LAMPIRAN 2

KUESIONER
Nama responden Tanggal pengisian Pewawancara : : :

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Strategi Koping Pada Penderita Diabetes Melitus di Puskesmas Sungai Pancur Kecamatan Sungai Beduk Kota Batam
Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan pendapat Bapak atau Ibu dengan cara memberi tanda () pada kotak paling kanan atau isilah titik yang tersedia KUESIONER A 1. Usia saudara sekarang a. Dewasa muda (21-40 th) b. Dewasa tengah (41-60 th) c. Dewasa tua (> 60 th) 2. Jenis kelamin saudara 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Pendidikan saudara terakhir 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. PT 5. Lain-lain

4. Pekerjaan anda saat ini 1. Tidak bekerja 2. Buruh 3. Petani 4. Pedagang 5. Karyawan 6. Pengusaha 7. ABRI 8. PNS

KUESIONER B Faktor-faktor yang berhubungan dengan strategi koping Keterangan: Skore 1 Skore 2 Skore 3 Skore 4 : Bila tidak pernah melakukan hal tersebut : Bila jarang melakukan hal tersebut : Bila sering melakukan hal tersebut : Bila selalu melakukan hal tersebut

KEPRIBADIAN INDIVIDU No 1 2 3 4 Pertanyaan Tidak Jarang Saya bersemangat dalam menghadapi masalah yang muncul Saya merasa diri saya dibutuhkan dalam kelompok Saya harus menyelesaikan masalah saya tanpa melihat waktu Saya mudah tersinggung dengan Sering Selalu

ucapan yang tidak mengenakkan saya KECAKAPAN No 1 2 3 Pertanyaan Tidak Jarang Saya memfokuskan masalah untuk mempermudah penyelesaiannya Saya memperhatikan semua kemungkinan penyelesaian masalah Saya memperhatikan keuntungan dan kerugian 4 dalam cara menyelesaikan penyelesaian masalah Saya memilih Sering Selalu

masalah yang terbaik DUKUNGAN SOSIAL No 1 Pertanyaan Saya bertukar suami/istri, 2 3 4 masalah Saya ikut anak Tidak Jarang pendapat saya dengan bila social ada di Sering Selalu

kegiatan

lingkungan saya Saya mendapat dukungan dari tim Kesehatan Saya memberikan masalah sewaktu Berkonsultasi

KUESIONER C STRATEGI KOPING Keterangan: Skore 1 Skore 2 Skore 3 Skore 4 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 : Bila tidak pernah melakukan hal tersebut : Bila jarang melakukan hal tersebut : Bila sering melakukan hal tersebut : Bila selalu melakukan hal tersebut Sering Selalu

Pertanyaan Tidak Jarang Saya khawatir dengan penyakit saya Saya menangis Karena sedih Saya makan berlebihan, merokok Saya minum-minuman beralkohol Saya siap menghadapi hal yang lebih Buruk Saya mencari informasi tentang dengan

penyakit saya Saya memeriksa masalah

berulang-ulang Saya melupakan masalah penyakit Saya Saya bertukar pendapat dengan teman yang sakit seperti saya Saya bepergian ke tempat rekreasi untuk menghilangkan ketegangan Saya meminta orang lain untuk menyelesaikan masalah saya Saya membicarakan masalah saya dengan suami/istri, anak dan orang tua saya Saya dan keluarga mencari bantuan dana ke masyarakat sekitar untuk pengobatan saya Saya mencari nasehat orang lain (tim kesehatan) Saya melibatkan diri dalam kegiatan social Saya bersikap seolah-olah tidak takut dengan penyakit saya Saya membuat hal-hal yang lucu untuk menghibur diri saya

13

14 15 16 17

18 19 20

Saya membagi kesulitan saya dengan orang terdekat Saya berdoa dan berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa Saya pasrah pada keadaan karena itu takdir saya