I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis kelamin Usia Alamat Agama Pendidikan

: Tn. MA : laki-laki : 65 tahun : Gg. Maat RT 004/001 Ds. Setia Darma Tambun Selatan : Islam : Tamat SD

Tanggal masuk RS : 18 Agustus 2013 Tanggal Periksa : 18 Agustus 2013

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 18 agustus 2013

Keluhan Utama Sesak nafas yang semakin memburuk sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sesak sejak 2 bulan yang lalu dan semakin memburuk sejak 2 hari SMRS. Awalnya sesak dirasakan saat pasien melakukan aktivitas dan berkurang saat istirahat. Sejak 2 hari yang lalu sesak dirasakan semakin berat dan dirasakan juga saat beristirahat dan berbaring, sesak membuat pasien terbangun di malam hari sehingga pasien mengatasinya dengan menggunakan 4 bantal saat tidur, sebelumnya pasien tidur dengan 1 bantal dan tidak ada gangguan. Keluhan disertai batuk berdahak berwarna putih sejak 1 bulan yang lalu dan tidak ada riwayat batuk darah. Pasien cepat merasa lelah dan berdebar debar ketika beraktivitas terutama saat berjalan walaupun jaraknya tidak terlalu jauh dan saat melakukan pekerjaan yang sedikit berat. Keluhan nyeri dada dan nafas berbunyi mengi tidak ada selama sesak berlangsung. Pasien juga mengeluh lemas badan , mual tanpa disertai muntah, dan demam sejak 1 minggu SMRS. Pasien baru menyadari ada bengkak dikakinya sejak 2 hari yang lalu. BAB tidak ada keluhan dan BAK lebih sedikit dari biasanya dan berwarna kuning pekat sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat merokok dan telah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat asma dan jarang sekali kambuh, dalam dalam 1 bulan kambuh tidak lebih dari 5x , terkadang kambuh apabila pasien merasa kedinginan.

Sebelumnya pasien sudah berobat dan dikatakan pasien menderita penyakit jantung dan paru paru. Pasien mengaku diberi obat namun pasien lupa nama obatnya dan jumlahnya berapa. Saat minum obat kencing berwarna kemerahan, pasien minum obat tersebut setiap hari selama 15 hari dan tidak disarankan untuk kembali ke klinik lagi.

Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak kontrol dan tidak minum obat teratur. Tidak ada riwayat kencing manis , penyakit ginjal, riwayat trauma dan alergi obat-obatan serta makanan.

Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 18 agustus 2013 pada pukul 21.10 WIB Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala Bentuk Rambut Mata : Normal simetris : Putih dengan distribusi yang merata dan tidak mudah dicabut. : Konjungtiva terlihat anemis , sklera tidak ikterik Pupil isokor kanan dan kiri sama Refleks cahaya positif Telinga Hidung : Bentuk normal, simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga. : Bentuk normal, terlihat pernafasan cuping hidung , tidak ada deviasi septum, tidak krepitasi, tidak hiperemis dan tidak ada sekret yang keluar dari hidung. : Tampak sakit sedang : Composmentis : E4M6V5 : 80 /palpasi : 110 x /menit : 40 x /menit : 35,9 oC

Tenggorokan Mulut Leher

: Faring tidak hiperemis : Bentuk normal, bibir pucat.

: JVP 5 3cm H20 Tidak terdapat pembesaran KGB

Thoraks Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Tidak ada kelainan kulit dan tidak tampak massa Tidak ada pelebaran sela iga

Palpasi

Iktus kordis teraba pada ICS V Linea midclavicularis sinistra Tidak ada nyeri tekan , tidak ada krepitasi , tidak teraba massa

Perkusi

Batas kanan jantung pada ICS V linea parasternalis dekstra. Batas kiri jantung pada ICS V linea axilaris anterior sinistra. Pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra.

Auskultasi Paru-Paru Inspeksi

Bunyi jantung I dan II reguler murni, tidak ada suara tambahan

Bentuk dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis Tidak ada kelainan kulit dan tidak tampak massa Tidak ada pelebaran sela iga

Palpasi

Fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri sama Tidak ada nyeri tekan , tidak ada krepitasi , tidak teraba massa

Perkusi

Terdengar sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi

Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru Terdengar suara wheezing -/+ , Tidak terdengar rhonki

 Abdomen Inspeksi Perkusi

: : : Perut datar, simetris Timpani di 4 kuadran abdomen Pemeriksaan Shiftting Dullnes negatif

Palpasi

Supel Pembesaran hepar dan lien tidak teraba Ballotement negatif

Auskultasi

Bising usus terdengar dalam batas normal

Ekstremitas

Akral dingin pada ekstremitas superior dan inferior Pitting Edema (+) di ekstremitas inferior

Neurologi Refleks Fisiologis Refleks Patologis Kekuatan Otot Fungsi Sensorik : Sulit dinilai karena pasien sesak : Sulit dinilai karena pasien sesak : Sulit dinilai karena pasien sesak : Baik kanan dan kiri

III.

PEMERIKSAN PENUNJANG

ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)

V. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sesak sejak 2 bulan yang lalu dan semakin memburuk sejak 2 hari SMRS. Awalnya sesak dirasakan saat pasien melakukan aktivitas dan berkurang saat istirahat. Sejak 2 hari yang lalu sesak dirasakan semakin berat dan dirasakan juga saat beristirahat dan berbaring, sesak membuat pasien terbangun di malam hari sehingga pasien mengatasinya dengan menggunakan 4 bantal saat tidur, sebelumnya pasien tidur dengan 1 bantal dan tidak ada gangguan. Keluhan disertai batuk berdahak berwarna putih sejak 1 bulan yang lalu dan tidak ada riwayat batuk darah. Pasien cepat merasa lelah dan berdebar debar ketika beraktivitas terutama saat berjalan walaupun jaraknya tidak terlalu jauh dan saat melakukan pekerjaan yang sedikit berat. Keluhan nyeri dada dan nafas berbunyi mengi tidak ada selama sesak

berlangsung. Pasien juga mengeluh lemas badan , mual tanpa disertai muntah, dan demam sejak 1 minggu SMRS. Pasien baru menyadari ada bengkak dikakinya sejak 2 hari yang lalu. BAB tidak ada keluhan dan BAK lebih sedikit dari biasanya dan berwarna kuning pekat sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat merokok dan telah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat asma dan jarang sekali kambuh , terkadang kambuh apabila pasien merasa kedinginan. Sebelumnya pasien sudah berobat dan dikatakan pasien menderita penyakit jantung dan paru paru. Pasien mengaku diberi obat namun pasien lupa nama obatnya dan jumlahnya berapa. Saat minum obat kencing berwarna kemerahan, pasien minum obat tersebut setiap hari selama 15 hari dan tidak disarankan untuk kembali ke klinik lagi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran Composmentis, GCS E4M6V5,Tekanan Darah : 80 /palpasi , Nadi: 110 x /menit, Pernafasan: 40 x /menit, Suhu : 35,9
o

C. Nadi teraba sangat

lemah dan cepat. Pasien terlihat sesak berat, pernafasan cepat dan dalam,serta pernafasan cuping hidung. Perkusi thoraks didapatkan batas kiri jantung pada ICS V linea axilaris anterior sinistra. Pada auskultasi thoraks bunyi jantung reguler murni, suara nafas vesikuler diseluruh paru , terdapat suara tambahan berupa wheezing (-/+). Akral dingin pada ekstremitas atas dan bawah. Pitting Edema (+) di ekstremitas inferior Dilakukan pemeriksaan berupa Elektrokardiografi.

VI. DIAGNOSIS KLINIS CHF Fc III / IV

VII. DIAGNOSIS BANDING PPOK Asma peristen berat eksaserbasi akut

VIII. PENATALAKSANAAN Umum o Tirah Baring o O2 NRM 12 L/M o PRO ICU

Medikamentosa o IVFD RL o Injeksi dopamine 3-10 mcg/ kgBB / menit

o Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam o Injeksi Spironolakton 1 x 25 mg o Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp

X. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah lengkap , kimia darah . fungsi hati , fungsi ginjal Foto thoraks EKG serial Echocardiografi Spirometri