Anda di halaman 1dari 3

Lampiran1 PERMOHONANPERJALANANPEGAWAIAWAMKELUARNEGARA ATASURUSANPERSENDIRIAN

MAKLUMATPEMOHON NamaPegawai No.KadPengenalan Jawatan/Gred Jabatan/Kementerian : : : : TarikhTerimaInsurans** :

MAKLUMATPERJALANANKELUARNEGARA TempohLawatan NegarayangDilawati TujuanLawatan AlamatSemasaBercuti : : : : : No.Telefon : Emel : Hingga

MAKLUMATKELULUSANCUTIREHAT(SEKIRANYAMEMERLUKANKELULUSANCUTIREHAT) TarikhMulaCuti JumlahHariCuti PERAKUANPEMOHON Sayadenganinimematuhisegalaperaturanyangditetapkandi perenggan6(i),(ii)danperenggan10 SuratPekeliling AmBilangan3Tahun2012. Tarikh : Tandatangan: : : hari TarikhAkhirCuti TarikhKembaliBertugas :

*potongmanayangtidakberkenaan **TarikhTerimaInsuransadalahtarikhpegawaimenerimainsuransyangditanggungolehKerajaanpadatahunsemasa

Lampiran2 BORANGPENGISYTIHARANPERJALANANPEGAWAIAWAMKELUARNEGARA ATASURUSANPERSENDIRIAN


MAKLUMATPEMOHON NamaPegawai No.KadPengenalan Jawatan/Gred Jabatan/Kementerian : : : :

MAKLUMATPASANGAN/KELUARGA/SAUDARAPEGAWAIDILUARNEGARA Nama Hubungan Alamat : : : : No.Telefon : Emel(Jikaada):

Alasan(Sekiranyapegawaiseringberulangalikkenegarajiran)

PERAKUANPEMOHON Sayadenganinimengisytiharkansegalamaklumatyangdiberikanadalahbenar.Sekiranyadidapatimaklumatinitidak benar,sayabolehdiambiltindakanmengikutperaturansediaada.

Tarikh

Tandatangan:

PENGESAHANKETUABAHAGIAN Permohonanpegawaidiatas*disokong/tidakdisokong. Ulasan :

Tandatangan

NamaKetuaBahagian Jawatan/Gred Jabatan/Kementerian Tarikh

: : : : CapRasmiJabatan

*potongyangtidakberkenaan.

PENGESAHANPEGAWAIPELULUS Permohonanpegawaidiatas*diluluskan/tidakdiluluskan. Tandatangan :

NamaPegawaiPelulus Jawatan/Gred Jabatan/Kementerian Tarikh

: : : : CapRasmiJabatan

*potongyangtidakberkenaan.

Anda mungkin juga menyukai