merupakan penyebab kanker paru tersering , kira-kira 85-90 % , resikonya 30 kali lebih sering dibanding bukan perokok.Perokok pasif memiliki resiko 2 kali lebih sering dibanding bukan perokok. 2. Asbestos Merupakan penyebab utama dari malignant mesothelioma , selain itu juga meningkatkan resiko terjadinya kanker paru terutama pada pasien perokok ( resikonya 3 kali lebih tinggi dibanding bukan perokok ) 3. Radiasi Meningkatkan resiko terjadinya small cell carcinoma (SCLC) baik pada perokok maupun bukan perokok. 4. Substansi / zat lain : arsen , nikel , chromium , chloromethyl ether dan polusi udara. 5. Penyakit paru lainnya Jaringan fibrotik pada paru dan COPD akan meningkatkan resiko terjadinya kanker paru. Presentasi Klinis , Diagnosis , Staging , dan Prognosis Presentasi klinis dari kanker paru tergantung pada banyak variable , antara lain dari tipe sel , lokasi kanker , sifat biologis dari kanker , dan mekanisme immunologis.Hal ini menyebabkan ada 2 macam presentasi klinis kanker paru : fase awal dan fase lanjut. Presentasi awal kanker paru sangat penting diketahui , karena diharapkan pengobatan yang diberikan dapat memberikan kesembuhan.Pada tahap ini pasien dapat memberikan keluhan yang berhubungan dengan adanya lesi di intrabronkial , seperti batuk , berubahnya pola / sifat batuk kronis yang sebelumnya sudah ada .Keluhan juga bisa merupakan akibat sekunder dari obstruksi bronchial terlokalisir dan pneumonia postobstruktif seperti demam , produksi sputum , wheezing local , atau hemoptisis.Tetapi banyak pula pasien yang tidak memberikan keluhan / asimptomatik , hanya ditemukan oleh karena adanya kelainan radiologis. Presentasi lanjut dari kanker paru menunjukkan bahwa lesi telah menyebar dan berada pada stadium yang pada umumnya tidak lagi mungkin untuk menjalani tindakan bedah.Tergantung pada derajat dan arah penyebaran , pasien dapat memberikan gambaran berupa : (1) keluhan sistemik yang nonspesifik (2) keluhan dan tanda dari

penyebaran intratorakal (3) keluhan dan tanda dari penyebaran ekstratorakal (4) sindroma sistemik klasik Penyakit yang sudah lanjut biasanya berhubungan dengan adanya keluhan sistemik yang nonspesifik seperti penurunan BB , anorexia , mual dan muntah , dan lemah badan : semakin lama keluhan tersebut semakin jelas kemungkinan bahwa lesi tersebut sudah menyebar sehingga penderita tidak dapat menjalani tindakan bedah. Bukti adanya penyebaran intratorakal antara lain Horners syndrome akibat keterlibatan serabut saraf simpatis bagian thorakal , Obstruksi Vena Cava Superior , disfagia akibat keterlibatan esophagus , pleuritis dengan atau tanpa effusi , suara serak akibat keterlibatan nervus laryngeal rekuren , dan paralisa diafragma unilateral. Keluhan dari penyebaran ekstratorakal atau metastase jauh tergantung pada lokasi penyebaran.Lokasi yang umum terkena adalah kelenjar limfe prescalene , otak , hati , kelenjar adrenal , dan tulang. Sindrome Sistemik Klasik / Paraneoplastic Syndrome memiliki nilai diagnostik yang tinggi , oleh karena pada beberapa kasus timbul lebih awal mendahului adanya lesi yang tampak pada gambaran radiologis.Sindroma ini dapat dibagi menjadi 5 kategori : (1) endokrin-metabolik (2) neromuskular (3) hematologik-vascular (4) dermatologik (5) skeletal dan jaringan connective Staging kanker paru memerlukan pendekatan yang terarah.Pertama kita perlu menentukan apakah lesi intrathorakal tersebut adalah kanker , bagaimana tipe selnya , evaluasi anatomi endobronkial , dan apakah sudah ada penyebaran intrathorakal maupun ekstratorakal. Langkah pertama adalah menentukan apakah lesi tersebut bersifat benigna atau maligna.Kesulitan yang timbul akan berbeda antara lesi yang terletak di sentral (endobronkial) dengan yang di perifer.Untuk lesi sentral yang dapat terlihat dengan bronkoskopi , jaringan dapat diperiksa melalui pemeriksaan sputum dan fibreoptic bronchoscopy.Untuk lesi perifer , tergantung dari ukuran ( lesi < 2 cm sangat sulit untuk dapat diperiksa ) dan lokasinya.Kombinasi washing , brushing , transbronchial biopsy , dan transthoracic needle aspiration dapat dipakai untuk lesi perifer.Pemeriksaan bronkoskopi dan needle aspiration yang negatif tidak dapat menyingkirkan secara absolut kemungkinan adanya kanker. Setelah lesi intrathorakal sudah ditentukan merupakan lesi keganasan tipe nonsmall cell atau tipe yang tidak dapat ditentukan , maka langkah selanjutnya adalah menentukan staging.Staging menurut lasifikasi TNM berdasarkan karekteristik dari tumor (T) , keterlibatan lymph node (N) dan adanya metastase (M). Untuk menentukan karekteristik dari tumor (T) diperlukan pemeriksaan radiologis dada dan fibreoptic bronchoscopy.CT atau MRI kadang diperlukan untuk menentukan T3 atau T4. Untuk menentukan karekteristik dari (N) diperlukan kombinasi pemeriksaan radiology dada , CT atau MRI , transbronchial needle aspiration (TBNA) atau mediastinoscopy. Untuk menentukan karekteristik dari (M) , diperlukan trias dari riwayat penyakit , pemeriksaan fisik , dan pemeriksaan laboratorium seperti test fungsi hati.Pemeriksaan CT Otak pada pasien adenocarcinoma paru , menurut beberapa ahli diperlukan sebelum tindakan bedah meskipun pasien asimptomatik.

Tabel 97-1 hlm 467

Dengan menentukan TNM , kita dapat menentukan staging dari kanker paru.Stage I , dengan T1 atau T2 dan tanpa adanya bukti metastase , memberikan prognosis yang paling baik.Stage II , pasien dengan T1 atau T2 dan metastase ke intrapulmoner lymph node (termasuk hilus).Stage III A , pasien dengan penyebaran lesi ekstrapulmonal atau metastase lymph node mediastinal ipsilateral atau keduanya. Stage III B , pasien dengan keterlibatan ekstrapulmonal yang lebih luas (sehingga tidak dapat dioperasi) dibanding stage III A , dengan effusi pleura , metastase ke lymph node scalene , supraclavicula , mediastinum dan hilus kontralateral .Stage IV untuk pasien dengan matastase jauh. 5-year survival rate paling tinggi untuk stage I squamous cell carcinoma (50%).Untuk stage I adenocarcinoma dan large-cell carcinoma , hanya terdapat sedikit perbedaan survival rate jika dibandingkan dengan squamous cell carcinoma , sedangkan pada stage II dan III A squamous sell carcinoma memiliki prognosis yang lebih baik , untuk stage III B dan IV hasil akhirnya sama.Prognosis untuk small-cell carcinoma sangat buruk.Penurunan BB sebelum terdiagnosa , status performans yang buruk , kegagalan SLCC terhadap kemoterapi awal , dan perkembangan penyakit yang progresif setelah pengobatan merupakan tanda prognosis yang buruk.

Tabel 97-2 hlm 468

Patologi dan Perjalanan Alamiah Tumor A. Small cell carcinoma (SCLC) Jumlahnya sekitar 15 % dari seluruh kanker paru.Terdiri dari beberapa subtipe histologis : oat cell , polygonal cell , lymphocytic cell , dan spindle cell.Sifat dari semua subtipe pada umumnya sama. 1. Lokasi. Lebih sering terletak di sentral atau hilar (95 %) daripada di perifer (5%). 2. Perjalanan klinis. Pasien dengan SCLC pada umunya sudah menyebar luas saat terdiagnosa.Perburukan yang cepat pada penderita dengan suatu massa di dada umumnya menunjukkan suatu SCLC. a. Metastase hematogen umumnya melibatkan hati , sum-sum tulang , atau hati.Effusi pleura sangat sering terjadi. b. Relaps setelah radioterapi atau kemoterapi sering terjadi pada baik lokasi awal maupun lokasi yang sebelumnya tidak terkena. 3. Paraneoplastic Syndrome antara lain SIADH (paling sering) , hiperkoagulabilitas(sering) , ektopik ACTH syndrome (jarang) , dan Eaton -Lambert (myastenic) syndrome (jarang).Hiperkalsemia jarang terjadi meskipun terjadi metastase ke tulang yang luas. B. NSCLC Subtipe histology : squamous , adenocarcinoma , large cell seluruhnya dikelompokkan ke dalam NSCLC oleh karena memiliki presentasi , sifat dan pengobatan yang sama.

1. Squamous cell carcinoma (30 %) a. Lokasi. Dahulu diduga lokasinya selalu di perifer , sedangkan adenocarcinoma terletak di sentral , tetapi saat ini ternyata hal tersebut tidak tepat. b. Perjalanan klinis. Umumnya tetap terlokalisir dan apabila timbul kembali setelah tindakan bedah atau radioterapi tetap pada lokasi yang sama. c. Paraneoplastic syndrome. Hiperkalsemia akibat produksi ektopik parathyroid hormone-related peptide (PTH-RP) sangat sering terjadi.Hipertrofi osteoarthropati (kadang-kadang) , paraneoplastic netrofilia ( kadang bersamaan dengan hiperkalsemia) , keluhan nyeri sendi (kadang-kadang) atau hiperkoagulabilitas juga sering terjadi. 2. Adenocarcinoma dan large cell carcinoma (60 %) Adenocarcinoma sering terdapat pada pasien bukan perokok dan terutama pada wanita muda. a. Lokasi. Lebih sering di perifer b. Perjalanan klinis. Lebih dari setengah kasus yang sepertinya terlokalisir ternyata sudah metastase ke lymph node regional.Biasanya menyebar luas keluar rongga thorax melalui penyebaran hematogen , umumnya melibatkan tulang , hati , dan otak. c. Paraneoplastic syndrome. Termasuk adalah hipertrofi osteoarthropati , hiperkoagulabilitas , hiperkalsemia , dan ginekomastia. Pengobatan Tindakan bedah , tergantung dari stadium / stage penyakit.Semua penderita pada stage I dan II yang operable harus menjalani tindakan bedah sebagai terapi definitifnya.Semua penderita dengan stage III B dan IV tidak dapat menjalani tindakan bedah.Untuk stage III A , karekteristik dari (N) sangat menentukan.Penderita dengan N2 yang didapat setelah thoracotomy memiliki prognosis yang lebih baik disbanding dengan penderita yang sudah diketahui sebelumnya melalui mediastinoskopi.Karekteristik dari N yang menentukan adalah : (1) Jumlah nodes (2) karakter dari nodes : apakah tumor masih berada di dalam node (intranodal disease) atau sudah menyebar diluar kapsul node (perinodal disease) (3) lokasi spesifik : metastase ke subcarinal lymph node merupakan tanda yang buruk. Terapi radiasi masih merupakan masalah yang controversial.Peranan radiasi preoperative sangat terbatas , hanya ditujukan pada kasus tumor sulcus superior . Penanganan pasien SCLC yang unresectable atau inoperable hanya bersifat paliatif.Terapi radiasi dapat digunakan untuk mengurangi obstruksi vena cava , hemoptisis , nyeri dan sesak nafas karena obstruksi saluran nafas , untuk atelektasis dan komplikasi neurologis hanya memberikan manfaat yang sedikit.Peranan terapi laser terutama untuk mengurangi obstruksi saluran nafas yang terletak pada trakea dan bronkus utama. Perjalanan penyakit SCLC sangat berbeda dengan non-SCLC.SCLC umumnya meluas dan menyebar sangat cepat.Jika tidak diobati , median survival kurang dari 3 bulan saat mulai terdiagnosa dan 5-year survival kurang dari 1 %.Dengan kemoterapi yang agresif , median survival dapat diperpanjang sampai 15 bulan pada 30 % penderita

dengan penyakit yang masih terlokalisir , sedangkan pada penyakit yang sudah lanjut kira-kira hanya 7 bulan. Kemoterapi kombinasi dengan 3 atau 4 obat terbukti lebih efektif daripada hanya dengan 1 obat.Regimen yang umum digunakan adalah etoposide dan cisplatin (EP) atau cyclophosphamide , doxorubicin , dan vincristine (CAV).Terapi intensif selama 4-6 bulan umumnya merupakan terapi yang optimal. Metastase ke otak dijumpai pada 10 % pasien dengan SCLC pada saat awal terdiagnosa.Apabila diterapi dengan radiasi , lamanya survival sama dengan pasien dengan penyakit yang terbatas penyebarannya. Peranan tindakan bedah pada pasien SCLC dengan penyakit yang terbatas dan tanpa bukti keterlibatan metastase dari mediastinum masih dalam penelitian.Meskipun sebagian kecil pasien menunjukkan hasil yang baik , tetapi belum jelas apakah memang dikarenakan tindakan bedah atau hanya suatu kasus insidental saja.

KANKER PARU INCIDENCE 172.000 kasus baru / tahun di USA 30 % dari seluruh kematian oleh karena kanker Usia : 55 65 tahun Sex : Laki-laki - menurun , Perempuan meningkat ETIOLOGI 1. Rokok 85 % - 90 % penyebab kanker paru Resiko 30 x lebih tinggi dibanding bukan perokok a.Berhubungan dengan dosis kumulatif 10 pack-years b.Berhenti selama 15 tahun , pada perokok < 20 tahun menurunkan resiko hampir sama dengan bukan perokok c.Semua tipe sel kanker berhubungan dengan rokok ; beberapa adenocarcinoma , terutama pada wanita , tidak berhubungan dengan rokok 2. Asbestos Meningkatkan resiko kanker paru terutama pada perokok , 3x lebih tinggi dibanding hanya merokok saja 3. Radiasi 4. Zat lain : arsen , nikel , chromium , chloromethyl ether dan pollutan udara 5. Penyakit paru lainnya : Jaringan parut paru , COPD PATOLOGI A. Small cell carcinoma (SCLC) Subtipe histologis : oat cell , polygonal cell , lymphocytic dan spindle cell 1. Lokasi : lebih sering sentral atau hilar (95 %) daripada

perifer (5 %) 2. Perjalanan klinis : Cepat menyebar luas a. Metastase Hematogen : otak , sum-sum tulang , hati b. Relaps : pada lokasi yang sama atau yang berbeda 3. Paraneoplastic Syndrome : SIADH , Hypercoagulable state , ectopic ACTH syndrome , Eaton-Lambert (myastenic) syndrome. Hipercalcemia sangat jarang meskipun metastase luas ke tulang B. Non-small cell carcinoma (NSCLC) Histologi variant : squamous , adenocarcinoma , large cell 1. Squamous cell carcinoma (30 %) a.Lokasi : umumnya di perifer b.Perjalanan klinis : tetap terlokalisir c. Paraneoplastic Syndrome : Hipercalcemia akibat produksi ektopik parathyroid hormone-related peptide (PTHRP).Hypertrophic osteoarthropaty , paraneoplastic neutrophilia , keluhan nyata dari persendian , Hypercoagulability 2. Adenocarcinoma dan large cell carcinoma (70 %) a. Lokasi : lebih sering di perifer dibanding squamous cell carcinoma b. Perjalanan klinis : sering menyebar secara hematogen ke tulang , hati dan otak c. Paraneoplastic Syndrome : Hypertrophic osteoarthropati , Hypercoagulability , Hipercalcemia akibat PTH-RP , dan ginekomastia (large cell) DIAGNOSIS dan EVALUASI LEBIH LANJUT A.Keluhan dan Gejala Riwayat merokok , batuk , suara serak , hemoptisis , anorexia , penurunan BB , pneumonia , nyeri dada atau adanya keluhan paraneoplastic syndrome. - Lokasi tumor di apex atau sulkus superior (Pancoasts tumor) :

parestesia & kelemahan lengan , Horners syndrome - Keluhan akibat metastase : nyeri tulang , gangguan neurologi , ikterus , hepatomegali , massa subkutan , limfadenopati regional. B. Pemeriksaan Penunjang Radiologi Dada Tampak massa , infiltrat persisten di lobus atas segmen anterior CT scan Thorax dan Abdomen Mediastinum lymph node > 1,5 cm , Massa di Adrenal , Hati dan Otak C. Pemeriksaan Patologi Sputum sitologi Hasil positif 60 % - 80 % bila terletak di sentral 15 % - 20 % bila terletak di perifer Flexible fiberoptic bronchoscopy Biopsi nodul di kulit Biopsi lymph node D. Evaluasi Selanjutnya Untuk menentukan apakah ada metastase Bone scan Spinal MRI Brain CT atau MRI Mediastinoscopy Percutaneous & transbronchial needle biopsy Positron emission tomography (PET) Biopsi & aspirasi sum-sum tulang STAGE NSCLC I a T1 N0 M0 ; I b T2 N0 M0 II a T1 N1 M0 ; II b T2 N1 M0 , T3 N0 M0 III a T3 N1 M0 , T1,2,3 N2 M0 III b Any T N3 M0 , T4 Any N M0

IV Any T Any N M1 PENGOBATAN NSCLC Tergantung dari stage , resectable , operable Tindakan Bedah : terapi kuratif untuk stage I dan stage II Stage III : terapi multimodalitas ( kemo-radioterapi ) Unoperable : - Tanda-tanda unresectable : metastase jauh , persistent pleural effusion , obstruksi vena cava superior , keterlibatan struktur : node supraclavicula atau leher , midiastinum kontalateral , nervus laryngeal rekuren , dinding trakea , bronkus utama - Cardiac status : gagal jantung dan aritmia yang tidak terkontrol , recent MI - Pulmonary status : PaCO2 > 45 mmHg atau paO2 < 60 mmHg , FVC < 40 % nilai prediksi FEV1 <= 1 L Management of operable disease 1. Tindakan Bedah Untuk stage I & II Lobektomi merupakan teknik pilihan 2. Pancoasts tumor Kemoradioterapi preoperatif 3. Adjuvant therapy Adjuvant kemoterapi : sedang dalam penelitian Adjuvant radioterapi : tidak direkomendasikan untuk completely resected NSCLC Management of inoperable disease 1. Resectable tetapi inoperable Radioterapi Kemoterapi untuk pasien dengan N1 2. Stage IIIa dan IIIb Combined-modality therapy : Bedah , Radioterapi & Kemoterapi Cisplatin + Vinblastine , Cisplatin + Etoposide (EP)

Carboplatin & Paclitaxel Preoperatif neoadjuvant kemoterapi ( dengan atau tanpa radioterapi ) --- untuk pasien dengan locally advanced disease dapat menurunkan stage penyakit sehingga resectable 3. Stage IV Paliatif terapi dengan platinum-containing chemotherapy ( cisplatin atau carboplatin ) Regimen baru : carbopltin + paclitaxel , cisplatin + vinorelbine , cisplatin + gemcitabine SCLC Extensive-Stage Multiagent kemoterapi CAV : cyclophosphamide , adriamycin & vincristine Etoposide-Cisplatin (EP) , Etoposide-carboplatin 4-6 siklus Limited-Stage Terapi kombinasi : kemoterapi & radioterapi Kemoterapi : cisplatin & etoposide Prophylactic cranial irradiation (PCI) menurunkan kejadian metastase ke otak