KUESIONER PENELITIAN

SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI DESA JATIPURO WILAYAH PUSKESMAS TRUCUK II KABUPATEN KLATEN
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat :

Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan dan menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian skripsi Survei Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Penular Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) di Desa Jatipuro Wilayah Puskesmas Trucuk II Kabupaten Klaten Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Klaten,

2010

Mengetahui

Peneliti

Responden Penelitian

Isnaini Fadilah

(............................)

KUESIONER PENELITIAN
SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI DESA JATIPURO WILAYAH PUSKESMAS TRUCUK II KABUPATEN KLATEN
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang bagaimana kegiatan pemberantasan sarang nyamuk penular penyakit DBD di Desa Jatipuro wilayah Puskesmas Trucuk II Kabupaten Klaten. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai saran-saran dalam meningkatkan program kesehatan masyarakat mengenai penyakit DBD

IDENTITAS RESPONDEN No.Responden : Tanggal Diisi Nama Alamat : : : (diisi oleh peneliti)

Jenis Kelamin Usia Pendidikan

: 1. Laki-laki : Tahun

2. Perempuan

: 1. Tidak pernah bersekolah 2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat) 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. Perguruan Tinggi

Pekerjaan

: 1. Buruh 2. Petani 3.Pedagang/Wiraswasta 4. Pegawai Swasta 5. PNS 6. Pensiunan/Ibu Rumah Tangga

Informasi yang pernah diperoleh tentang PSN DBD : 1. Media cetak, seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb 2. Media elektronik, seperti: televisi, radio, internet dsb 3. Penyuluhan, seminar dan sejenisnya

Keterangan Arti singkatan:

1. DBD 2. PSN 3. 3 M 4. TPA

: Demam Berdarah Dengue : Pemberantasan Sarang Nyamuk : Menguras, Menutup, Mengubur :Tempat Penampungan Air (Bak mandi, Tempayan, Kolam / Bak, Gentong, Ember, Drum, Deligen, dsb)

5. Non-TPA

: Bukan Tempat Penampungan Air (Vas Bunga, Tempat Minum Burung, Tandon Belakang Kulkas, Talang, dsb)

A. PENGETAHUAN

TENTANG

PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK

(PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMAHAMAN MENGENAI PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT DBD.

PETUNJUK PENGISIAN Berilah tanda centang () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda ketahui.

JAWABAN No Apakah 1. anda PERTANYAAN pernah mendengar istilah YA TIDAK

pemberantasan sarang nyamuk (PSN) penular penyakit demam berdarah dengue (DBD)?

Apakah PSN DBD tersebut sama artinya cara 2. memberantas nyamuk dengan memutus siklus hidupnya?

3.

Apakah PSN DBD tersebut terdiri dari 3 M Plus?

Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3 M 4. Plus? Sebutkan:

Apakah PSN dengan 3 M Plus merupakan cara 5. efektif menanggulangi penyakit demam berdarah?

JAWABAN No Apakah 6. PERTANYAAN fogging atau penyakit diasapi DBD lebih efektif YA TIDAK

menanggulangi

dibandingkan

dengan cara PSN?

Apakah 7.

nyamuk

penyebab

penyakit

DBD

berkembangbiak di air jernih yang menggenang?

Apakah 8.

ada

aturan

waktu

minimal

dalam

melaksanakan 3 M plus? Sebutkan:

Apakah menguras tempat penampungan air (TPA) 9. perlu disikat?

Apakah 10.

kerapatan

tutup

TPA

sangat

erat

kaitannya dengan keberadaan jentik yang ada didalamnya?

Apakah mengubur barang bekas dapat berperan 11. menanggulangi penyakit DBD?

Apakah pemakaian bubuk abate termasuk cara 12. yang dapat membantu menanggulangi penyakit DBD?

Apakah terdapat aturan dalam pemakaian bubuk 13. abate di tempat penampungan air?

JAWABAN No Apakah PERTANYAAN memelihara ikan dapat membantu YA TIDAK

14.

mengurangi jumlah nyamuk? Apakah pelaksanaan PSN juga dilaksanakan pada tempat Non-TPA (seperti: tempat minum

15.

burung,

vas

bunga,

patok

besi

plastik,

tampungan belakang kulkas dll)?

Apakah fasilitas umum (sekolahan, terminal, 16. tempat ibadah dsb) dapat menjadi tempat

perkembangbiakan nyamuk penyebab demam berdarah dengue? Apakah pemberantasan sarang nyamuk perlu

17.

dilakukan di fasilitas umum?

Apakah perlu menggunaan obat nyamuk pada 18. saat di rumah?

Apakah memperbaiki saluran atau talang air 19. termasuk bagian kegiatan PSN ?

Apakah dalam melaksanakan kegiatan 3 M plus 20. dirumah anda hanya orang tertentu yang

melakukan?

21.

Apakah menutup lubang pohon termasuk kegiatan PSN? Apakah memasang kawat kasa/kelambu dapat membantu menanggulangi penyakit DBD?

22.

B. PELAKSANAAN

(METODE/CARA)

PEMBERANTASAN

SARANG

NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAKSANAAN (METODE/CARA)

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT DBD YANG DILAKUKAN DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI. PETUNJUK PENGISIAN Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda lakukan

JAWABAN No PERTANYAAN Apakah anda menutup tempat penampungan air 1. yang berada di dalam rumah? Menggunakan apa? YA TIDAK

Apakah anda menutup tempat penampungan air 2. yang berada di luar rumah? Menggunakan apa?

Apakah anda melaksanakan program menguras 3. tempat penampungan air (TPA)?

4.

Apakah dalam menguras TPA dengan cara disikat?

5.

Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat menampung air hujan?

JAWABAN No PERTANYAAN Apakah anda membuang barang bekas yang dapat 6. menampung air hujan? Dimana membuangnya? YA TIDAK

Apakah anda mendaur ulang barang bekas yang 7. dapat menampung air hujan? Dibuat apa?

Apakah anda menggunakan obat nyamuk? 8. Jenis apa? (Lotion, Bakar, Semprot)

9.

Apakah

dirumah

anda

menggunakan

kelambu/kawat kasa? Apakah air dirumah anda ditaburi bubuk abate?

10.

Di tempat mana?

Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik? 11. Di tempat mana?

12.

Apakah anda membersihkan air yang tertampung dibawah dispenser? Apakah anda membersihkan air dalam vas bunga?

13.

Alasan:

Apakah anda membersihkan air tempat minum 14. burung? Alasan:

JAWABAN No PERTANYAAN Apakah anda membersihkan air di tandon belakang 15. kulkas? Alasan: YA TIDAK

Apakah Alasan:

anda

menutup

lubang-lubang

pada

potongan bambu/pohon? 16.

Media penutupnya (tanah, sampah,dll):

Apakah di rumah anda terdapat jendela/ventilasi 17. rumah?

Apakah 18.

ventilasi

rumah

anda

memenuhi

pencahayaan untuk ruangan rumah?

19.

Apakah anda menggantungkan baju di rumah?

Apakah keluarga anda ada yang menggantungkan 20. baju di rumah?

21.

Apakah anda rutin mengecek talang/saluran air?

Apakah hanya orang-orang tertentu dalam keluarga 22. anda yang melakukan kegiatan 3 M plus?

C. KONTINYUITAS PERIODE PELAKSANAAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN PELAKSANAAN DENGAN TINGKAT KONTINYUITAS NYAMUK PERIODE PENULAR

PEMBERANTASAN

SARANG

PENYAKIT DBD DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI. PETUNJUK PENGISIAN Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda lakukan.

JAWABAN No PERTANYAAN Apakah di rumah anda dalam 1 minggu ada jadual 1. bersih-bersih rumah secara menyeluruh? YA TIDAK

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras 2. bak mandi/WC?

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras 3. drum/ember?

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras 4. tempayan/gentong?

Apakah jika ada barang bekas yang dapat 5. menampung air hujan anda menguburnya?

JAWABAN No PERTANYAAN Apakah jika ada barang bekas yang menampung 6. air hujan anda membuangnya? YA TIDAK

Apakah jika ada barang bekas yang menampung 7. air hujan anda mengolahnya/memafaatkannya?

Apakah setiap selesai menggunakan tempat 8. penampungan air anda selalu menutupnya?

Apakah setiap selesai menggunakan tempat 9. penampungan menutupnya? air keluarga anda selalu

Apakah setiap jangka waktu 3 bulan anda selalu 10. mengulang pemakaian bubuk abate?

Apakah 11.

dalam

minggu

anda

selalu

membersihkan vas bunga?

Apakah 12.

dalam

minggu

anda

selalu

membersihkan tempat minum burung?

Apakah 13.

dalam

minggu

anda

selalu

membersihkan tandon kulkas?

Apakah dalam 1 minggu anda membersihkan 14. talang/saluran air?

JAWABAN No Apakah 15. dalam PERTANYAAN 1 minggu anda selalu YA TIDAK

membersihkan dispenser?

Apakah dalam 1 minggu anda membersihkan 16. angin-angin/ventilasi rumah?