Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

Oleh : Siti Hardianty Yarika (04114705057) Intan Permata Sari (04114705060) Dosen Pembimbing :

dr. Hj. Suprapti, SpPD


DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013
1

BAB III
Laporan Kasus

Ny. W
35 Tahun, Perempuan MRS : 20 Mei 2013

ANAMNESIS
(Autoanamnesis dengan Ny. W )
Keluhan Utama :
Timbul bercak kemerahan disertai rasa gatal pada lengan, tungkai dan perut sejak 1 minggu SMRS. Keluhan Tambahan : Sesak yang bertambah sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 2 bulan SMRS
Batuk, dahak tidak ada Sesak nafas tidak ada Nyeri tidak ada Demam ada, namun tidak terlalu tinggi, terutama pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan sering keringat malam hari Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun Penurunan berat badan drastis tidak ada.

Os tidak berobat

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 1 bulan SMRS
Sesak nafas, sesak dirasakan bila pasien berjalan 50 meter, tidak dipengaruhi debu, cuaca, dan makanan, suara mengi tidak ada, dirasakan berkurang saat istirahat. Nyeri dada tidak ada. Pasien juga merasa nyaman tidur miring ke kanan. Batuk kering tidak berdahak masih dirasakan pasien. Keringat malam hari, badan lemas, dan nafsu makan menurun juga masih dirasakan pasien.
Pasien dibawa berobat ke RSUD di Belitang

mendapat pil yang membuat BAK pasien merah serta suntikan yang diberikan setiap hari

Keluhan pasien dirasakan sedikit berkurang

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 2 minggu SMRS

Pasien mengeluh sesak bertambah, sesak sudah timbul bila pasien berjalan 15 meter

pasien tidak berobat

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 1 minggu SMRS Timbul bercak-bercak kemerahan di lengan, tungkai, dan perut. Bercak disertai rasa gatal. Pasien juga mengeluhkan lecet pada bibir. Mual tidak ada, muntah tidak ada. BAB dan BAK biasa.

Pasien berobat ke RSUD Belitang, Diminta obat pil dan suntikan dihentikan

kemudian pasien dirujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit tuberkulosis paru ada pada tahun 2006. Pasien minum obat selama 9 bulan dan dinyatakan sembuh. Riwayat merokok disangkal. Riwayat bersin-bersin di pagi hari serta alergi debu, dingin, dan makanan disangkal. Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit tuberkulosis paru dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
20 mei 2013
Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Temperatur Pernafasan Dehidrasi Berat Badan Tinggi Badan IMT : : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos Mentis 120/80 mmHg 82 kali/menit, regular, isi dan tegangan kurang 36,5C 24 kali/menit tidak ada 37 kg 157 cm 37 1,572 : 15,01 kg/m2 (underweight)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik Kulit
Dalam batas normal

Efloresensi kulit : Regio ekstremitas superior et inferior : Makula hiperpigmentasi, multipel, milier hingga lentikuler. Purpura multipel ukuran milier, diskret.
Regio abdominalis : Patch eritema sampai dengan hiperpigmentasi, multipel, sebanyak 4 buah ukuran lentikuler sampai dengan numular.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
KGB Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher : tidak ada Kelainan : tidak ada Kelainan : tidak ada Kelainan : tidak ada Kelainan : tidak ada Kelainan : tidak ada Kelainan : tidak ada Kelainan

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Thoraks : Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, retraksi dinding thorax tidak ada, tidak ditemukan spider nevi. Pulmo : I : Statis : simetris kanan dan kiri Dinamis : paru kanan sedikit tertinggal P : Stem fremitus menurun pada lapangan paru kanan P : Hipersonor pada paru kanan dan sonor pada paru kiri A : Vesikuler (+) menurun pada paru kanan, vesikuler (+) normal pada paru kiri, ronkhi (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Cor : I : Ictus cordis tidak terlihat. P : Ictus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS V. P : Batas atas jantung ICS II Batas kanan jantung linea parasternalis dextra Batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra A : HR: 82 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Abdomen : I : Datar, venektasi (-) P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba P : Timpani A : Bising usus (+) normal Genitalia Ekstremitas : tidak diperiksa : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, scar tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, kulit lembab, keringat umum tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada. Efloresensi kulit : Regio ekstremitas superior et inferior : Makula hiperpigmentasi, multipel, milier hingga lentikuler. Purpura multipel ukuran milier, diskret. Regio abdominalis : Patch eritema sampai dengan hiperpigmentasi, multipel, sebanyak 4 buah ukuran lentikuler sampai dengan numular.

Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran, dan nyeri tekan pada daerah tersebut tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Kepala Bentuk oval, simetris, rambut rontok tidak ada, deformitas tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada. Mata Eksopthalmus dan Endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata tidak pucat, sklera ikterik tidak ada, pupil bulat, isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Telinga Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, pendengaran baik. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan yang khas tidak ada. Efloresensi regio labialis inferior : erosi ditutupi oleh krusta kehitaman. Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cm H2O, kaku kuduk tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Dada Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, retraksi dinding thorax tidak ada, tidak ditemukan spider nevi. Paru-paru I : Statis : simetris kanan dan kiri Dinamis : paru kanan sedikit tertinggal P : Stem fremitus menurun pada lapangan paru kanan P : Hipersonor pada paru kanan dan sonor pada paru kiri A : Vesikuler (+) menurun pada paru kanan, vesikuler (+) normal pada paru kiri, ronkhi (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat. P : Ictus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS V. P : Batas atas jantung ICS II Batas kanan jantung linea parasternalis dextra Batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra A : HR: 82 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Abdomen I : Datar, venektasi (-) P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba P : Timpani A : Bising usus (+) normal Ekstremitas Atas dan Bawah Tonus normal, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada, edema tidak ada, jaringan parut tidak ada, pigmentasi normal, akral hangat, jari tabuh tidak ada, turgor kembali cepat, CRT < 2 detik. Alat Kelamin Tidak ada indikasi untuk diperiksa.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (20 Mei 2013) Hematologi: Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED Diff. Count
Kimia Klinik: BSS SGOT SGPT Protein Total Albumin Globulin Kolesterol Total HDL LDL Trigliserida Ureum Creatinin Uric acid Natrium Kalium : 101 mg/dl : 34 U/l : 33 U/l : 7,5 g/dl : 4,3 g/dl : 3,2 g/dl : 195 mg/dl : 58 mg/dl : 119 mg/dl : 75 mg/dl : 11 mg/dl : 0,72 mg/dl : 7,7 mg/dl : 144 mmol/l : 4,0 mmol/l

: 14,5 g/dl : 6.900 /mm3 : 239.000 /mm3 : 41 vol% : 48 mm/jam : 0/0/0/72/14/14

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax PA (20 Mei 2013) Kondisi foto baik Trakea di tengah Simetris kanan dan kiri Tulang-tulang baik Sela iga tidak melebar CTR < 50% Sudut costofrenicus kanan dan kiri tajam Parenkim paru : Tampak corakan bronkovaskular menghilang pada paru kanan, dengan jarak > 3 cm dari tepi Tampak infiltrat pada paru kiri Kesan : Pneumothoraks dextra + suspek TB paru aktif

Diagnosis Kerja
Erupsi obat e.c susp. Streptomisin Pneumothoraks spontan sekunder e.c suspek TB paru Suspek TB paru kasus kambuh on therapy kategori II (fase intensif)

Diagnosis Banding
Erupsi obat e.c OAT jenis lainnya Pneumothoraks spontan sekunder e.c PPOK

Penatalaksanaan
Terapi non farmakologis
Istirahat O2 3 L/menit Diet NB TKTP IVFD RL XX gtt/menit Menghentikan obat yang diduga penyebab erupsi (Streptomisin) Menjelaskan tentang kondisi penyakit yang dialami pasien

Terapi non farmakologis


Stop terapi OAT lain (RHZE) Vitamin B1B6B12 3x1 tab Loratadin 1x10 mg Rencana pemasangan WSD

Rencana Pemeriksaan
VCT Cek sputum BTA I, II, III Kultur dan resistensi MTB

Prognosis
Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Follow Up

TERIMA KASIH