Anda di halaman 1dari 5

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN: Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama : Tn. K : 52 tahun : Laki-laki : Pegawai : Banjar : Islam

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Kedua lubang hidung terasa tersumbat sejak + 1 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan Keluar cairan jernih dari kedua lubang hidung, pusing.

Riwayat Penyakit Sekarang Seorang laki-laki datang ke poli THT RSU Kota Banjar dengan keluhan kedua lubang hidung tersumbat yang sudah dirasakan sejak + 1 bulan yang lalu dan dirasakan semakin memberat terutama di pagi hari. Keluhan hidung tersumbat ini disertai keluhan keluar cairan berwarna jernih dari kedua lubang hidung sejak 2 minggu yang lalu, cairan tidak berbau. Keluhan nyeri tekan pada dahi, pangkal hidung dan disekitar pipi disangkal. Pasien mengeluh terkadang terasa nyeri pada gigi atas, sehingga pasien merasa kurang nyaman dengan keluhan yang dirasakannya sekarang. Kadang-kaddang pasien juga mengeluhkan kepalanya pusing. Riwayat kemasukan benda asing ke dalam hidung, bersin terus menerus, penciuman berkurang, demam, nyeri tenggorokan dan batuk batuk disangkal. Keluhan ini kedua kalinya dirasakan oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, menurut dokter yang memeriksanya pasien terkena peradangan pada sinus (sinusitis). Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat darah tinggi, riwayat alergi, kencing manis, dan asma disangkal

Riwayat Pengobatan Pasien belum berobat ke dokter untuk keluhan yang sekarang. Riwayat Alergi Alergi makanan, obat-obatan serta debu disangkal. Riwayat kebiasaan Riwayat merokok disangkal, minuman yang beralkohol disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi Napas : tidak dilakukan : 88 x/menit : 36,5 oC : 20 x/menit : Tampak sakit ringan : Compos mentis

D. Status Lokalis THT TELINGA Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula

- normotia

- normotia

- nyeri tekan retroaurikuler (-) - nyeri tekan retroaurikuler (-)

- hiperemis (-) - udem (-) CAE - serumen (-) - sekret (-) - massa (-) Membran Timpani - Intak

- hiperemis (-) - udem (-) - serumen (-) - sekret (-) - massa (-) - Intak

HIDUNG Kanan Deformitas Krepitasi Septum deviasi Cavum Nasi (-) (-) (-) - Mukosa : Hiperemis (+) - Mukosa : Hiperemis (+) - Sekret (+) - Massa gelatinosa (-) Konka Meatus media - Hipertrofi (-) - Pus (-) - Sekret (+) - Massa gelatinosa (-) - Hipertrofi (-) - Pus (-) Kiri

RONGGA MULUT Gigi geligi : tidak lengkap, rahang atas kanan pada gigi 8, 7 sisa akar, rahang atas kiri pada gigi 6, 8 kosong, rahang bawah kanan pada gigi 7, 6 sisa akar, rahang bawah kiri pada gigi 6, 7 sisa akar. Gigi geligi : 87 68 76 67 Lidah FARING Nasofaring Mukosa faring Arkus faring Uvula Tonsil : Tidak dilakukan pemeriksaan : Hiperemis (-), sekret (-) : Simetris kanan dan kiri : Ditengah : T1/T1, tenang, detritus (-) : benjolan (-), ulkus (-)

LARING Epiglotis Glotis Arytenoid Pita suara : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

LEHER Trakhea Tiroid KGB : deviasi (-) : Tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran

MAKSILOFASIAL Bentuk Muka Parese N. VII : Simetris : (-)

IV. RESUME Seorang laki-laki berusia 52 tahun datang ke poli THT RSU Kota Banjar dengan keluhan kedua lubang hidung tersumbat yang sudah dirasakan sejak + 1 bulan yang lalu dan dirasakan semakin memberat terutama di pagi hari. Keluhan hidung tersumbat ini disertai keluhan keluar cairan berwarna jernih dari kedua lubang hidung sejak 2 minggu yang lalu, cairan tidak berbau. Pasien mengeluh terkadang terasa nyeri pada gigi atas, sehingga pasien merasa kurang nyaman dengan keluhan yang dirasakannya sekarang. Keluhan ini kedua kalinya dirasakan oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan dengan kesadaran composmentis. Pada pemeriksaan status lokalis hidung didapatkan pada cavum nasi terdapat mukosa yang hiperemis, dengan concha yang disertai sekret. Pada pemeriksaan rongga mulut didapatkan gigi geligi yang tidak lengkap.

V. DIAGNOSIS KERJA Sinusitis Maksilaris Dentogen Bilateral

VI. PLANNING Terapi o Medikamentosa Amoxicillin 500 mg 3 dd 1 Efedrin HCl 30 mg 3 dd 1 Loratadin 10 mg 3 dd 1 Asam mefenamat 500 mg 3 dd 1

o Edukasi Setelah habis obat, pasien harus kontrol gigi.

Pemeriksaan Penunjang : Foto polos posisi Waters

VII. PROGNOSIS Quad at vitam : ad bonam

Quad at functionam : ad bonam Quad at sanationam : ad bonam