Anda di halaman 1dari 13

Figure 23: Gout. Anteroposterior foot radiograph shows multiple punched-out sclerotic erosions (arrows), with soft-tissue swelling.

Urinalysis (sedimen)

Mikroskopis urinalysis
Evaluasi mikroskopis dari sedimen urin seringkali menghasilkan informasi berharga bgi dokter untuk membuat diagnosis yang lebih spesifik atau penilaian terapi yang tidak bisa didapat hanya dengan pemeriksaan fisikokimia urin. Prosedur urine mikroskopis cukup sederhana dan memerlukan sedikit peralatan, yaitu, centrifuge, tabung sentrifus, mikroskop binocular, object + cover glass., dan sarana untuk memastikan bahwa prosedur QA yang ketat telah diikuti. Konstituen dalam sedimen bisa bervariasi, dan interpretasi akurat sering tergantung pada pengalaman sebelumnya. Beberapa praktisi telah menganjurkan untuk tidak dilakukan pemusingan air seni ketika melakukan pemeriksaan mikroskopis (praktik umum di Inggris), Penulis mengikuti praktek standar di Amerika Serikat yaitu dengan Sentrifugasi 10 atau 12 mL urin selama 5 menit dan gaya sentrifugal relatif (RCF) 400 sampai 500 (4.000-5.000 rpm) untuk memperoleh sedimen di bagian bawah tabung centrifuge. Selanjutnya, sediment yang diperoleh dicampur dengan air kencing sehingga alikuot dapat dituang dan dilihat dengan mikroskop Sebagai contoh, jika volume awal urin 12 mL dan volume supernatan yang

tersisa setelah sentrifugasi urin adalah 1 mL, berarti konsentrasi sedimen yang dihasilkan adalah 1 : 12. Dengan mengetahui volume konstan urin yang digunakan, unsur-unsur sedimen yang dilihat dapat dihitung berdasarkan volume (yakni, angka per mililiter) bukan sebagai angka per lapangan mikroskopis. Penggunaan sistem standar untuk pemeriksaan ini memungkinkan konsistensi jauh lebih besar dalam pelaporan hasil. Sentrifugasi pada RCF 400 sampai 500 selama 5 menit menghasilkan sedimen terkonsentrasi di mana semua unsur dapat dengan mudah ditemukan dan tidak terdistorsi. Centrifuge modern dapat menyesuaikan putaran per menit (rpm) tapi tidak untuk RCF. Rumus berikut mempertimbangkan radius kepala centrifuge untuk menentukan RCF = 1,118 10 3 radius kepala sentrifus (dalam cm rpm 2) Sedimen normal urin Pengamatan sedimen tergantung pada "mata yang baik," tahu apa yang ada dalam urin normal, dan bisa mendefinisikan secara akurat dan membandingkan antara bentukan normal dengan abnormal. Munculnya beberapa partikel atau elemen dalam urin mungkin normal. Ini dapat berupa sel-sel darah, sel-sel yang melapisi saluran kencing, sekresi kelenjar lendir, partikel protein silinder yang telah terbentuk di nefron (gips), kristal yang terbentuk dalam urin, dan sel asing (misalnya, spermatozoa pada seorang wanita), mikroorganisme, atau kontaminan. Masing-masing konstituen akan dibahas secara terpisah. TABEL 1. Konstituen SEDIMEN URINE NORMAL Sel Sel darah Merah Putih Sel epitel Skuamosa Urothelial Renal tubular Kristal Asam urin Amorf Asam urat Netral urin Kalsium oksalat Hippuric asam Alkaline urine Triple fosfat Amonium biurate Kalsium karbonat Gips Hening Lendir Granular Lainnya

Sperma Mikroorganisme Bakteri Jamur Kontaminan Serat Serbuk sari

Sel darah Eritrosit (sel darah merah) dan leukosit (sel darah putih) dapat ditemukan dalam jumlah kecil di sedimen normal. Sel-sel ini dapat melewati glomerulus dan masuk ke aliran urin. Penghitungan sel-sel ini selama periode waktu, misalnya 12 jam, sekarang jarang dilakukan karena perbedaan ekskresi selular dari orang ke orang dan adanya kesulitan yang berhubungan dengan pengumpulan urin dan teknik penghitungan (menggunakan hemositometer Addis count) . Seorang individu sehat dapat melepaskan sebanyak 750.000 1.750.000 sel darah merah dan leukosit melalui urine dalam 12 jam. Sel darah merah Pada sedimen urin normal sejumlah 0 - 5 sel eritrosit per LP dapat ditemukan Jumlah lebih besar dari lima per LP harus diselidiki secara menyeluruh dan penyebab hematuria harus dicari. Mikroskopik sel darah merah terlihat mirip dengan yang ditemukan dalam darah

perifer, yaitu dobel disk cekung yang memiliki warna oranye samar pucat yang menyatakan kadar hemoglobin mereka ( Gambar .2. ). Dalam urin hipertonik, sel darah merah mungkin crenated dan dalam urin hipotonik mereka mungkin membengkak, menjadi bola, dan, pada waktunya, pecah, hanya menyisakan membran atau sel "hantu" yang terlihat seperti tetesan kecil minyak. Tetesan minyak dapat dibedakan dari sel darah merah berdasarkan ukurannya yang bervariasi, tidak adanya hemoglobin, dan berbentuk bulat.

GAMBAR 1 sel darah merah. (Sel darah merah) dan bakteri dalam sedimen urin. Tampak sebaran sel darah
merah dan bentuk bacillary. Dua leukosit juga tampak di tengah lapangan pandang. ( mikroskop cahaya, 160.)

GAMBAR 2. Neutrofil PMN dan sel-sel darah merah dalam urin. Tampak jelas sel darah merah bikonkav
dan inti multilobe serta sitoplasma granular dari neutrofil. Beberapa sel darah merah sedikit crenated. ( mikroskop, 200.)

Leukosit

Leukosit sering ditemukan pada sedimen urin normal, tetapi sedikit dan tidak boleh melebihi lima per LP Walaupun semua jenis WBC yang muncul dalam darah perifer juga dapat ditemukan dalam urin (yaitu, limfosit, monosit, eosinofil), saat ini sel yang paling umum adalah PMN. PMN memiliki fungsi fagositosis, motil secara aktif, dan bergerak secara ameboid dengan pseudopodia. Leukosit ukuran diameter 10 sampai 20 pM, . PMN dalam urine dapat segera diketahui karena inti multisegmented dan sitoplasma granular. Pewarnaan sedimen memungkinkan pengamat untuk mengidentifikasi PMN lebih mudah karena inti multilobe tampak jelas dan dapat mengurangi kebingungan dengan sel nonleukocytic, seperti sel-sel RTE. Pewarnaan Wright atau Giemsa merupakan sarana akurat mengidentifikasi berbagai leukosit lainnya, seperti limfosit dan eosinofil Sel epitel Urin normal berisi tiga varietas utama sel epitel: tubular ginjal, transisi (urothelial), dan skuamosa Sel-sel ini melapisi saluran kemih, tubulus dan nefron. Beberapa fitur yang membedakan masing-masing jenis sel epitel dapat dilihat pada table 2.

TABEL 2. SEL Epitel DARI URINE Renal Tubular Asal terminal Nefron Urothelial Skuamosa pekencingan vagina

Pelvis ginjal, saluran kencing, kandung kemih, pekencingan proksimal

Ukuran (pM) Bentuk

15-25 Polyhedral

20-30 Polyhedral, "Kecebong", bulat

30-50 rata

Lainnya

Mikrovili jika dari tubulus proksimal

Sel Epitel Renal Tubular Sel RTE jarang ada dalam sedimen urin orang normal (nol sampai satu per lima LP). Bila ada, biasanya dalam bentuk tunggal tetapi juga dapat ditemukan berpasangan. Jika ada batas microvillus, berasal dari tubulus proksimal. Identifikasi imunohistokimia dengan cara pewarnaan fosfatase asam dapat dilakukan bila diperlukan, karena sel-sel RTE memiliki kandungan enzim intraselular yang tinggi. Bentuk paling sering adalah polyhedral, tetapi mungkin agak datar, menunjukkan bahwa mereka berasal dari lengkung Henle. inti mereka biasanya eksentrik tetapi mungkin sentral; tampak jelas seperti bola dengan nukleolus jika tidak ada perubahan autolytic. RTE sel biasanya ditemukan dalam air seni karena proses pembaharuan dan regenerasi sel tubular. Pada biopsi ginjal, sel-sel lapisan tubular sering menunjukkan aktivitas mitosis, selsel yang lebih tua lepas ke aliran urin dan dapat dilihat dalam sediment. Jenis regenerasi sel terjadi pada nefron proksimal daripada distal,.

Sel Epitel Transisi Sel ini (juga disebut sel urothelial) merupakan lapisan epitel pada sebagian besar saluran kemih dan sering tampak di sedimen (nol sampai satu per LP). Bentuknya bertingkat-tingkat dan biasanya beberapa lapisan sel tebal. Ada tiga bentuk utama: bulat ( Gambar 3. ), polyhedral, dan "kecebong." , sel Transisi memiliki karakteristik yang khas yaitu mudah menyerap air dan dengan demikian membengkak sampai dua kali ukuran aslinya.. Sel transisi Polyhedral sulit dibedakan dari sel RTE jika mereka tidak memiliki permukaan microvillus dan memiliki inti di pusat. Sitoplasma sel transisional tidak mengandung jumlah besar fosfatase asam. Sel urothelial berbentuk kecebong sering tampak dalam urin. Mereka mungkin berasal dari lapisan pertengahan epitel transisi. Sel Transisi kecebong muncul dalam kelompok-kelompok atau pasangan, serta tunggal, inti biasanya di pusat, dan mereka memiliki sitoplasma berbentuk fusiform Peningkatan jumlah sel Transisi dalam urin biasanya menandakan inflamasi pada saluran kemih.

GAMBAR 3) Sel Transisi. (panah) dan sel darah putih serta sel darah merah dalam urin. Perhatikan bentuk
bola dan inti di pusat sel ini. ( mikroskop cahaya, 160.)

Sel epitel skuamosa Sel epitel skuamosa adalah yang termudah dari semua sel epitel, dan mudah dikenali dan sering dijumpai dalam urin karena bentuknya yang besar, datar, ( Gambar 4. ). Spesimen urine porsi tengah paling baik digunakan. Sejumlah sel skuamosa dalam urin dari seorang pasien wanita biasanya menunjukkan kontaminasi vagina.

GAMBAR 4. Sekelompok sel epitel skuamosa dalam urin. Sel-sel yang besar dan datar dan memiliki
beberapa butiran dalam sitoplasma mereka. Inti di pusat besarnya sekitar ukuran limfosit . ( mikroskop cahaya, 160.)

Kristal Pembentukan kristal berkaitan dengan konsentrasi berbagai garam di urin yang berhubungan dengan metabolisme makanan pasien dan asupan cairan serta dampak dari perubahan yang terjadi dalam urin setelah koleksi sampel (yaitu perubahan pH dan suhu, yang mengubah kelarutan garam dalam air seni dan menghasilkan pembentukan kristal). Karena ginjal memainkan peran utama dalam ekskresi metabolit dan pemeliharaan homeostasis, produk akhir dari metabolisme ditemukan dalam konsentrasi tinggi dalam urin, dan ini cenderung untuk mengendapkan kristal ( 10 ). PH urin normal bervariasi dan beberapa kristal dikaitkan dengan pH asam dan basa. atau netral, dan siswa dengan baik disarankan untuk menyadari berbagai bentuk morfologis dan karakteristik mereka. Beberapa jenis kristal ada yang dianggap abnormal. Kristal Asam urat Asam urat, suatu produk metabolisme dari pemecahan protein, ada di urin dalam konsentrasi yang tinggi dan umumnya menghasilkan berbagai macam struktur kristal. Amorf urate dapat digambarkan sebagai granular, birefringent, kristal tidak berwarna sampai kuning mereka tampak sebagai butiran halus ketika diamati dengan pembesaran 10 x atau 40 ( Gambar 5. ). Kristal ini sering terjadi ketika urin didinginkan. Kristal ini membentuk sedimen warna merah muda di bagian bawah tabung centrifuge. Kebanyakan amorf urate larut ketika ditambahkan larutan alkali ke sedimen atau bila urin dihangatkan setelah pendinginan.

GAMBAR 5. Kristal Amorf urat dalam urin. ( mikroskop cahaya, 160.) Kristal asam urat adalah pleomorfik dibanding semua kristal urin, mereka ada dalam berbagai bentuk, seperti batang, kubus ( Gambar 6. ), mawar enam sisi, piring, rhombi, dan seperti batu asahan. Mereka sangat birefringent dan bervariasi dalam ukuran. Kristal asam urat larut dalam larutan alkali dan tidak larut dalam asam. Mereka biasanya tidak berwarna sampai berwarna kuning pucat, pink atau coklat. Kristal asam urat sering dikaitkan dengan batu ginjal, tetapi keberadaan mereka di urin orang normal adalah sangat umum.

GAMBAR ,6. Kristal asam urat (panah) dan sel skuamosa. Dalam gambar, kristal urat bentuk genjang (a)
dan tampak anisotropism di bawah sinar terpolarisasi (B). (mikroskop cahaya, 80)

Dalam garam asam urat mungkin membentuk kristal lain , yaitu natrium dan kalium urate. Hal ini dapat dilihat sebagai tidak berwarna, berbentuk kristal jarum dan spherules kecoklatan. Penambahan setetes asam asetat glasial menunjukkan hasil spheroids Kalsium Oksalat

Kristal kalsium oksalat yang paling sering diamati pada urine asam dan netral ( Gambar 7. ). Varian yang umum adalah bentuk dihidrat, sebuah oktahedral, kristal berwarna mirip bentuk amplop. Kristal jenis ini ditemukan dalam urin normal, terutama setelah menelan asam askorbat dalam dosis besar atau makanan yang kaya akan asam oksalat seperti tomat atau asparagus. Bentuk lainnya adalah monohidrat, berbentuk seperti halter atau elips tergantung pada apakah posisi datar atau miring ( Gambar. 8 ).

GAMBAR ,7. Kristal kalsium oksalat , bentuk dihidrat. berbentuk persegi seperti "bintang," atau "envelope
", penampilan yang khas. ( mikroskop cahaya, 160.)

GAMBAR .8,. Kristal kalsium oksalat, bentuk monohidrat. Catatan penampilan oval ketika berbaring datar,
bentuk halter ketika miring. Dari urin pasien penyakit kuning. ( mikroskop cahaya, 160.)

Kristal Asam Hippuric Kristal asam hippuric terkait dengan pH netral. Kristal ini biasanya tidak berwarna, prisma memanjang dengan ujung piramida, juga bisa tipis dan berbentuk jarum. Mereka birefringent dan terkait dengan diet tinggi buah-buahan dan sayuran yang mengandung sejumlah besar asam benzoat

Kristal Amorf Fosfat Kristal fosfat adalah kristal yang paling sering diamati terkait dengan urin alkali. Yang paling sering dijumpai adalah kristal amorf fosfat., ini tidak dapat dibedakan dari kristal amorf urat dalam urin asam. Kristal menghasilkan endapan putih di dasar tabung centrifuge. . Kristal Triple Fosfat Triple fosfat (amonium-magnesium fosfat) adalah kristal birefringent bentuknya mirip sebuah "peti mati-tertutup" ( Gambar 9 ), birefringent dan sangat bervariasi dalam ukuran. Kristal juga dapat ditemukan dalam urin netral dan larut dalam asam asetat.

GAMBAR .9. kristal Fosfat Triple dalam urin dengan latar belakang Gips hialin (panah) . ( mikroskop
cahaya, 160)

Kadang-kadang ditemukan dalam urin basa biasanya berbentuk "bintang" Kristal Amonium Biurate Kristal Amonium biurate memiliki bentuk "duri apel" ( Gambar 10. ) Berwarna coklat kekuningan dan sering menunjukkan striations radial atau konsentris di pusat seperti "senjata" atau spikula. Mereka biasanya ditemukan di dalam urin dengan pH netral dan larut dalam natrium hidroksida. Mereka jarang ditemui pada urin normal.

GAMBAR 10. kristal Amonium biurate dalam urin.Berbentuk "kepiting ", spiculated kristal merupakan
ciri khas dan berkaitan dengan urin alkali. ( mikroskop cahaya, 400.)

Kristal Kalsium Karbonat kristal karbonat kalsium berbentuk spherules-halter kecil ditemukan dalam urin basa ( Gambar. 11 ). Karena ukurannya yang kecil, mereka sering disangka bakteri. Bakteri tidak birefringent. Kristal-kristal larut dalam asam asetat .

Gambar 11) berbentuk halter kalsium karbonat. Kristal yang ditampilkan di sini dengan kristal triple fosfat
kecil (mikroskop, 160.

CAST Didefinisikan sebagai struktur mikroskopis silinder yang terbentuk di nefron distal dan terjadi dalam urin normal ataupun bila ada penyakit. Protein spesifik ini berbentuk "silinder" yang diproduksi hanya di tubulus distal dan duktus colleductus nefron, protein

ini larut dan membentuk pita protein tipis yang kemudian menyatu atau menjadi gips. Dalam keadaan normal, hanya ada dua varietas gips muncul dalam sedimen urin: hialin gips dan granular cast. Setiap bentuk baru harus dianggap "abnormal" dan terkait dengan penyakit ginjal metabolik umum atau intrinsik. Setiap jenis dibahas secara terpisah. TABEL .3. KLASIFIKASI CAST Aselular Normal Hening Granular Abnormal Hening Granular Lunak Pigmen Berlemak Cellular Normal Tak satupun Tak satupun Abnormal Sel darah merah Leukosit Epitel (RTE) Lemak / lemak tubuh oval Bakteri / jamur

RBC, sel-sel darah merah, WBC, sel darah putih; RTE, epitel tubular ginjal.

Pada orang normal, sejumlah kecil hialin atau granular satu atau dua per 10 LP (obyektif 10 x) pada urin sering ditemukan dan tidak selalu berarti terkena penyakit ginjal. Kedua bentuk gips memiliki indeks bias rendah dan karena itu agak sulit untuk dilihat dengan mikroskop cahaya biasa kecuali kontras ditingkatkan. Menutup diafragma iris sambil menurunkan kondensor dan mengatur intensitas cahaya akan menghasilkan kontras yang optimal untuk pengamatan. Scan slide mikroskopik secara menyeluruh untuk menemukan adanya Hialin atau Granular, dan jika ditemukan, lakukan identifikasi dengan menggunakan lensa 40 . Cast hialin Ini adalah yang paling sering diamati dalam urin. Bentuknya yang transparan (indeks bias yang rendah) menyebabkan agak sulit untuk dilihat. Bila diteliti tampak perimeter luar halus dan sebuah matrik yang halus atau bergelombang ( Gambar .12. ) Sesekali butiran inklusi mungkin ada dalam matriks, dan kadang-kadang sel satu atau dua juga mungkin terlihat. Cor mungkin memiliki bentuk "ekor" atau titik. Di masa lalu, gip dengan ekor disebut cylindroid, istilah ini dianggap kuno dan tidak umum digunakan saat ini ( Gambar 13. ).

GAMBAR .12. Hialin cast, struktur protein bening (panah) sering ditemukan pada sedimen urin normal

GAMBAR 13. Urine cylindroid, kuno. ( mikroskop, 160.)

gip

hialin

dengan

ekor.

Cylindroid,

istilah

Ketika seorang pasien mengalami stres fisik atau emosional dalam 24 jam sebelumnya, ditemukannya cylindruria tidak harus dianggap patologis., jika situasi stres atau latihan fisik telah berhenti urin kembali ke keadaan normal dalam waktu 24 hingga 48 jam Granular Cast Cast ini juga dapat diamati dalam jumlah meningkat di urin jika pasien telah terlibat dalam situasi stres emosional atau telah menjalani latihan fisik berat Dibandingkan dengan gips hialin, granular gips ditemukan dalam rasio sekitar empat hialin per satu granular. Pada penghentian stres atau latihan, jumlah butiran gips di urin kembali normal dalam waktu 24 hingga 48 jam. Alasan peningkatan produksi terkait stres atau latihan tidak diketahui. Juga

tidak diketahui alasan mengapa granular gips kadang muncul dalam urin pasien pada pola makan yang kaya karbohidrat. Granular memiliki indeks bias lebih tinggi daripada hialin dan karena itu lebih mudah ditemukan. Mereka juga silindris, walaupun beberapa mungkin memiliki "ekor," dan memiliki perimeter. Umumnya, pada orang normal, butir menutupi permukaan cor kecil dan teratur ( Gambar. 14 ). Asal-usul butiran dalam orang normal sebagian berasal dari partikel lisosomal intraseluler yang dikeluarkan ke dalam urin sebagai produk metabolik dari epitel tubular ginjal . Ketika dalam aliran urin, butiran lisosomal masuk ke dalam matriks cast hialin dan dengan demikian mengubah dari yang sebelumnya mulus ( cast hialin) menjadi kasar (cast granular).

. GAMBAR ,14. Granular cast Dalam contoh yang ditunjukkan di sini (panah), butiranbutiran tidak menutupi seluruh permukaan cor tetapi relatif merata. ( mikroskop cahaya, 160.) Lendir Diperkirakan bahwa berbagai kelenjar saluran genitourinari, seperti yang di uretra, prostat dan kandung kemih mengeluarkan mucopolysaccharide ke dalam urin. Studi imunologi baru-baru ini menunjukkan bahwa setidaknya beberapa lendir di urin sebenarnya THP, sebuah immunoprotein tertentu secara eksklusif disekresi oleh tubulus distal dan lapisan selsel duktus ke nefron Signifikansi klinis THP dalam urin tidak diketahui. Sekresi vagina dapat mencemari spesimen. Pengamat berpengalaman kadang-kadang dibingungkan antara lendir dengan cast hialin karena koalesensi pita pada kesan pertama muncul sebagai objek silinder. Lendir memiliki indeks bias yang rendah dan tidak birefringent. Kadang-kadang sel-sel atau mikroorganisme mungkin akan terperangkap di dalamnya