Anda di halaman 1dari 17

CASE REPORT EFUSI PLEURA E.C.

TB PARU KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Oleh: Mahesa Bonang (1102008144) Gulan Fitrianti (1102007131)

Pembimbing: Dr. Seno M. Kamil, Sp.PD Dr. Henny K. Koesna, Sp.PD

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSD SOREANG 2012

Case Report Session

I.

Keterangan Umum Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : Tn. D : 32 thn : Laki-laki : Kp. CIPONGPORANG 1/10 KEC KATAPANGKAB BANDUNG : Buruh : Islam : SMA : 30 JUNI 2012 : 02 JULI 2012

II.

Anamnesis (auto dan alloanamnesis)

Keluhan Utama Anamnesa Khusus

: :

Sesak napas

Os mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu SMRS. Sesak napas dirasakan semakin bertambah terutama jika berbicara ataupun tidur berbaring dan dirasakan berkurang jika sedang duduk atau miring ke kanan.

Penderita merasakan sesak yang semakin bertambah berat sejak 2 hari smrs dan diawali dengan nyeri dada kanan yang tidak menjalar dan dirasakan terutama pada saat batuk atau menarik napas panjang. Keluhan sesak tidak disertai dengan napas berbunyi. Rasa sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas penderita. Penderita juga menyangkal adanya keluhan terbangun malam hari karena sesak atau ingin buang air kecil. Keluhan tidak disertai adanya bengkak di kelopak mata terutama di pagi hari ataupun bengkak di kaki. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada kelainan. Keluhan sesak didahului dengan keluhan panas badan yang tidak begitu tinggi dan hilang timbul disertai batuk-batuk lama (dikatakan lebih dari 3 minggu), disertai dahak yang berwarna putih kental tanpa darah. Penderita mengeluh berkeringat banyak pada malam hari, disertai berkurangnya nafsu makan, dan penurunan berat badan sebanyak 2 kg dalam 3 minggu. Penderita tinggal di sebuah rumah dengan 4 orang anggota keluarga lainnya. Penderita mengakui pernah berkerja dengan rekan kerja dengan keluhan batuk lama dan tidak pernah berobat teratur. Penderita merupakan perokok berat. Riwayat kencing manis pada penderita maupun keluarga penderita tidak ada. Penderita tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi dan tidak ditemukan riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga penderita. Riwayat penyakit asma atau alergi pada penderita dan keluarganya disangkal.

III.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Tinggi badan Beart badan Status gizi : sedang : kompos mentis : 165 cm : 43 kg : kurang

Tanda vital

Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

: 110/80mmHg : 88x/ menit, regular, isi cukup : 44x/menit, thorakoabdominal. Nafas cepat dan dangkal. : 36.4oC

Kepala Konjungtiva tidak anemis, Sklera tak ikterik. Refleks cahaya +/+, pupil bulat isokor, ODS 3mm Pernafasan cuping hidung (+) Pada hidung terpasang nasal kanal Sianosis perioral (-) Frenulum lidah tidak ikterik.

Leher KGB tidak teraba membesar JVP tidak meningkat (5 + 0cm H2O) Trakea letak sentral

Toraks Toraks depan Hemithoraks kanan pergerakan tertinggal, sela iga agak melebar

Tampak retraksi suprasternal, supraklavikula dan interkostal Terpasang WSD pada hemitoraks kanan Batas paru hepar sulit dinilai

Paru Hemithoraks kanan mulai ICS IV ke bawah : Vocal fremitus dull Vesicular breath sound menurun Vocal resonance menurun Hemithoraks kiri : Vocal fremitus normal Vesicular breath sound normal Vocal resonance normal Pleural friction rub -/Ronchi -/Wheezing -/-

Jantung Ictus cordis tampak, teraba di sela iga V LMCS kiri, kuat angkat Batas atas Batas kiri Batas kanan : Intercostal Space III sinistra : Linea midklavikula sinistra : Linea parasternalis dextra

Bunyi jantung : SI-SII normal, regular

Thoraks belakang Hemithoraks kanan : Pergerakan tertinggal, sela iga agak melebar. Mulai vertebra thorakal VII ke bawah Vocal fremitus dull Vesicular breath sound menurun Vocal resonance menurun Hemithoraks kiri : Vocal fremitus normal Vesicular breath sound normal Vocal resonance normal Pleural friction rub -/Ronchi -/Wheezing -/-

Abdomen Datar, lembut, pekak samping / pekak pindah -/Hepar dan Lien tak teraba Bising usus (+) normal

Ekstremitas Edema -/-

Clubbing -/Sianosis -/-

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Tanggal 02 JULI 2012 Biakan mikro dari BP sputum: ditemukan kuman Klebsiella pnemoniae Resistensi kuman: Amoxcillin Cefoperazone Cotrimoxazole R R R

Tanggal 02 JULI 2012 Darah Rutin Hb: Ht: L: Tr: 15,6 gr/dl 44 % 8100/mm3 272.000/mm3

Kimia Klinik Ur: 13 mg/dl

Kr: GDS: Na: K:

0,56 mg/dl 106 mg/dl 135 mEq/L 3,5 mEq/L

Radiologi Tanggal 02 JULI 2012 Toraks PA Cor tidak membesar Sinuses tumpul, kedua diafragma normal Pulmo: hili berselubung, corakan bronkovaskuler sulit dinilai, tampak bercak lunak di kedua lapang paru Kesan: TB paru aktif dengan efusi pleura bilateral

V.

Resume Seorang penderita laki-laki 32 tahun, buruh, datang dengan keluhan sesak nafas. Sejak 2 minggu

SMRS sesak nafas dirasakan semakin bertambah terutama jika berbicara dan berbaring, dan dirasakan berkurang jika duduk atau miring ke kanan, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas penderita. Penderita merasakan sesak yang semakin bertambah berat sejak 2 hari SMRS dan diawali dengan nyeri dada kanan tidak menjalar dan dirasakan terutama pada saat batuk atau menarik napas panjang. Wheezing (-), paroxysimal nocturnal dispneu (-), nocturia (-), edema palpebra (-), edema tungkai (-). Keluhan sesak didahului demam yang tidak begitu tinggi dan hilang timbul disertai batuk 3 minggu, disertai dahak putih kental, keringat banyak malam hari (+), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan: kesan sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88x/ menit, respirasi 44x/menit, suhu 36.4oC, pernafasan cuping hidung (+), hemithoraks kanan pergerakan tertinggal, sela iga agak melebar, retraksi suprasternal, supraklavikula

dan interkostal (+), hemithoraks kanan ICS IV ke bawah: vocal fremitus dull, vesicular breath sound menurun, vocal resonance menurun. Pemeriksaan penunjang: laboratorium tanggal: BTA tidak ditemukan, tanggal: dalam batas normal. Radiologi tanggal: kesan TB paru aktif dengan efusi pleura bilateral.

VI.

Diagnosis Banding 1. 2. Efusi pleura dekstra e.c. TB paru Efusi pleura dekstra e.c. bakteri non TB

VII.

Diagnosis Klinis Efusi pleura dekstra e.c. TB paru

VIII.

Usulan Pemeriksaan 1. 2. 3. Pemeriksaan laboratorium: SGOT, SGPT Pemeriksaan BTA sputum Torakosentesis

IX.

Penatalaksanaan Umum 1. 2. 3. Tirah baring posisi duduk Diet 2379 kkal/hari O2 lembab 2 L/menit

Khusus 1. 2. 3. Infus jaga RL Antibiotik spektrum luas: Cefotaxim 3 x 1gr Analgetik: Remopain 3 x 1 ampul i.v

X.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad malam

Follow Up Ruangan

Tanggal 02 JULI 2012 KU: sakit sedang, CM R: 32x/menit S: 36,4o C

T: 100/60 mmHg N: 88x/menit

DK/ Hidropnemotoraks dekstra e.c. suspek bleb e.c. TB paru Th/ Bed rest duduk O2 lembab 3 L/menit Observasi TNRS, input, output

Tanggal 03 JULI 2012 KU: sakit sedang, CM sesak (+) berkurang Batuk (+), dahak (-) Panas badan (-) T: N: Th/ 120/80 mmHg 180x/menit Bed rest duduk O2 lembab 3 L/menit Observasi TNRS, input, output R: S: 28x/menit 36,0oC

Keluhan:

Tanggal 04 JULI 2012 KU: sakit sedang, CM sesak (+) R: S: 32x/menit 36,4 C

Keluhan: T: N: Th/

100/60 mmHg 88x/menit Bed rest duduk O2 lembab 2 L/menit Infus jaga RL Cefotaxim 3 x 1 gr i.v Remopain 3 x 1 amp i.v

Observasi TNRS, input, output

Pembahasan

1.

Bagaimana menegakkan diagnosis pada penderita ini? Anamnesis Penderita datang dengan keluhan sesak nafas Keluhan sesak nafas biasanya merupakan keluhan utama penderita dengan efusi pleura. Keluhan sesak kadang-kadang disertai dengan nyeri pleuritik. Sesak nafas merupakan suatu pernafasan yang sulit disertai tenaga dan menimbulkan rasa tidak enak. Pendekatan diagnosis dari sesak nafas berdasarkan organ dibagi menjadi 3 macam: a. b. c. Kardial Pulmonal Non kardial non pulmonal

Penderita mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin bertambah. Sesak dirasakan berkurang bila penderita duduk atau miring ke kanan. Khas pada efusi pleura, sesak pada penderita dirasakan berkurang bila penderita berbaring miring ke sisi yang sakit.

Keluhan sesak diawali oleh nyeri dada kanan yang tidak menjalar dan dirasakan terutama saat batuk atau menarik nafas. Pada penderita efusi pleura, keluhan yang sering didapat adalah sesak nafas yang didahului oleh nyeri dada daerah aksila sepanjang n. intercostalis sisi yang sakit, terasa saat inspirasi dan bertambah nyeri bila batuk. Rasa nyeri ini dapat terasa sampai beberapa minggu atau bulan atau hilang tiba-tiba, menandakan kedua pleura terlepas satu sama lain oleh karena terbentuknya cairan. Nyeri pleuritik akan berkurang atau menghilang apabila efusi bertambah.

Keluhan sesak tidak disertai nafas berbunyi Sesak tidak disebabkan oleh asma

Rasa sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas penderita. Penderita juga menyangkal adanya keluhan terbangun malam hari karena sesak atau ingin buang air kecil.

Sesak tidak disebabkan oleh penyakit jantung. Keluhan tidak disertai adanya bengkak di kelopak mata terutama di pagi hari ataupun bengkak di kaki. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada kelainan. Sesak tidak disebabkan oleh penyakit hepar ataupun ginjal. Keluhan sesak didahului dengan keluhan panas badan yang tidak begitu tinggi dan hilang timbul disertai batuk-batuk lama (dikatakan lebih dari 3 minggu), disertai dahak yang berwarna putih kental tanpa darah. Penderita mengeluh berkeringat banyak pada malam hari, disertai berkurangnya nafsu makan, dan penurunan berat badan sebanyak 4 kg dalam 2 bulan pertama. Anamnesis di atas menunjukkan gejala-gejala klinis yang umumnya ditemukan pada penderita TB. Gejala-gejala paling umum yang menunjang diagnosis TB paru adalah: batuk yang terus menerus, berdahak, selama 3 minggu atau lebih mengeluarkan dahak bercampur darah (hemoptisis), sesak nafas, dan rasa nyeri pada dada lemah badan, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam tanpa disertai kegiatan dan demam meriang dapat diperkuat dengan adanya riwayat kontak dengan penderita TB

Ada pula gejala-gejala yang terdapat pada TB ekstra paru tergantung dari organ yang terkena. Dugaan TB sebagai penyebab efusi pleura apabila adanya: ada proses TB di paru cairan pleura mengandung protein >3,0 gr/dl limfosit >70% kadar glukosa cairan pleural 60 mg/dl atau kurang

Efusi pleura terjadi pada TB karena proses perkijuan subpleural di paru-paru yang kemudian pecah ke dalam rongga pleura (pada pleura viseralis terdapat tuberkeltuberkel subpleural)

penyebaran hematogen menyebabkan efusi bilateral yang berulang-ulang

penyebaran langsung (perkontinuitatum), misalnya dari KGB servikal, mediastinal, interkostal

pembentukan efusi pleura dipengaruhi juga oleh hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein

Penderita mengakui pernah berkerja dengan rekan kerja dengan keluhan batuk lama dan tidak pernah berobat teratur Menunjukkan pernah ada kontak dengan penderita TB.

Riwayat kencing manis pada penderita maupun keluarga penderita tidak ada Penderita tidak mempunyai kelainan metabolik

Penderita tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi dan tidak ditemukan riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga penderita Mencari kemungkinan adanya penyakit ginjal pada penderita, dan pada kasus ini tidak ditemukan.

Kesimpulannya, dari anamnesis pada pasien ini didapatkan bahwa sesak nafas berasal dari organ paru-paru dan lebih cenderung disebabkan oleh adanya infeksi M. tuberculosis.

Pemeriksaan Fisik Dari keadaan umum ditemukan kesan gizi kurang dan tanda vital ditemukan takipneu (nafas cepat dan dangkal) Ditemukan pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal, supraklavikula dan interkostal (+), yang merupakan tanda sesak Toraks: hemithoraks kanan pergerakan tertinggal, sela iga agak melebar, hemithoraks kanan ICS IV ke bawah: vocal fremitus dull, vesicular breath sound menurun, vocal resonance menurun. Hasil pemeriksaan tersebut menandakan terdapat kelainan pada paru kanan

Pemeriksaan penunjang Toraks foto Pemeriksaan toraks foto PA dan lateral dekubitus adalah kunci diagnosis. Efusi yang masif tampak sebagai gambaran radioopak yang komplit pada hemitoraks, sedangkan efusi dengan jumlah cairan 250-300 cc dapat tampak sebagai gambaran dengan densitas homogen opak berbentuk konkaf, mengisi sudut costo phrenicus anterior, menyebar ke atas, berbatas tegas, sisi lateral tampak lebih tinggi, dan dapat menggeser jantung dan mediastinum ke sisi sehat. Bila cairan < 250 cc, dapat ditemukan pengisian cairan di sinus costo phrenicus posterior pada foto toraks lateral tegak. Sedangkan cairan <100 cc dapat terlihat dengan CT scan dan USG. Pemeriksaan glukosa darah untuk menilai ada tidaknya kelainan metabolik (DM). Pemeriksaan ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi ginjal untuk pertimbangan terapi.

2.

Penatalaksanaan pada penderita ini: Umum tirah baring: untuk membantu mengurangi keluhan sesak diet: tinggi kalori tinggi protein, diperlukan pada penderita infeksi kronis karena memerlukan daya tahan tubuh yang lebih baik dan menunjang keberhasilan terapi pemberian oksigen: untuk memastikan suplai oksigen yang adekuat dan mengurangi keluhan sesak nafas Khusus Antibiotik spektrum luas (Cefotaxim) Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya dua dari tiga spesimen dahak SPS (sewaktu-pagi-sewaktu) hasilnya BTA positif. Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, diberikan antibiotik spektrum luas selama 1-2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC, ulangi pemeriksaan dahak SPS.

Analgetik: untuk membantu mengurangi nyeri post pemasangan WSD

3.

Bagaimana prognosisnya? Prognosis TBC pada pasien ditentukan oleh: kepatuhan penderita dalam menjalankan pengobatan yang diberikan daya tahan tubuh penderita komplikasi

Prognosis semakin buruk bila ditemukan komplikasi, komplikasi yang dapat timbul adalah: komplikasi intrapulmonal, misalnya kerusakan parenkim paru yang berat fibrosis paru komplikasi ekstra pulmonal, misalnya pleuritis, efusi pleura