Anda di halaman 1dari 5

BERITA ACARA PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2007/2008 Pada hari ini tanggal bulan tahun 2008

008 a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul sampai dengan pukul Pada Sekolah : SMA/MA . Ruang : ... Jumlah Peserta Seharusnya : . orang Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ... orang Yaitu Nomor : . ..... Jumlah Peserta yang Hadir : .... orang Yaitu Nomor : .... .... .... b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran . *) dengan nomor kode **) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak .......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ..eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik. c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***) Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya. Yang membuat berita acara Pengawas II 1. Tanda Tangan 2. Nama 3. N I P : : :

Pengawas I 1. 2. 3. *) **) ***) Tanda tangan : Nama NIP :

Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu. Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal. Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut : 1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima. 2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran ) 3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2007/2008 Provinsi Kabupaten/Kota Seklah/Madrasah Program Studi Mata Pelajaran Hari/Tanggal Ruang Ujian No. Urt 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. : : : : : : : .. .. .. .. .. .. .. Nama Peserta ( Isi dengan Huruf Cetak ) Kode : Kode : Kode : (diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)

Nomor Peserta Ujian Sekolah ( 4 digit terakhir ) 1 2 3 4

No. Paket Soal *) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran. *) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing peserta ( jika memiliki nomor paket soal ). Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap. 2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir. Jumlah peserta yang seharusnya hadir Jumlah peserta yang tidak hadir Jumlah peserta yang hadir Pengawas I : : : .. .. .. Pengawas II Orang Orang orang

NIP..

NIP..

DAFTAR NILAI PESERTA UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2007/2008 Provinsi Kabupaten/Kota Seklah/Madrasah Program Studi Mata Pelajaran Hari/Tanggal Ruang Ujian No. Urt 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. : : : : : : : .. .. .. .. .. .. .. Nama Peserta ( Isi dengan Huruf Cetak ) Kode : Kode : Kode : (diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)

Nomor Peserta Ujian Sekolah ( 4 digit terakhir ) 1 2 3 4

skor

Nilai

Korektor I

Korektor II

NIP..

NIP..

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama NIP

: .

Jabatan dalam Subrayon 03 : . Asal Sekolah : .

Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran 2007/2008 untuk sekolah dilingkungan Subrayon 03 SMA Kota Pontianak.

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan : 1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Nasional / Sekolah. 2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan 3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh Kepala Sekolah Penyelenggara. 5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan ini.

Mengetahui : Kepala Sekolah SMA Negeri 3 Pontianak,

Pontianak, April 2008 Yang membuat pernyataan,

Drs. Dwi Suryanto NIP. 131576923

-----------------------------------------