Anda di halaman 1dari 36

Case & Referat

Tuberkulosis

Ker

Pembimbing: dr. Agoes Kooshartoro, SpPD

oleh: Stephanie 11 2011 233

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

PERIODE 1 JULI 2013 7 SEPTEMBER 2013

BAB 1 PENDAHULUAN

Tuberculosis paru (TB ) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama dikenal manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal daerah urban, lingkungan yang padat, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan tulang vertebra torak yang khas TB dari kerangka yang digali di Heidelberg dari kuburan zaman neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dinding pyramid di Mesir Kuno pada tahun 2000-4000 SM. Bukti yang lain dari Mesir, pada Mummi-mummi yang berasal dari tahun 3500 SM, Jordinia (300 SM), Scandinavia (200 SM), Nesperehan (1000 SM), Peru (700 SM), United Kingdom (200-400 SM) masing-masing dengan fossil tulang manusia yang melukiskan adanya Potts disease atau abses paru yang berasal dari tuberculosis, atau terdapatnya lukisan orang-orang dengan bongkok tulang belakang karena sakit spondylitis TB. Literature Arab; Al-Razi dan Ibnu Sina menyatakan adanya kavitas pada paru-paru dan hubugannya dengan lesi di kulit. Pencegahannya dengan makan makanan yang bergizi, menghirup udara yang bersih dan kemungkinan prognosis dapat sembuh dari penyakit ini. Baru dalam tahun 1882 Robert Koch menemukan kuman penyebabnya semacam bakteri berbentuk batang dan dari sinilah diagnosis secara mikrobiologis dimulai dan penatalaksanannya lebih terarah. Apalagi pada tahun 1896 Rontgen menemukan sinar X sebagai alat bantu menegakkan diagnosis yang lebih tepat. Penyakit ini kemudian dinamakan Tuberkulosis, dan hampir seluruh tubuh manusia dapat terserang olehnya tetpi yang paling banyak adalah organ paru. Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun 1944 ketika seorang perempuan berumur 21 tahun dengan penyakit TB paru lanjut menerima injeksi pertama Streptomisisn yang sebelumnya diisolasi oleh Selman Walksman. Segera disusul dengan penemuan asam para aminosalisilik. Kemudian dilanjutkan dengan penemuan isoniazid yang signifikan yang dilaporkan oleh Robitzek dan

Selikoff 1952. Kemudian diikuti penemuan berturut-turut pirazinamid tahun 1954 dan Etambutol 1952, Rifampisin 1963 yang mejadi obat utama TB sampai saat ini.

BAB 2 PEMBAHASAN

2.1. Definisi Tuberkulosis paru adalah infeksi bakteri yang sangat menular disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Organ utama yang terinfeksi adalah paru-paru, tapi infeksi dapat menyebar pada organ lain.

2.2 Etiologi Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, kuman ini berbentuk batang dengan ukuran panjang 14m dan tebal 0,30,6m. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinomanan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam sehingga disebut sebagai bakteri tahan asam (BTA). Sifat lain kuman ini adalah aerob. Kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini bagian apical lebih tinggi oksigennya dari bagian lainnya, sehingga merupakan predileksi penyakit tuberkulosis.

Gambar 1. Basil tahan asam

Gambar 2. M. tuberculosis stained red in sputum

Gambar 3. Scanning electron micrograph of M. tuberculosis

2.3. Epidemiologi Indonesia menduduki peringkat ke-3 dari total 22 negara penderita tuberculosis di dunia. Menurut data dari World Health Organozation (WHO) Global report 2006, ada sekitar 540.000 kasus TB baru dan perkiraan frekuensi kejadian sebesar 110 kasus per 100.000 orang di tahun 2004. Berdasarkan kalkulasi Disability adjusted life year (DALY) dari World Bank, TB memberi kontribusi sebesar 7,7% dari total beban penyakit di Indonesia, dibandingkan dengan negara-negara tetangga yang hanya sebesar 4%. Di tahun 1992, Direcly Observed Therapy, Short-Course (DOTS) pertama kali dilakukan di Sulawesi, dan menurut WHO telah dikembangkan menjadi 98% dari

seluruh negeri pada tahun 2005. Indonesia telah mencapai target 85% dari kesuksesan penanganan DOTS. Deteksi kasus infeksi TB telah meningkat dari 38 % pada tahun 2003 menjadi 53% pada tahun 2004. Data pendahuluan (tidak dipublikasikan) pada tahun 2005 menunjukkan peningkatan yang signifikan menjadi 67%. Tabel 1. Sumber : Global Tuberculasis Control : WHO Report 2006

2.4. Patogenesis Tuberkulosis primer Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 12 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berharihari sampai berbulanbulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paruparu. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh netrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari cabang trakheo bronkhial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap dalam jaringan paru, ia akan bertumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru paru akan berbentuk sarang pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfadenitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 38 minggu. Kompleks primer ini dapat menjadi : 1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garisgaris fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan +/- 10 % diantaranya dapat reaktivasi lagi karena kuman dormant.

Fibrosis

Fibrosis

Gambar 4. Fibrotik paru 3. Berkomplikasi menyebar secara : a. per kontinuitatum, menyebar ke sekitarnya b. secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. Kuman dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. c. Secara limfogen ke organ tubuh lain d. Secara hematogen ke organ tubuh lain Tuberkulosis Post primer (tuberkulosis sekunder) Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post primer = Tb sekunder). Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apiko-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke parenkim paru paru dan tidak ke nodus hiler paru. Dalam 3 10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel sel Histiosit dan sel Datia Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel limfosit dan bermacam macam jaringan ikat.

Gambar 5. Granuloma paru

Source : www.emedline.com

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang, yaitu : 1. sarang yang sudah sembuh. Ini tidak perlu pengobatan lagi 2. sarang aktif eksudatif, ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna 3. sarang yang berada antara aktif dan sembuh, sarang bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan sempurna juga. 2.5. Klasifikasi Tuberkulosis Sampai sekarang belum ada kesepakatan di antara para klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tuberkulosis.1 Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti:1 1. Pembagian secara patologis Tuberkulosis Primer (childhood tuberculosis) Tuberkulosis post primer ( adult tuberkulosis) 2. Pembagian secara aktivitas radiologis Tuberkulosis paru (Koch Pulmonum) aktif, non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang mulai menyembuh). 3. Pembagian secara radiologis luas Tuberkulosis minimal Terdapat sebagian kecil infiltrat nonkavitas pada satu paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru. Moderately advanced tuberculosis Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari 7

sepertiga bagian paru. Far advanced tuberculosis Terdapat inbfiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada moderately advanced tuberculosis. Pada tahun 1974 American Thoracic Society memberikan klasifikasi baru yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat. Kategori 0 : Tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat kontak negatif, tes tuberkulin negatif. Kategori I : Terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Di sini riwayat kontak positif, tes tuberkulin negatif. Kategori II : Terinfeksi tuberkulosis, tetapi tidak sakit. Tes tuberkulin posistif , radiologis dan sputum negatif. Kategori III : Terinfeksi tuberkulosis dan sakit. Di Indonesia klasifikasi yang banyak digunakan adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan mikrobiologis: Tuberkulosis Paru Bekas tuberkulosis paru Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam : Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Di sini sputum BTA negatif, tetapi tanda-tanda lain positif. b. Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Di sini sputum BTA negatif dan tanda-tanda lain juga meragukan. a. Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan: Status bakteriologis : - Mikroskopik sputum BTA (langsung) - Biakan sputum BTA Status radiologis : Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi menjadi: a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah : Sekurang-kurangnya 2 dari3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan 8

kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.

b. Tuberkulosis paru BTA (-) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberkulosis positif . Berdasarkan tipe pasien, TBC ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya ada beberapa tip, yaitu: a. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan denganOAT atau sudahpernah menelan OAT kurang dari satu bulan b. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif/perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapakemungkinan: Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis c. Kasus default atau drop out Adalah pasien yang telah mengalami pengobatan 1bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d. Kasus gagal Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelumakhir pengobatan) atau akhir pengobatan. e. Kasus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik. -

f. Kasus bekas TB Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi. World Health Organitation (WHO), berdasarkan therapi membagi TBC dalam 4 kategori, yaitu: Kategori I - Kasus baru dengan sputum BTA positif - Kasus baru dengan sputum BTA negatif dengan kerusakan parenkim yang luas - Kasus baru dengan kerusakan berat pada TB ekstra pulmoner Kategori II - Kasus kambuh - Kasus gagal dengan sputum BTA positif Kategori III - Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas - Kasus TB ekstra pulmoner selain yang disebut dalam kategori I Kategori IV - TBC kronik (sputum BTA tetap posistif, setelah pengobatan ulang) 2.6. Diagnosis Diagnosis tuberkulosis paru dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik (symptoms), pemeriksaan fisik (sign), pemeriksaan penunjang, dan pemeriksaan laboratorium. Symptoms Gejala klinik (symptoms) TBC paru dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik dan gejala sistemik A. Gejala respiratorik a) batuk minimal 3 minggu b) batuk darah c) sesak nafas d) nyeri dada B. Gejala sistemik a) demam b) gejala sistemik lain : malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan 10

menurun Sign Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Deminikian juga bila sarang penyakit terletak dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisis, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai ada infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkial. Akan di-dapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infilrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napasnya menjadi vesikular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik. Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal. Bagian paru yang sakit menjadi menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi hiperinflasi. Bila jaringan fibritik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru-paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal) diikuti terjadinya cor pulmonale dan gagal jantung kanan. Di sini akan didapatkan tanda-tanda cor pulmonale dengan gagal jantung kanan seperti takipnea, takikardia, sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur Graham steel, bunyi P2 yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat, hepatomegali, ascites, dan edema. Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimtomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis thorak pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif.

11

2.7. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis TBC, adalah : Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan radiologis Kultur/biakan sputum Tuberculin skin test (PPD test) Bronchoscopy Thoracentesis CT scan Thorak Interferon (IFN) gamma blood test Biopsi jaringan yang terinfeksi (paru paru, pleura,atau kelenjar limfe)

Pemeriksaan laboratorium * Pemeriksaan bakteriologi a. bahan pemeriksaan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberculosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan dignosis. Bahan untuk pemeriksaanbakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinalis, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronkoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsy (termasuk biopsy jarum halus/BJH). cara pengumpulan dan pengiriman Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS) : Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi (keesokan harinya) Sewaktu/spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) Atau setiap pagi 3 hari berturut-turut. Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpul/ditampung dalam potyang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengen tutup berulir, tidak mudah pecah atau bocor. c. cara pemeriksaan dahak dan bahan lain Pemeriksaan bakteriogi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinalis, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar/BAL, urin, feses dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara :

b.

12

Mikroskopis Biakan

Pemeriksaan mikroskopis Mikroskopis biasa Mikroskopis fluoresens : pewarnaan Ziehl-Nielsen : pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya penapisan)

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan adalah bila : 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian Bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif Bila 3 kali negatif BTA negatif Intepretasi pemeriksaan (rekomendasi WHO). mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA dalam100 lapang pandang, disebut negative Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ (2+) Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +++ (3+)

* Pemeriksaan khusus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. 1. Pemeriksaan BACTEC Dasar pemeriksaan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M. tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO 2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Bentuk lain dari teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT).

13

2. Polymerase Chain Reaction (PCR) Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M. tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaanya. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB. Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ektraparu sesuai dengan organ yang terlibat. 3. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai media antara lain: a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama. b. ICT Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICP Tuberkulosis) adalah uji untuk mendeteksi M. tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari sitoplasma M. tuberculosis diantaranya antigen M. tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut dapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) di samping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 l diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M. tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. c. Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomanan LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan kedalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktivitas

14

penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah. d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. Dalam mengintepretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. e. Uji serologi yang baru/IgG TB Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG berdasarkan atigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi lainnya akan memberikan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak.

Pemeriksaan Radiologis Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tetapi dalam beberapa hal ini memberikan keuntungan seperti pada tuberkulosis anak dan tuberkulosis milier. Pada kedua hal di atas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif . Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior), atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misal : pada tuberkulosis endobronkhial). Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma. Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis. Lama-lama dinding menjadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada ateletaksis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang

15

umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumothoraks). Pada satu foto dada sering didapatkan bermacan-macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosis yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non sklerotik/sklerotik), maupun ateletaksis dan emfisema. Tuberkulosis sering memberikan gambaran yang aneh-aneh, terutama gambaran radiologis, sehingga dikatakan tuberkulosis is the greatest imitator. Gambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis. Gambaran kavitas sering diartikan abses paru. Di samping itu perlu diingat juga faktor kesalahan dalam membaca foto. Faktor kesalahan ini dapat mencapai 25%. Oleh karena itu untuk diagnostik radiologi sering juga dilakukan foto lateral, top lordotik, oblik, tomografi dan foto dengan densitas keras. Klasifikasi menurut American Tuberculosis Association : a. Tuberkulosis minimal / minimal lesion : lesi hanya di apeks dan tidak melewati garis median

Gambar 6.Minimal lesion

b. -

Tuberkulosis lanjut sedang / moderately advanced : sarang tidak melebihi satu paru bila sarang berupa konsolidasi yang homogen, tidak melebuhi satu lobus kaverne tidak lebih dari 4 cm

c. Tuberkulosis sangat lanjut / far advanced

16

Gambar. 8. Far advanced TBC

Foto Thorax PA Deskripsi Pulmo: Bercak infiltrat dan kalsifikasi di kedua lapang paru Daerah hiperlusen di basal kiri dengan gambaran air fluid level Cor: TAK Sinus: kiri tumpul Diafragma: Normal Dinding thorax: Soft tissue: daerah hiperlusen di soft tissue kiri KP dupleks aktif far advanced dengan hidropneumothoraks Emfisema subkutis

Kesan: -

Kultur/biakan sputum Pemeriksaan biakan M. tuberkulosis dengan metode kovensional ialah dengan cara : Egg base media : Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, dan Kudoh Agar basa media : Middle brook

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberkulosis dan Mycobacterium other than tuberkulosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik 17

dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmenyang timbul.

Gambar 9. Koloni M. Tuberculosis

Tuberculin skin test (PPD test) Purified protein derivate (PPD) adalah antigen yang digunakan untuk menegakan diagnosa tuberculosis. Infeksi bakteri yang menyebabkan tuberculosis akan memberikan hasil yang positif pada pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil false negative pada keadaan pasien yang mengalami defisiensi imun (kanker, khemotherapy, AIDS, kortikosteroid). Cara melakukan test : PPD test dilakukan di voler pasien. Voler dilakukan a dan antisepsis dengan alcohol kemudian PPD ekstrak diinjeksi di intrakutan, maka akan terbentuk seperti bula di kulit. Kemudian hasil test dibaca setelah 48 72 jam berikutnya. Nilai normal : Tidak adanya indurasi atau indurasi terbentuk tapi masih di bawah ukuran yang sesuai factor resiko. Reaksi minimal (5mm) dikatakan positif bila individu dengan HIV, pengguna steroid, atau pada individu dengan kontak aktif penderita TBC. 5 10 mm dikatakan positif pada individu dengan DM, renal failure, dan petugas kesehatan yang sering berkontak dengan pasien TBC. > 14 mm untuk individu tanpa faktor resiko.

18

Gambar 10. PPD test

.Gambar 11. PPD test diukur setelah 48 72 jam berikutnya

19

Gambar12. PPD test (+) 2 cm Uji tuberculin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberculosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberculosis yang tinggi, uji tuberculin sebagai alat bantu diagnostik penyakit, kurang berarti bagi orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositivan dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberculin dapat memberikan hasil negative.

Bronchoscopy Pemeriksaan bronkoskopi telah membuka lembaran baru dibidang pulmonologi. Dengan cara ini secara langsung dapat dilihat keadaan saluran nafas mulai dari trakea sampai beberapa tingkat percabangan bronkus. Saat ini pemeriksaan bronkoskopi sudah demikian pentingnya sehingga merupakan alat diagnostik yang sudah tidak dapat dipisahkan lagi dalam bidang pulmonologi. Manfaat pertama pemeriksaan bronkoskopi ialah melihat langsung keadaan saluran nafas bagian atas maupun saluran nafas bagian bawah. Kelainan yang dapat dilihat secara langsung ( direct findings ) ialah : Jika tidak ditemukan kelainan pada foto thoraks Tumor Nekrosis Pelebaran pembuluh darah Mukosa yang normal atau irregelar, hiperemik, membengkak Pengaburan tulang rawan bronkus Obstruksi

20

Stenosis Kompresi Selain itu juga dapat dilakukan bilasan, sikatan, biopsi bronkus atau biopsi transbronkial. Juga dapat dilakukan pengambilan bahan untuk biakan kuman dengan alat khusus lavase bronkus. Tumor paru akhir-akhir ini semakin sering ditemukan, sehingga pemeriksaan bronkoskopi menjadi bertambah penting. Bronchoscopy adalah alat untuk melihat kedalam saluran pernapasan. Alat ini dapat bersifat fleksibel ataupun rigid. Tube bronchoscope fleksibel mempunyai ukuran panjang 2 feet dan lebar inch. Scope ini dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung. Melihat melalui hidung sangat baik untuk melihat saluran pernapasan atas. Sedangkan dengan metode melalui mulut dapat memudahkan untuk penggunaan bronchoscope yang lebih besar.

Persiapan untuk melakukan bronchoscopy : Puasa selama 6 12 jam sebelum test. Dihentikannya pengobatan dengan aspirin atau ibuprofen sebelum melakukan test. Nilai normal Ditemukannya sel atau hasil sekresi. Tidak ditemukan substansi asing ataupun obstruksi saluran pernapasan.

Resiko dari pemeriksaan bronchoscopy adalah : Resiko utama : Infeksi Perdarahan saluran pernapasan Resiko lain yang dapat terjadi : Aritmia Serangan jantung Penurunan kadar oksigen darah Pneumothoraks

Setelah dilakukan pemeriksaan bronchoscopy tidak boleh makan dan minum sebelum refleks muntah terjadi.

21

Gambar 13. Bronchoscopy

Interferon (IFN) gamma blood test Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari respon immune terhadap protein yang diproduksi oleh M. tuberculosis. Pada Desember 2004, telah terbukti bahwa QuantiFERON TB Gold (QFT Gold) test dapat sebagai pengganti tuberculin skin test.

2.8. Komplikasi Komplikasi dapat terjadi bila penyakit ini tidak ditangani dengan benar, komplikasi yang terjadi dapat dini maupun lanjut. Komplikasi dini : Pleuritis Efusi pleura Empiema Laringitis Menjalar ke organ lain usus Komplikasi lanjut : Obstruksi jalan nafas SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Kerusakan parenkim berat SOPT / fibrois paru, cor pulmonal Amiloidosis Karsinoma Paru Sindrom gagal nafas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

22

Alur Pemeriksaan TB Paru

Suspek TB Paru Periksa BTA sputum 2/3 BTA (+) 3 BTA (-) Hanya I BTA (+) Tidak ada perbaika n Periks Ulang BTA sputum 3 BTA (-) Foto toraks dan pertimbang an dokter 1 BTA (+) Foto toraks dan pertimbanga n dokter Beri Antibiotik

Perbaikan

TB

Bukan TB

Bagan 1. Alur diagnosa pasien TB paru

2.9. Penatalaksanaan Terapi Therapi dasar Kategori pengobat an TBC Alternatif panduan pengobatan TB

Pasien TB

23

Fase awal I Kasus baru dengan sputum BTA positif Kasus baru dengan sputum BTA negatif dengan kerusakan parenkim yang luas Kasus baru dengan kerusakan berat pada TB ekstra pulmoner

Fase lanjut

4 R3 H3 2RHZE

4RH 6HE

II

TB paru BTA (+) dengan riwayat pengobatan sebelumnya : Kasus kambuh Kegagalan pengobatan Pengobatan tidak selesai

5 R3 H3 E3 2RHZES+ 1RHZE

5RZE 4 R3 H3

III

Kasus baru TB paru dengan BTA (-) (diluar kategori I) Kasus baru yang berat dengan TB ekstra pulmoner

2RHZ 4HR 6HE

IV

TBC kronik (sputum BTA (rujuk ke spesialis Paru) tetap posistif, setelah pengobatan ulang) Tabel 2. Terapi TB lini 1

Keterangan : R = Rifampicin Z = Pirazinamid S = Streptomisin H = INH E = Etambutol

24

Dosis obat Table 3. Jenis dan dosis OAT

Isoniazid Pyridoxine 25 50 mg Per Oral harus diberi bersama INH untuk mencegah terjadinya neuropati perifer. Kontra Indikasi : Hipersensitivitas, gangguan fungsi hati karena INH (bila sebelumnya pernah terjadi). Interaksi obat : Hepatitis yang berhubungan dengan INH dapat meningkat pada penggunaan bersama alkohol; Garam alumunium dapat mereduksi INH serum level; INH dapat meningkatkan efek antikoagulansia; INH dapat menghambat clearance Benzodiazepines. Toksisitas carbamazepine atau hepatotoksisitas karena INH merupakan hasil dari penggunaan bersama kedua obat ini (karena itu perlu monitor konsentrasi carbamazepine dan fungsi hati); penggunaan bersama cycloserin dapat meningkatkan gangguan pada SSP (misal: pusing); Perubahan akut tingkah laku dan koordinasi dapat terjadi pada penggunaan bersama disulfiram.

Rifampicin

25

Rifampicin menghambat DNA bakteri TBC. Kontra Indikasi : Hipersensitivitas Interaksi obat : Menginduksi enzim mikrosomal, dimana hal ini dapat mereduksi efek kerja acetaminofen, oral antikoagulansia, oral kontrasepsi, barbiturat, benzodiazepin, beta bloker, chloramphenicol, kortikosteroid, mexilentin, cyclosporin, digoxin, digitoxin, disopyramide, estrogen, hydantoin, methadon, clofibrate, quinidine, dapsone, tazobactam, sulfonilurea, theofilin, dan tocainide; Tekanan darah dapat meningkat pada penggunaan bersama enalapril; Penggunaan bersama INH dapat meningkatkan hepatotoksisitas.

Pyrazinamid Merupakan analog dari nikotinamid yang dapat berguna sebagai bakteriostatik dan bakterisid untuk M. tuberculosis. Kontra Indikasi : Hipersensitivitas, kerusakan hati kronik, gout akut.

Streptomycin Kontra Indikasi : Hipersensitivitas, renal insufisiensi.

Interaksi obat : Nefrotoksisitas dapat meningkat pada penggunaan bersama aminoglikosida, sefalosporin, penisilin, amphoterisin B, dan loop diuretic.

Ethambutol Menyebar secara aktif ke dalam sel aktif M. tuberculosis dan merusak sel bakteri dengan menginhibisi sintesis metabolit, dimana hal ini dapat mematikan bakteri. Absorbsi obat ini tidak terganggu oleh makanan. Kontra Indikasi :

26

Hipersensitivitas, neuritis optik (kecuali merupakan indikasi klinis). Interaksi obat : Garam alumunium dapat menunda dan mereduksi absorbsi (karena itu sebaiknya digunakan beberapa jam sebelum atau sesudah ethambutol).

Therapi sekunder Obat yang dapat digunakan antara lain adalah golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin, kanamisin, dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin + as klavulanat dan lainlain. Ofloksasin Berdasarkan penelitian, penggunaan ofloksasin 400 mg/hr pada 57 pasien dengan MDR TB adalah sama sensitifnya pada pengobatan obat dasar pada TB non MDR. Hasil evaluasi awal pada 35 pasien menunjukkan 55% MDR TB memberikan konversi dengan hasil kultur yang negatif dalam waktu 3 bulan therapi. Durasi waktu pengobatan dengan ofloksasin adalah 9 bulan.

Siprofloksasin Siprofloksasin dapat berguna untuk pengobatan pada pasien dengan MDR TB dan dapat sebagai profilaksis.

Dosis: 750 mg bid (Oral).

Asam para-aminosalisilat (Sodium PAS) Bakterioststik M. tuberculosis. Menghambat onset resistensi bakteri terhadap INH dan streptomysin. Saat ini sudah tidak digunakkan lagi karena efek sampingnya lebih merugikan. Dosis : 4 6 gram per oral bid (harian) Kontra Indikasi : Hipersensitivitas Interaksi obat : Dapat mereduksi absorbsi digoxin akibatnya serum level juga rendah, karena

27

itu dosis digoxin harus ditingkatkan; Defisiensi vitamin B 12 dapat terjadi karena PAS menganggu absorbsi GI. Tract, dapat diatasi dengan pemberian vitamin B 12 parenteral.

Cycloserin (Seromycin) Menghambat sintesis dinding bakteri gram positif, gram negatif, dan M. tuberculosis. Merupakan analog struktur D-alanine, yang dapat menghambat pertunbuhan bakteri. Obat ini banyak digunakan di Amerika. Dosis : 250 500 mg per oral bid (harian) Kontra Indikasi : Hipersensitivitas, ansietas kronik dan psikosis, epilepsi, depresi, renal insufisiensi kronik, pengguna alkohol, gangguan neurologi kronik. Interaksi obat : Tidak dapat digunakan bersama alkohol karena dapat menyebabkan epilepsi; Penggunaan bersama INH dapat meningkatkan efek cycloserin berupa reaksi pada SSP (mis : gangguan kesadaran).

Ethionamid (Trecator per SC) Bakteriostatik untuk M. tuberculosis. Dosis : 250 500 mg per oral bid (harian) Kontra Indikasi : Hipersensitivitas, kerusakan hati kronik. Interaksi obat : Hepatotoksisitas meningkat jika digunakan bersama Rifampicin.

Amikacin (Amikin) Mengikat subunit 30S irreversibel pada ribosom bakteri, memblok sintesis protein menyebabkan tidak bertumbuhnya bakteri. Obat digunakan sesuai dengan berat badan ideal pasien. Dosis : 15 mg/kg IM (harian) Kontra Indikasi :

28

Hipersensitivitas Interaksi obat : Penggunaan bersama aminoglikosida, penisilin, sefalosporin, dan amphoterisin B menyebabkan nefrotoksisitas, meningkatkan efek inhibisi neuromuskular agent, depresi pernapasan; Pada penggunaan bersama loop diuretik dapat menyebabkan ototoksik irreversibel.

Levofloxacin (Levaquin) Bermanfaat untuk pengobatan pasien dengan MDCR TB. Dosis : 500 1000 mg per oral (daily) Kontra Indikasi : Hipersensitivitas Interaksi obat : Antasid, preparat besi, dan zink dapat menurunkan serum level. Antasid dapat digunakan 2 4 jam sebelum atau sesudah konsumsi floroquinolon. Cimetidin dapat menggangu metabolisme floroquinolon. Levofloxacin dapat menurunkan efek phenytoin, konsentrasi probenesid dan antikoagulan dalam serum dapat meningkat, toksisitas theofilin, cafein, cyclosporin, dan digoxin dapat meningkat.

Capreomycin (Capastat) Diperoleh dari Streptomyces caprelous, untuk therapi pasien yang terinfeksi oleh M. tuberculosis strain capreomycin. Hanya digunakan jika therapi primer tidak berhasil atau adanya resistensi M. tuberculosis. Kontra Indikasi : Hipersensitivitas Dosis : 15 mg/kg IM; IV (harian) Interaksi obat : Penggunaan bersama aminoglikosida dapat meningkatkan resiko terjadinya paralisis pernapasan dan disfungsi renal.

Rifapentin (Priftin) Digunakan sekali seminggu sebagai terapi tambahan bersama INH. Tidak

29

boleh diberi pada pasien dengan HIV positif atau jika setelah dua bulah ditemukan M. tuberculosis dalam kultur. Dosis : 600 mg per oral Kontra Indikasi : Hipersensitivitas Interaksi obat : Menginduksi cytochrom P 4503 A 4 dan P 4502 C 8/9, dimana hali ini dapat menyebabkan penurunan metabolisme obat lain. Dapat menurunkan konsentrasi calcium antagonis (verapamil, diltiazem, dan nifedipin), methadon, antikoagulan oral, kontrasepsi oral, benzodiaszepine, acethaminofen, dapsone, clofibrate, doxycycline, levothyroxine, nortriptyline, tacrolimus, zidovudine, protease inhibitor, hydantoin, preparat sulfa, enalapril. Toksisitas dapat meningkat bila digunakan bersama INH atau halotan.

Bacille Calmette-Guerin (BCG) Bacille Calmette-Guerin adalah vaksin hidup yang dibuat dari Mycobacterium bovis yang dibiak berulang selama 1-3 tahun sehingga didapat basil yang tidak virulens tetapi masih mempunyai imunogenisitas. Vaksinasi BCG menimbulkan sensitivitas terhadap tuberkulin. Masih banyak perbedaan pendapat mengenai timbulnya sensitivitas terhadap tuberkulin yang kaitannya dengan timbulnya imunitas.

Vaksin yang dipakai di Indonesia adalah vaksin BCG Biofarma Bandung. Vaksin BCG ini berisi suspensi M. bovis hidup yang sudah dilemahkan. Vaksinasi BCG tidak mencegah infeksi tuberkulosis tetapi mengurangi risiko tuberkulosis berat seperti meningitis tuberkulosa dan TB milier. BCG diberikan pada umur 2 bulan. BCG sebaiknya diberikan pada anak dengan uji Mantoux (Tuberkulin) negatif. Efek proteksi timbul 8-12 minggu setelah penyuntikan. Efek proteksi bervariasi antara 0-80%. Hal ini mungkin karena vaksin yang dipakai, lingkungan dengan Mycobacterium atipik atau faktor pejamu (umur, keadaan gizi, dan lain-lain). Vaksin BCG diberikan secara intradermal 0,10 ml untuk anak. 0,50 ml untuk bayi. Vaksin BCG tidak boleh terkena sinar matahari, harus disimpan pada suhu 2-8 C, tidak boleh beku. Vaksin yang telah diencerkan harus dibuang dalam 8 jam. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi Penyuntikan BCG secara intradermal yang benar akan menimbulkan ulkus 30

lokal yang superfisial 3 minggu setelah penyuntikan. Ulkus yang biasanya tertutup krusta akan sembuh dalam 2-3 bulan dan meninggalkan parut bulat dengan diameter 4-8 mm. Apabila dosis terlalu tinggi maka ulkus akan timbul lebih besar, namun apabila penyuntikan terlalu dalam maka parut yang terjadi tertarik ke dalam (retractad).

Kontraindikasi BCG Reaksi uji tuberkulin > 5 mm Sedang menderita infeksi HIV atau resiko tinggi infeksi HIV, imunokompromise akibat pengobatan kortikosteroid, obat imunosupresif, mendapat pengobatan radiasi, penyakit keganasan yang mengenai sumsum tulang atau sistem limfe. Anak menderita gizi buruk Sedang menderita demam tinggi Menderita infeksi kulit yang luas Pernah sakit tuberkulosis Kehamilan Resistensi Ganda (MDR) Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi: Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan Resistensi inisisal ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pesiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai pengobatan sebelumnya Ada beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap obat tuberkulosis, yaitu 1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis 2. Penggunaan panduan pengobatan yang tidak memadai, baik karena jenis obatnya yang tidak tepat misalnya hanya memberikan INH dan Etambutol pada awal pengobatan, maupun karena lingkungan itu telah tercatat adanya resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan, misalnya Rifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat itu sudah cukup tinggi. 3. Fenomena addition syndrome, yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu panduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada panduan yang pertama, maka penambahan 31

(addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang resisten saja. 4. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga mengganggu bioavailabilitas obat. 5. Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang-kadang obat datang ke suatu daerah dan kadang-kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan. 6. Pemberian obat TB yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop, lalu setelah dua bulan berhenti lalu berpindah dokter mendapat obat kembali untuk dua atau tiga bulan lalu stop lagi, dan demikian seterusnya. Harus diakui bahwa pengobatan terhadap tuberkulosis dengan resistensi ganda ini amat sulit dan memerlukan waktu yang amat lama dan pada beberapa keadaan bahkan sampai 24 bulan lamanya. Ada yang menganjurkan agar pasien dirawat di rumah sakit untuk mencegah penularan dan mengontrol pengobatannya dengan lebih baik. Obat yang dapat digunakan antara lain adalah golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin, kanamisin, dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin + as klavulanat dan lain-lain. Pemberian pengobatannya pada dasarnya tailor made, bergantung dari hasil uji kepekaan. Untuk mereka yang resisten terhadap SM misalnya Iseman menganjurkan pemberian PZA, EMB, kuinolon dan amikasin selama 18 sampai 24 bulan. Hasil pengobatan terhadap resistensi ganda tuberkulosis ini juga kurang menggembirakan. Pada penderita non HIV maka konversi hanya didapat sekitar 50% kasus, sementara pada penderita dengan HIV (+) maka kematian biasanya terjadi dalam waktu 8 bulan dengan 72%-89% diantaranya meninggal dalam 4 sampai 9 minggu. Laporan lain menyebutkan bahwa pada penderita non HIV, response rate didapatkan pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus. Sedangkan penderita TB resistensi ganda dan HIV (+), angka kematiannya sekitar 70% sampai 80%. Terdapat upaya profilaksis khususnya bagi tenaga kesehatan yang merawat penderita TB dengan resistensi ganda. Beberapa upaya fisik yang memungkinkan dapat menolong adalah pemberian sinar ultraviolet, penggunaan masker yang baik, filtrasi udara dan penggunaan negative pressure ventilation. Walaupun WHO telah menyatakan bahwa upaya-upaya fisik diatas semata-mata adalah partial protection. Pemberian kemoprofilaksis juga diupayakan, khusus terhadap TB denagn resitensi ganda ini. Obat yang dianjurkan antara lain adalah kombinasi Pirazinamid 1500 mg/hari dan siprofloksasin 750 mg dua kali sehari selama empat bulan. Resistensi ganda terhadap obat tuberkulosis adalah masalah besar dalam penanggulangan tuberkulosis dewasa ini. Pemberian obat tuberkulosis yang benar dan terawasi secara baik merupakan salah satu kunci penting untuk mencegah dan mengatasi masalah ini. Konsep Direcly Observed Treatment Short Course (DOTS)

32

merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat penderita dan menaggulangi masalah tuberkulosis khususnya resistensi ganda ini. Perkembangan obat baru mungkin juga diperlukan untuk menanggulangi hal ini.

Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR) Klasifikasi OAT untuk MDR Kriteria utama berdasarkan data biologi dibagi menjadi 3 kelompok OAT : 6

1. Obat dengan aktiviti bakterisid : amnoglikosid, tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam 2. Obat dengan aktiviti bakterisid rendah : fluorokuinolon 3. Obat dengan aktiviti bakteriostatik : etambutol, cycloserin, dan PAS Fluorokuinolon Fluorokuinolon (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin dan siprofloksasin) dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1.

Resistensi silang Pada pengobatan MDR TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih jenis OAT. Tidak efektif memberikan OAT dari golongan yang sama atau paduan OAT yang berpotensi terjadi resistensi silang.

* Tionamid dan tiosetason Etionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi terjadinya resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan. Sering ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tiosetason, galur yang biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensitif dengan etionamid dan proteonamid. Galur yang resisten terhadap etionamaid dan proteonamid biasanya juga resisten terhadap tiosetason pada lebih dari 70% kasus.

33

* Aminoglikosid Galur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensitif terhadap kanamisin dan amikasin. Galur yang resisten terhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap amikasin. Galur yang resisten terhadap kanamisisn dan amikasin juga menimbulkan resisten terhadap steptomisin. Galur yang resisten terhadap streptomisin, kanamisin, amikasin biasanya masih sensitif terhadap kapreomisin. Kesimpulan : Resistensi terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin Resisten terhadap kanamisin atau amikain gunakan kapreomisin

* Fluorokuinolon Ofloksasin dan siprofloksasin dapat menginduksi terjadinya resistensi silang untuk semua fluorokuinolon. Itulah sebabnya penggunaan ofloksasin harus hati-hati karena beberapa kuinolon yang lebih aktif (levofloksasin dan moksifloksasin) dapat menggantiakn ofloksasin di masa datang.

* Sikloserin dan terizidon Terdapat resistensi silang antara dua macam obat ini. Tidak terdapat resistensi silang dengan obat golongan lain.

* Hingga saat ini belum ada panduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien MDR TB. Pemberian pengobatan pada dasarnya tailor mode, bergantung dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 4 OAT masih sensitif.

* Obat lini-2 yang digunakan yaitu golongan fluorokuinolon,aminoglikosida, etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin + as klavulanat.

* Saat ini panduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2-3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2, yaitu Siprofloksasin dengan dosis 1000-1500 mg atau ofloksasin 600-800 (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari).

* Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 18 bulan.

34

* Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR, tetapi pencegahan MDR TB.

Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR TB

Ting kata n

Obat

Dosis Harian

Aktiviti antibakteri

Rasio kadar Puncak Serum terhadap MIC

Aminoglikosid a.Streptomisin b. Kanamisin atau amikasin c. Kapreomisin

15 mg/kg

Bakterisid menghambat organisme yang multiplikasi aktif

20-30 5-7,5

10-15 10-20 mg/kg Bakterisid 4-8

Thionamides (etionamid Protinamid)

3 4 5 6 7

Pirazinamid Ofloksasin Ethambutol Sikloserin PAS asam

20-30 mg/kg 7,5-15 mg/kg 15-20 mg/kg 10-20 mg/kg 10-12 g

Bakterisid pada pH asam Bakterisid mingguan Bakteriostatik Bakteriostatik Bakteriostatik

7,5-10 2,5-5 2-3 2-4 100

Tabel 4. Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR-TB

35

BAB III KESIMPULAN


Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang sangat menular dan penyakit ini disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Organ utama yang terinfeksi adalah paru paru, tapi infeksi dapat menyebar pada organ lain. Penyakit ini terjadi tidak hanya di negara berkembang seperti Indonesia, tetapi juga di negara-negara maju lainnya. Penyakit ini dapat menyebar melalui udara pernapasan yang mengandung droplet nuclei dari M. tuberculosis. Diagnosis tuberkulosis paru dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik (symptoms), pemeriksaan fisik (sign), pemeriksaan penunjang, dan pemeriksaan laboratorium. Tetapi pada anamnesa dan pemeriksaan fisik sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Dan dapat ditemukan secara tidak sengaja saat melakukan pemeriksaan penunjang.

DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 3. Balai Penerbit FKUI; 2001. 2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. 3. PDPI. Standard Pelayanan Medik Paru. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia cabang Jakarta; 1998 4. Rasad Sjahrir, Sukonto Kartoleksono, dan Iwan Ekayuda. Radiologi Diagnostik. Balai Penerbit FKUI; 2000. 5. Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya, ed III. Lab Mikrobiologi RSUP Persahabatan / WHO Collaborating Center for Tuberculosis ; 2000 6. Tuberkulosis pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia ; 2006.

36