Nama

Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suami Usia Status Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan No. CM

:
: : : : : : : ; : : :

Ny. T
49 tahun Wanaraja SD IRT Islam Tn. A 51 tahun Menikah sudah 31 tahun 9 Juni 2009 13 Juni 2009 0199241

Keluhan Utama : Benjolan di perut Anamnesis Khusus : Pasien datang ke rumah sakit mengeluh teraba benjolan di perut bagian bawah sejak 9 bulan yang lalu yang awalnya hanya sebesar telur ayam. Benjolan tersebut tidak dirasakan nyeri oleh pasien. Pasien juga mengeluh rasa penuh dan berat sejak 9 bulan yang lalu pada perut bagian bawah. Nyeri di daerah perut bagian bawah disangkal. Gangguan BAK berupa BAK sering, sedikit-sedikit, disangkal pasien. Sulit buang air besar dan nyeri saat BAB tidak ada. Ibu tidak mengeluhkan nafsu makan menurun atau penurunan berat badan.

Pasien Keluhan gangguan haid sejak 6 bulan yang lalu. Dalam sebulan haid sebanyak 1 kali. Setiap haid lamanya 7 hari, Setiap hari ganti pembalut 4 sampai 5 kali. Darah haid berwarna merah kehitaman. Sakit perut saat haid disangkal . Riwayat keputihan tidak ada. Sebelum MRS pasien pernah memeriksakan kesehatannya ke poli kebidanan karena benjolan tersebut. Dari hasil pemeriksaan USG dididapatkan uterus membesar dengan ukuran 10 x 8 x 1 cm dan didiagnosis mioma uteri. Kemudian pasien MRS dan direncanakan untuk operasi elektif histerektomi

Hamil I : lahir di rumah, ditolong paraji, cara kehamilan 9 bulan, lahir spontan, BB lahir lupa, laki laki, umur 28 tahun. Hamil II : lahir di rumah, ditolong paraji, cara kehamilan 9 bulan, lahir spontan,BB lahir lupa, perempuan, umur 26 tahun. Hamil III : lahir di rumah, ditolong paraji, cara kehamilan 9 bulan, lahir spontan,BB lahir lupa, laki laki, umur 1 hari, meninggal. Hamil IV : lahir di rumah, ditolong paraji, cara kehamilan 9 bulan, lahir spontan, perempuan, umur 20 tahun.

Usia saat menikah : Perempuan :18 tahun, SD, IRT Laki-laki : 20 tahun,SD, wiraswasta Lama perkawinan : 31 tahun

Riwayat menstruasi : -menarche : umur 15 tahun. -siklus : teratur 30 hari sekali. -banyaknya : banyak (3-4 pembalut/ hari) -lamanya : 7 hari - Nyeri haid : tidak -HPHT : Lupa

Keadaan Umum

Composmentis

Tekanan Darah

120/80 mmHg

Nadi

80 x/menit

Pernafasan

24 x/menit

Suhu

Afebris Tidak Anemis Tidak Ikterik Tiroid: t.a.k KGB : Tidak teraba membesar

Konjungtiva Sclera Leher

: : :

Jantung

BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)

Paru-paru

Sonor, VBS kiri = kanan

Abdomen

Cembung, lembut. Teraba massa pada abdomen bawah. Hepar Lien : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran

Extremitas

Oedem Varises

: -/: -/-

Pemeriksaan Luar Inspeksi : Cembung, lembut, teraba massa pada abdomen bawah bentuk tidak teratur ukuran 10x8x1cm, konsistensi padat, permukaan rata, batas tegas, mobile, NT (-) Palpasi : Fundus Uteri sesuai kehamilan 20 minggu Massa tumor : teraba massa ukuran 10cmx8cmx1cm; permukaan rata; mobile; posisi sentral; konsistensi padat. Perkusi : Pekak

Inspekulo : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Dalam

Vulva : t.a.k Vagina : t.a.k Portio : tebal lunak Osteum Uteri Eksternum : tertutup Corpus Uteri : membesar sesuai usia kehamilan 20 minggu Parametrium kanan-kiri : lemas, massa (-), NT (-) Cavum douglas : Tidak menonjol, tidak teraba massa, NT()

USG:

Tampak uterus membesar ukuran 10x8cm Kesan: Mioma Uteri

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit KIMIA KLINIK SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa Darah Puasa

Hasil Golongan darah : A 13,1 g/dL 4.800 /mm3 43 % 349.000/mm3

0,44 25 18 0,79 97 g/dL

Myoma uteri

 Observasi keadaan umum; nadi,

tekanan darah, respirasi, suhu Infus, cross match, sedia darah Rencana Histerektomi total Informed Consent

10-06-09 S : Keluhan : O :KU : CM TD : 140/90 mmhg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,2 Konjungtiva : Anemis -/ Sclera : Tidak ikterik Abdomen : Massa (+), Ukuran 10x8x1cm, BU (+), NT(-),DM (-), PS/PP -/ BAB/BAK : -/+ (Buang air kecil sering) A : Mioma Uteri P : Rencana operasi hari ini

19-06-0

LAPORAN OPERASI Tanggal Operasi : 10-06-09 Operator : dr.Dadan Sp.OG Asisten I : coass Diesa Asisten II : The Meta Ahli Anestesi : dr.Hj Hayati Usman, Sp.An. Asisten Anestesi : Bp. Indra Diagnosa Pra Bedah : Mioma Uteri Diagnosa Pasca Bedah : Mioma uteri multiple Indikasi Operasi : Mioma uteri Jenis Operasi : Histerektomi totalis Jenis Anestesi : Narkose umum Kategori Operasi : Terencana Desinfeksi kulit : Betadine

20-06-09

PROSEDUR OPERASI: Dilakukan tindakan a dan antiseptik daerah abdomen dan sekitarnya. Insisi pfanennstiel 10 cm yang diperluas secara tumpul Setelah peritoneum dibuka tampak uterus membesar sesuai usia gravida 20-21 minggu, berbenjol-benjol, kedua ovarium atrofi. Kesan myoma uteri multiple Diputuskan histerektomi totalis (HTSOB) Ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat, Plica vesica uterine disisihkan Ligamentum infundobulopelvicum di klem, di potong dan diikat A. Uterina kanan kiri diklem dipotong dan diikat.

21-06-09

Ligamentum sacrouterina dan kardinale kiri kanan diklem, dipotong dan diikat. Vagina dipotong setinggi portio sampai uterus terangkat Tumpul vagina dijahit, perdarahan dirawat Ligamentum kardinale kiri kana didekatkan Dilakukan reperitonealisasi. Perdarahan dirawat Fascia dijahit dengan surgivit no 1, kulit dijahit secara subkutikuler. Perdarahan 300 cc Diuresis 150cc

22-06-0

Terapi : Cefotaxim 2x1gr (iv) Metronidazol 2x500mg (iv) Kaltropene supp 2 x 1 Inf RL : D5 = 2:1 = 30 gtt/menit. O2 3 lt/menit sd 6 jam post op Tindakan Post operasi : Observasi tekanan darah, nadi, respirasi suhu tiap 15 menit. Sampai pulih sadar. Puasa sampai bising usus (+).

23-06-09

XII. DIAGNOSIS KERJA AKHIR Mioma Uteri Multiple.

24-06-09

XIII. FOLLOW UP POD I tanggal 11-06-09 S : O : KU : CM TD : 110/70 N : 82x/menit R : 20x/menit S : 36,5 Hb : 11,0 gr% Konjungtiva anemis -/ Sclera ikterik -/ Abdomen : datar lembut. NT(-), DM (-), PS/PP (-), BU (+) Luka Op : tertutup verband, nyeri Bab/Bak : -/ terpasang kateter. Diuresis : 500cc (Input: RL 2 labu + Darah 1 kolf = 1250cc)

POD II tanggal 12-06-09 S : tidak ada keluhan O : KU : CM TD : 140/80 N : 80x/menit R : 24x/menit S : 39, Hb : 10,1 gr% Konjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/Abdomen : datar lembut. Luka Op : Kering terawat, pus (-). NT -/-, NL -/-, PP/PS -/Bab/Bak : -/ terpasang kateter.

Output 750cc Input 1000cc Balance 250cc A ; post histerektomi totalis a/i mioma uteri multiple P ; lepas kateter, lepas infus Th/ ganti oral Cefadroxyl 2x500mg Metronidazol 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg SF 1x1 Mobilisasi

8. A. Uterina diidentifikasi, diklem dan diikat.

POD III tanggal 13-06-09 S : tidak ada keluhan O : KU : CM TD : 100/80 N : 80x/menit R : 22x/menit S : 38 Konjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/Abdomen : datar lembut. Luka Op : Kering terawat, pus (-), NT -/-, DM -/-, PS/PP /Bab/Bak : +/ mencret

A ; post histerektomi totalis a/i mioma uteri multiple P ; GV Cefadroxyl 2x500mg Metronidazol 3x500mg Asam mefenamat 3x500mg New Diatab 2x1 Biosanbe 1x1 Ranitidin 2x1 Boleh Pulang

TERAPI POST OP:

Cefotaxim 2x1gr (iv) Metronidazol 2x500mg (iv) Kaltropene supp 2 x 1 Inf RL : D5 = 2:1 = 30 gtt/menit. O2 3 lt/menit sd 6 jam post op

Tindakan Post operasi

Observasi tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu

tiap 15 menit. Sampai pulih sadar. Puasa sampai bising usus (+).

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.

POD I tanggal 25-06-09

1.

Subserosa

Letaknya di bawah tunika serosa. Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intraabdominal. Myoma subserosa kadang timbul di antara dua ligamen latum, berupa myoma intra ligamenter yang dapat menekan ureter dan A. Iliaca. Ada kalanya tumor ini mendapat vaskularisasi yang lebih banyak dari omentum sehingga lambat laun terlepas dari uterus, disebut sebagai myoma parasitik. Myoma subserosa yang bertangkai dapat mengalami torsi.

POD II tanggal 26-06-09 S : tidak ada keluhan O : KU : CM

Intramural Terletak pada myometrium. Jaringan tumor ini terpisah dari jaringan normal myometrium oleh selapis tipis jaringan ikat yang membentuk pseudokapsul. Pseudokapsul ini berguna dalam operasi myomektomi sebagai penanda untuk enukleasi massa tumor. Bila tumor ini membesar dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

POD III tanggal 27-06-09

S : tidak ada keluhan O : KU : CM 3. Submukosa

Tumor ini lebih jarang dari yang lain, sekitar 5% dari semua leiomyomata. Tumor ini tumbuh di bawah endometrium dan dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan infertilitas, sehingga memerlukan histerektomi. Tumor yang bertangkai dapat menonjol keluar serviks dan dapat menyebabkan perdarahan intermenstrual atau mengalami ulserasi dan infeksi.

4. Servikal Tumor ini amat jarang terjadi, namun memberikan kesulitan terbesar dalam operasi karena kesulitan dan kedekatannya dengan kandung kemih dan ureter. Pembesaran massa tumor mengakibatkan fibroid mengalami impaksi dan menyebabkan retensi urin dan obstruksi ureter.

Jenis Mioma Uteri

Jumlah kasus

Persentase (%)

Mioma submukosa Mioma intramural Mioma subserosa Mioma multipel

4 21 10 2

10,81 56,76 27,02 5,41

Total

37

100

Gambaran mikroskopik Terdiri dari sel-sel otot spindle dan tersusun sebagai whorl (konde) dengan ukuran sel-sel sama besar.

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial.

1. Faktor hormonal

Hormon estrogen dan progesteron berperan dalam perkembangan mioma uteri. Mioma jarang timbul sebelum masa pubertas, meningkat pada usia reproduktif, dan mengalami regresi setelah menopause. Semakin lama terpapar dengan hormon estrogen seperti obesitas dan menarche dini, akan meningkatkan kejadian mioma uteri. Mioma memiliki sekitar 40% kromosom yang abnormal, yaitu adanya translokasi antara kromosom 12 dan 14, delesi kromosom 7 dan trisomi dari kromosom 12 Faktor pertumbuhan berupa protein atau polipeptida yang diproduksi oleh sel otot polos dan fibroblas, mengontrol proliferasi sel dan merangsang pertumbuhan dari mioma.

2. Faktor genetik

3. Faktor pertumbuhan

1.

Umur
Usia penderita (tahun) Jumlah Persentase (%)

<> 20 24 25 29 30 34 35 39

0 0 1 3 3

0 0 2,70 8,12 8,12

40 44
45 49 50

10
17 3

27,02
45,94 8,12

2. Menarche dini

3. Ras 4. Riwayat keluarga 5. Berat badan 6. Kehamilan

1Benjolan pada perut bagian bawah Sering kali penderita datang ke dokter dengan keluhan ini. 2. Perdarahan abnormal
Pada banyak kasus, perdarahan pervaginam yang abnormal sering menjadi keluhan utama penderita mioma uteri. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragi dan dapat juga terjadi metroragia. Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terus-menerus.

2. Nyeri perut Walaupun sering terjadi, gejala ini tidak khas untuk myoma. Keluhan yang sering diutarakan ialah rasa berat dan dysmenorrhoe. Timbulnya rasa sakit atau nyeri pada myomata mungkin disebabkan oleh gangguan peredaran darah yang disertai nekrose setempat, atau disebabkan proses radang dengan perlekatan ke omentum usus.

3. Efek penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma uteri pada vesika urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada venavena di regio pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai.

anemia lemah pusing-pusing sesak nafas

Diagnosa mioma uteri ditegakan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Diagnosa mioma uteri ditegakan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Anamnesis 1. Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama dan pasien merasa berat pada perut bagian bawah. 2. Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar. 3. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

Pemeriksaan fisik (Pemeriksaan luar) - Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah. - Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi. - Konsistensi padat, kenyal, permukaan tumor umumnya rata. Mioma yang teraba lunak dan tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat sulit untuk dibedakan dari uterus gravidus. Bahkan pada laparatomi, waktu perut terbuka kadang-kadang tidak mungkin dibuat diagnosa yang tepat. - Jangan lupa untuk memperhatikan tanda-tanda peradangan yang muncul serta perdarahan dan fluor albus.

Pemeriksaan dalam Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas, hal ini biasanya ditemukan secara kebetulan. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan yang menggunakan uterus sonde. Mioma submukosum kadang kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.

Pemeriksaan penunjang USG dan MRI.

ANALISIS KASUS Pada kasus ini diagnose ditegakkan berdasarkan Anamnesis Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama dan pasien merasa berat pada perut bagian bawah.

Pemeriksaan fisik (Pemeriksaan luar) - Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah. - Konsistensi padat, kenyal, permukaan tumor umumnya rata. Pemeriksaan dalam Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas. Pemeriksaan penunjang USG Mioma dapat dideteksi dengan menggunakan USG, ukuran 10x 8 cm Faktor resiko pada pasien ini adalah : umur > 45 tahun multiparitas

2. Apakah tindakan yang dilakukan pada pasien ini sudah benar?

Pemilihan penatalaksanaan mioma uteri tergantung pada: usia penderita paritas status kehamilan, ukuran tumor lokasi derajat keluhan. Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi walaupun demikian pada penderitapenderita ini tetap memerlukan pengawasan yang ketat sampai 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera.

MIOMA

BESAR < 14 MINGGU

BESAR 14 MINGGU

TANPA KELUHAN

DGN KELUHAN OPERATIF

KONSERVATIF

Tindakan-tindakan tersebut terbagi atas : 1. Penangganan konsevatif, bila: mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.

Cara penangganan konservatif sebagai berikut : - Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3 6 bulan. - Bila anemia, Hb < 8 g % segera transfusi PRC. - Pemberian zat besi. - GnRHa

Danazol Hormon androgen

Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi :

Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat Ukuran tumor yang besar Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause Retensio urin Tumor yang menghalangi proses persalinan Adanya torsi.

pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkutan uterus, miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar 30% sampai 50%.

adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan yang jelas mengganggu. Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran tumor yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial karena lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan teliti.

Pada pasien ini penatalaksaan yang dilakukan adalah histerektomi total dengan indikasi : Terdapat mioma yang multiple ( intramural ) dengan ukuran yang besar Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause Umur pasien 45 tahun, tidak memerlukan uterus untuk kehamilan Apabila pasien datang dengan ukuran mioma yang < 14minggu maka bisa dipikirkan tindakan konservatif yaitu dengan pemberian GnRha, karena dalam waktu beberapa tahun lagi pasien tersebut mengalami menopause.

Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderitapostmenopouse.

Anemia Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi

Torsi Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan shock.

4. Infertilitas Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.

Cunningham, F.Gary et al. 2005. Williams Obstetrics 22nd ed. Abnormalities of Reproductive Tract, 40 : 961-964. Shaw, Robert .W et all. 2003. Gynaecology 3rd ed. Uterine Fibroids, 33 : 477-491. Wijayanegara, Hidayat et al. 1997. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Hasan Sadikin, Myoma Uteri : 90-92.