Anda di halaman 1dari 7

No. ID dan Nama Peserta : No. ID dan Nama Wahana: Topik: susp.

SLE Tanggal (kasus) : 12 Juli 2013 Nama Pasien : Nn. H Tanggal presentasi : September 2013

/ dr. Amalia Ridhayana. Z / UGD RSUD Massenrempulu Enrekang

No. RM : 051228 Pendamping: dr. Hj. Sitti Syuwarni Silipu, M.Kes dr. Hj. Indrawati Kaelan

Tempat presentasi: RSUD Massenrempulu Enrekang Obyek presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Bayi Keterampilan Manajemen Anak Remaja Penyegaran Masalah Dewasa Lansia Tinjauan pustaka Istimewa Bumil

Deskripsi: Seorang perempuan, 15 tahun datang dengan keluhan bercak merah dan krusta di kedua pipi, dahi, dagu, dan mukosa bibir serta hidung yang dialami sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Keluhan ini diawali mata dan muka yang terasa panas dan gatal, nyeri pada bibir dan mulut, kemudian timbul bintik-bitik merah pada muka. Keluhan ini semakin jelas jika terkena panas matahari. Saat pagi hari pasien sulit embuka mata karena anyak kotoran/belek. Selain itu mulut juga terasa anas, pecah-pecah, dan mudah berdarah. Riwayat pasien dengan keluhan yang sama sebelumnya dua kali, 2 tahun yang lalu. Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering timbul bintik merah pada wajah jika terkena panas matahari. Riwayat alergi obat tidak ada. Tujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien dengan tetanus Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan pustaka Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos Riset Kasus Audit

Data Pasien: Nama klinik

Nama: Nn. H UGD RSUD Massenrempulu Enrekang

No.Registrasi: 051228

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/gambaran klinis: Seorang perempuan, 15 tahun datang dengan keluhan bercak merah dan krusta di kedua pipi, dahi, dagu, dan mukosa bibir serta hidung yang 1

dialami sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Keluhan ini diawali mata dan muka yang terasa panas dan gatal, nyeri pada bibir dan mulut, kemudian timbul bintik-bitik merah pada muka. Keluhan ini semakin jelas jika terkena panas matahari. Saat pagi hari pasien sulit embuka mata karena anyak kotoran/belek. Selain itu mulut juga terasa anas, pecah-pecah, dan mudah berdarah. Riwayat pasien dengan keluhan yang sama sebelumnya dua kali, 2 tahun yang lalu. Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering timbul bintik merah pada wajah jika terkena panas matahari. Riwayat alergi obat tidak ada. 2. Riwayat pengobatan: riwayat minum kortikosteroid 3. Riwayat kesehatan/penyakit: pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebelumnya, 2 tahun yang lalu. 4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien 5. Riwayat pekerjaan: pelajar 6. Lain-lain: Daftar Pustaka: a. Arif, Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 jilid 1. Jakarta. EGC Hasil pembelajaran: 1. Menegakkan diagnosis tetanus 2. Memberikan penanganan awal tetanus di unit gawat darurat

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif: Seorang perempuan, 15 tahun dengan keluhan bercak merah dan krusta di kedua pipi, dahi, dagu, dan mukosa bibir serta hidung yang dialami sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Keluhan ini diawali mata dan muka yang terasa panas dan gatal, nyeri pada bibir dan mulut, kemudian timbul bintik-bitik merah pada muka. Keluhan ini semakin jelas jika terkena panas matahari. Saat pagi hari pasien sulit membuka mata karena banyak kotoran/belek. Selain itu mulut juga terasa panas, pecah-pecah, dan mudah berdarah. Nyeri sendi (+). Riwayat pasien dengan keluhan yang sama sebelumnya dua kali, 2 tahun yang lalu. Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering timbul bintik merah pada wajah jika terkena panas matahari. Riwayat alergi obat tidak ada. 2. Obyektif: Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, N = 83 kali/menit, P = 24 kali/menit, S = 37,4 C. Kepala Mata Hidung Mulut Leher Wajah Dada Jantung Abdomen : tanda-tanda trauma (-) : konjungtivitis (+), sekret (+) : krusta (+) : stomatisis (+), krusta (+) : nyeri tekan (-), Massa tumor (-), kaku kuduk (-) : bercak kemerahan (+) krusta (+) pada dahi, kedua pipi, dan dagu : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Ekstremitas : bercak kemerahan (+) Genital 3. Assesment Sistemik Lupus Eritematous (SLE) adalah penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinik bervariasi dari yang ringan sampai berat. Pada keadaan awal sering sekali sukar dikenal sebagai SLE karena manifestasinya sering terjadi tidak bersamaan. Etiologi Sampai saat ini penyebab SLE belum diketahui. Diduga faktor genetik, infeksi, dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi SLE. Sistem imun tubuh kehilangan kemampuan untuk membedakan antigen dari sel dan : tidak ada kelainan

jaringan tubuh sendiri. Penyimpangan reaksi imunologi ini akan menghasilkan antibodi secara terus menerus. Antibodi ini juga berperan dalam pembentukan kompleks imun sehingga mencetuskan penyakit inflamasi imun sistemik dengan kerusakan multiorgan.

Manifestasi Klinis Keluhan pertama dan utama SLE adalah artralgia (pegal dan linu pada sendi). Dapat juga timbul arthritis non erosif pada dua atau lebih sendi perifer. Artritis biasanya berlangsung beberapa hari. Lokasi artritis akut biasanya di sendi tangan, pergelangan tangan, dan lutut, serta biasanya simetris. Artritis dapat berpindah-pindah atau tetap di datu sendi dan jadi menahun. Pasien mengeluh lesu, lemas, dan capai sehingga menghalanginya beraktivitas. Demam, pegal linu seluruh tubuh, nyeri otot, dan penurunan berat badan. Telihat kelainan kulit spesifik berupa bercak malar menyerupai kupu-kupu di muka dan eritma umum yang menonjol. Pasien menjadi fotosensitif dan kambuh bila terjemur sinar matahari dalam waktu yag lama. Kulit yang terkena sinar matahari menunjukkan kelainan subakut yang bersifat rekuren, berupa bercak menonjol, kemerahan, dan menahun. Terdapat kelainan kuit menahun berupa bercak diskoid yang bermula sebagai eritema papul atau plak bersisik. Sisik ini menebal dan melekat disertai hipopigmentasi sentral. Terutama terjadi di daerah yang terkena sinar matahari dan dapat menimbulkan kebotakan pada kepala. Dapat pula terjadi kelainan darah berupa anemia hemolitik, kelainan ginjal, pneumonitis, kelainan jantung, gasateointestinal, gangguan saraf, dan psikiatrik Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan terhadap pasien SLE meliputi: ANA (antinuclear antibody). Tes ANA memiliki sensitivitas yang tinggi namun spesifisitas yang rendah. Anti dsDNA (double stranded). Tes ini sangat spesifik untuk SLE, biasanya titernya akan meningkat sebelum SLE kambuh. Antibodi anti-S (smith). Antibodi spesifik terdapat pada 20-30 % pasien. Anti-RNP (ribonukleoprotein) Komplemen C3, C4, CH50 (komponen hemolitik). Tes sel LE. Kurang spesifik, hasilnya juga positif pada artritis rematoid, skleroderma, obat, dan bahan-bahan kimia lain. 4

Anti ssDNA

Diagnosis Kriteria untuk klasifikasi SE dari American Rheumatism Association (ARA, 1992) 1. Artritis 2. ANA di atas titer normal 3. Bercak malar 4. Fotosensitif bercak reaksi sinar matahari 5. Bercak diskoid 6. Salah satu kelainan darah: Anemia hemolitik Lekosit <4000/uL Limfosit <1500/uL Trombosit <100.000/uL

7. Kelainan ginjal: Proteinuri >0,5 gr/24 jam Sedimen selular

8. Salah satu serositis: Pluritis Perikarditis

9. Salah satu kelainan neuorologi: Konvulsi Psikosis

10. Ulser mulut 11. Salah satu kelainan imunologi: Sel LE positif Anti dsDNA di atas titer normal AntiS di atas titer normal Tes serologi sifilis positif palsu

Seorang pasien diklasifikasikan menderita SLE apabila memenuhi minimal 4 dari 11 butir kriteria di atas

Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaan pasien SLE dibagi menjadi: 1. Kelompok ringan. SLE dengan gejala panas, perikarditis ringan, efusi pleura, kelelahan, dan sakit kepala 2. Kelompok berat. SLE dengan gejala efusi perikard, efusi pleura masif, penyakit ginjal, anemia hemolitik, trombositopenia, lupus serebral, vaskulitis akut, miokarditis, dan perdarahan paru. Penatalaksanaan umum meliputi: 1. Hindari kelelahan fisik dan stress emosional 2. Hindari merokok 3. Hindari perubahan cuaca 4. Diet sesuai kelainan, misalnya hiperkolesterolemia 5. Hindari pajanan sinar matahari 6. Hindari penggunaan kontrasepsi atau obat lain yang mengandung hormon estrogen. Penatalaksanaan medikamentosa, meliputi: LES derajat ringan: Aspirin dan obat inflamasi nonsteroid lainnya merupakan pilihan utama. Penambahan obat antimalaria hanya bila ada ruam kulit dan lesi mukosa membran Bila gagal dapat ditambah prednison 2,5-5 mg per hari. Dosis dapat dinaikkan 20% secara bertahap tiap 1-2 minggu sesuai kebutuhan. LES derajat berat: Pemberian steroid sistemik merupakan pilihan pertama dengan dosis sesuai kelainan organ sasaran yang terkena.

Prognosis Dengan diagnosis dini dan penatalaksanaan yang mutakhir maka 80-90 % pasien dapat mencapai harapan hidup 10 tahun dengan kualitas hidup yang hampir normal.

4. Plan: Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan penunjang, pasien ini didiagnosa dengan: Sistemic Lupus Eritematous (SLE)

Penanganan pada pasien ini: Bedrest Oksigen 2-4 lpm IVFD RL 20 tetes/menit Dexametason 1 amp/8jam/IV Ranitidin 1 amp/8jam /IV Nistatis drops 3 gtt 1 Metilprednisolon 8 mg 3 dd 1

Konsultasi dokter spesialis kulit Konsultasi dokter spesialis mata

Pendidikan: Menjelaskan penatalaksanaan umum pdaa pasien ini, hal-hal yang perlu dilakukan untuk menghindari faktor pencetus, prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi. Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Enrekang, Peserta Pendamping

Agustus 2013

dr. Amalia Ridhayana. Z

dr. Hj. Sitti Syuwarni Silipu, M.Kes