Versi terjemahan dari 11-0987.

pdf
Page 1 Kejadian difteri telah menurun di Eropa sejak kebangkitan pada 1990-an, tetapi sirkulasi berlanjut di beberapa negara di Eropa Timur, dan kasus sporadis telah dilaporkan di tempat lain. Pengamatan data dari Difteri negara Jaringan Pengawasan dan Dunia Organisasi Kesehatan Wilayah Eropa untuk 2000-2009 adalah dianalisis. Latvia melaporkan kejadian tahunan tertinggi di Eropa setiap tahun, tetapi Federasi Rusia dan Ukraina menyumbang 83% dari semua kasus. Selama 10 tahun terakhir, kejadian difteri telah menurun> 95% di seluruh daerah. Meskipun sebagian besar kematian terjadi pada penyakit endemik negara, tingkat fatalitas kasus yang tertinggi di negara-negara untuk yang difteri tidak endemik, dimana pahaman dapat menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan. Di Eropa Barat, toxigenic Corynebacterium ulcerans telah semakin diidentifikasi sebagai agen etiologi. Pengurangan difteri kejadian selama 10 tahun terakhir adalah mendorong, namun mempertahankan cakupan vaksinasi yang tinggi sangat penting untuk mencegah adat C. infeksi ulcerans dan kebangkitan kembali C. diphtheriae. Saya n 1994, keberhasilan berikut vaksinasi luas program awal abad ini, difteri adalah diusulkan sebagai calon eliminasi di Dunia Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Wilayah Eropa; tujuan adalah untuk penghapusan difteri adat pada tahun 2000 (1). Namun, pada 1990-an, ketika tujuan ini tampak dalam penglihatan, beberapa faktor menyebabkan kebangkitan difteri untuk proporsi epidemi di negara-negara yang baru merdeka Uni Soviet. Ada sejumlah besar kontraindikasi perlu untuk vaksinasi dalam bimbingan untuk negara-negara pada waktu itu, yang menyebabkan penurunan cakupan vaksinasi yang memadai pada anak-anak. Masalah ini diperburuk oleh ketidakpercayaan di antara vaksinasi kesehatan profesional dan penggunaan publik dan dengan dosis rendah Vaksin formulasi untuk vaksinasi primer. Waning kekebalan pada populasi orang dewasa, populasi skala besar gerakan yang disebabkan oleh pecahnya Uni Soviet, gangguan dalam pelayanan kesehatan, dan kurangnya pasokan yang memadai vaksin dan antitoksin untuk pencegahan dan pengobatan di negara yang paling terkena dampak disediakan kondisi di mana difteri dapat menyebar (2,3). Pada puncak epidemi pada tahun 1995, ada> 50.000 kasus yang dilaporkan di WHO Wilayah Eropa (2). Strategi vaksinasi intensif membawa penyakit di bawah kontrol di sebagian besar negara, tetapi beberapa transmisi endemik masih terus berlanjut.

Difteri klinis disebabkan oleh toksin penghasil corynebacteria. Tiga jenis (Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans, dan C. pseudotuberculosis) berpotensi dapat menghasilkan toksin difteri C. diphtheriae. adalah yang paling umum dari spesies yang berpotensi toxigenic dan dikaitkan dengan difteri epidemi dan orang-keorang menyebar. Organisme ini memiliki 4 biovars (gravis, mitis, intermedius, dan belfanti) C. ulcerans. secara historis terkait dengan sapi atau produk susu mentah, dan, meskipun jarang dilaporkan, insiden telah meningkat sedikit dalam beberapa negara di Eropa Barat dan di Amerika Serikat dalam beberapa tahun terakhir (4-6) C pseudotuberculosis jarang menginfeksi.. manusia dan biasanya terkait dengan hewan ternak (7). Difteri di Postepidemic ini Periode, Eropa, 2000-2009 Karen S. Wagner, Joanne M. Putih, Irina Lucenko, David Mercer, Natasha S. Crowcroft, Shona Neal, dan Androulla Efstratiou, atas nama Surveillance Network Difteri 1 Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 217 Afiliasi penulis: Badan Perlindungan Kesehatan, London, Inggris (KS Wagner, JM Putih, NS Crowcroft, S. Neal, A. Efstratiou); Negara Badan Infectology Pusat Latvia, Riga, Latvia (I. Lucenko); Dunia Dinas Kesehatan Daerah Organisasi untuk Eropa, Copenhagen, Denmark (D. Mercer), Kesehatan Masyarakat Ontario, Toronto, Ontario, Kanada (NS Crowcroft), dan University of Toronto Dalla Lana School of Public Health, Toronto (NS Crowcroft) DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid1802.110987 1 Anggota tambahan dari Surveillance Network Difteri yang Data kontribusi tercantum dalam Lampiran Teknis secara online 1 (wwwnc. cdc.gov/EID/pdfs/11-0987-Techapp1.pdf). Page 2 PENELITIAN Saat ini, tidak ada bukti langsung telah ditemukan dari orang-keorang penyebaran C. ulcerans atau C. pseudotuberculosis. Difteri pernapasan klasik ditandai dengan pembentukan pseudomembran abu-abu putih di tenggorokan yang tegas patuh (8). A, penampilan banteng-leher bengkak disebabkan oleh peradangan dan edema jaringan lunak kelenjar getah bening dikaitkan dengan penyakit parah dan tingkat kematian yang lebih tinggi (8). Pada penyakit progresif, toksin dapat mengikat reseptor jantung dan saraf dan menyebabkan sistemik komplikasi. Penyakit pernapasan ringan dapat bermanifestasi sebagai sakit tenggorokan, yang paling sering terlihat pada pasien yang sepenuhnya atau sebagian divaksinasi. Di beberapa daerah tropis, kulit

gejala, ditandai dengan ulkus digulung-tepi, lebih umum. Pasien mungkin memiliki keduanya kulit dan pernapasan penyakit. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis difteri data untuk Eropa selama 2000-2009. Metode Data surveilans difteri berbasis kasus dari masing-masing 25 Difteri Surveillance Network (DIPNET) anggota negara (Austria, Belgia, Bulgaria, Siprus, Republik Ceko, Denmark, Estonia, Finlandia, Perancis, Jerman, Yunani, Irlandia, Italia, Latvia, Lithuania, Belanda, Norwegia, Polandia, Portugal, Rumania, Slovenia, Spanyol, Swedia, Turki, dan Inggris) untuk 2000-2007 diserahkan secara retrospektif ke pusat koordinasi di Inggris selama tahun 2008. Data untuk tahun 2008 dan 2009 telah diperoleh pada bulan Agustus 2009 dan September 2010 dari DIPNET database online, yang diluncurkan pada September 2007. Kami menganalisis kasus memenuhi definisi kasus DIPNET (Isolasi strain toxigenic atau klinis yang kompatibel kasus dengan link ke epidemiologi dikonfirmasi laboratorium Kasus) (secara online Teknis Lampiran 2, wwwnc.cdc.gov / EID/pdfs/11-0987-Techapp2.pdf). Selain itu, 48 kasus tanpa konfirmasi laboratorium dan pseudomembran (Difteri ringan / berat faringitis) dan 5 kasus dengan manifestasi diketahui dimasukkan untuk Latvia karena kasus ini telah dicatat dalam dataset nasional. Untuk kebanyakan kasus, toksisitas dikonfirmasi dengan menggunakan Elek Uji fenotipik (9). Namun, dalam beberapa kasus, toksisitas dievaluasi hanya dengan deteksi gen toksin dengan PCR. Kami berasumsi bahwa semua kasus dalam dataset ini adalah toxigenic (Memproduksi racun) karena jumlah kasus tanpa Elek konfirmasi kecil dan disebut kasus simptomatik. Data yang dikumpulkan meliputi bidang tahun, organisme, biovar, dan usia pasien, jenis kelamin, manifestasi klinis, status vaksinasi, kontak hewan, kelompok risiko, dan hasil. Beban lebih lanjut karakterisasi (ribotyping) yang tersedia untuk terbatas jumlah isolat sebagai bagian dari studi skrining di 10 Negara DIPNET (10). Kasus ditugaskan untuk 5 kelompok manifestasi klinis. Kelompok-kelompok ini adalah difteri pernapasan klasik dengan pseudomembran (bentuk paling serius dari penyakit); difteri ringan / berat faringitis (gejala pernafasan tanpa pseudomembran itu); kulit (toxigenic organisme diisolasi dari lesi kulit), lainnya (misalnya, toxigenic organisme diisolasi dari darah), dan tanpa gejala (operator organisme toxigenic, biasanya kontak dikonfirmasi Kasus-pasien). Informasi tambahan mengenai negara-negara di WHO Wilayah Eropa yang bukan anggota DIPNET negara diberikan oleh Kantor Regional WHO untuk

Eropa. Dua puluh lima dari 53 negara anggota WHO Wilayah Eropa adalah anggota DIPNET. Eropa WHO Negara-negara kawasan (termasuk anggota DIPNET) melaporkan jumlah kasus per tahun ke Kantor Regional WHO untuk Eropa melalui WHO / Anak-anak PBB Joint Fund Formulir Laporan, yang merupakan data survei tahunan global Negara anggota WHO untuk penyakit dapat dicegah dengan vaksin dan Program indikator imunisasi. Selain itu, 16 negara pada tahun 2003 (Gambar 1) diminta untuk berpartisipasi dalam prospektif surveilans bulanan dan memberikan informasi lebih rinci (Misalnya, Biovar patogen, usia pasien, jenis kelamin, dan hasil; dan operator antara kontak). Dua belas negara saat memberikan laporan bulanan kepada Kantor Regional WHO untuk Eropa melalui sistem ini. Satu-satunya sumber utama kasus yang tidak berpartisipasi dalam sistem pelaporan bulanan (tapi 218 Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 Gambar 1. Difteri Surveillance Network (DIPNET) dan World Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) negara-negara Kawasan Eropa. 1, Albania; 2, Andorra, 3, Armenia, 4, Austria, 5, Azerbaijan, 6, Belarus, 7, Belgia, 8, Bosnia dan Herzegovina, 9, Bulgaria, 10, Kroasia, 11, Siprus, 12, Republik Ceko, 13, Denmark, 14, Estonia, 15, Finlandia; 16, Prancis, 17, Georgia, 18, Jerman, 19, Yunani, 20, Hongaria, 21, Islandia, 22, Irlandia, 23, Israel (negara-negara tetangga tidak ditampilkan); 24, Italia, 25; Kazakhstan, 26, Kyrgyzstan, 27, Latvia, 28, Lithuania; 29, Luksemburg, 30, Malta, 31, Monaco, 32, Montenegro, 33, yang Belanda, 34, Norwegia, 35, Polandia, 36, Portugal, 37, Republik Moldova; 38, Rumania, 39, Federasi Rusia, 40, San Marino; 41, Serbia, 42, Slovakia, 43, Slovenia, 44, Spanyol, 45, Swedia; 46, Swiss, 47, Tajikistan, 48, Bekas Republik Yugoslavia Macedonia, 49, Turki, 50, Turkmenistan, 51, Ukraina, 52, Inggris Raya (Britania Raya dan Irlandia Utara), 53, Uzbekistan. Page 3 Difteri di Eropa, 2000-2009 apakah laporan tahunan) adalah Federasi Rusia. Tarif per 1 juta orang-tahun dihitung dengan menggunakan populasi perkiraan yang berasal dari Divisi Populasi Ekonomi dan Urusan Sosial Sekretariat PBB (11). Analisis Statistik Proporsi dibandingkan dengan menggunakan 2 atau Fisher exact tes, sebagaimana layaknya, Stata statistik software versi 7.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Untuk penilaian dari tren untuk variabel dalam kelompok memerintahkan (divaksinasi, sebagian divaksinasi, tidak divaksinasi) dan tingkat keparahan penyakit (Pernapasan klasik, difteri ringan / berat faringitis, asimptomatik), uji Wilcoxon untuk tren di Stata (12) digunakan. Tes ini memungkinkan analisis nonparametrik di kelompok-kelompok ini.

Hasil Secara keseluruhan, di wilayah Eropa Barat WHO, jumlah kasus difteri telah secara substansial menurun sejak epidemi di tahun 1990 (Gambar 2). Data klinis kasus yang dikonfirmasi dan isolat toxigenic C. diphtheriae dan C. ulcerans dilaporkan DIPNET selama 2000-2009 adalah ditunjukkan pada Tabel 1 dan 2, masing-masing. Negara-negara anggota yang tidak terdaftar melaporkan tidak ada isolat. Data dianalisis terpisah untuk Latvia, di mana difteri adalah endemik. Negara-Difteri Endemik di WHO Wilayah Eropa Selama 2000-2009, Latvia melaporkan tertinggi tahunan tingkat kejadian difteri di Wilayah Eropa masing-masing tahun dan tingkat kejadian 10 tahun sebesar 23,8 kasus / 1 juta orang-tahun. Angka ini adalah 7 tinggi daripada di negara-negara dengan tertinggi berikutnya 10 tahun kejadian: yaitu, Georgia (3,5), Ukraine (3.3), dan Federasi Rusia (3,0). Namun, selama ini, 4.304 (> 61%) dari 7032 kasus di WHO Wilayah Eropa dilaporkan dari Rusia Federasi, dan 2 negara, Federasi Rusia dan Ukraina, menyumbang 83% dari semua kasus. Selama 10 tahun terakhir, kejadian difteri menurun oleh> 95% di seluruh wilayah (dari 1,82 / 1 juta penduduk di tahun 2000 menjadi 0.07/million pada tahun 2009), termasuk di Latvia (dari 111.22/million di tahun 2000 menjadi 2.67/million pada tahun 2009). Pada tahun 2009, Latvia adalah satu-satunya negara di kawasan yang memiliki belum mencapai patokan penghapusan kejadian <1 kasus / juta penduduk (Gambar 2). Kebanyakan kasus yang dilaporkan kepada WHO melalui bulanan sistem surveilans berada di remaja dan orang dewasa. Namun, kelompok risiko utama kematian telah bayi (terlalu muda untuk vaksinasi primer lengkap) dan orang dewasa> 40 tahun (tidak divaksinasi atau dengan memudarnya imunitas). Meskipun risiko tidak berbeda berdasarkan jenis kelamin dalam kasus pada anak-anak, selama 2002-2009, 2 karena banyak kasus dilaporkan di wanita> 20 tahun dibandingkan laki-laki (510 [64%] vs 292 [36%], masing-masing). Sebagian besar (75%) kasus-pasien melaporkan di Wilayah Eropa setidaknya sebagian divaksinasi, tetapi sebagian besar (74%) kasus-pasien dan (93%) bayi yang meninggal yang tidak divaksinasi). C. diphtheriae biovar gravis adalah regangan dominan (60% -80%). Isolat dari Latvia (Tabel 1), 355 (99%) dari 358 dengan Biovar dikenal adalah gravis dan 3 (1%) adalah mitis. Manifestasi klinis dan status vaksinasi untuk kasus dari Latvia (semua C. diphtheriae) dilaporkan DIPNET ditunjukkan pada Tabel 3. Sebagian besar (340/341) kasus-pasien dengan Gejala memiliki manifestasi pernapasan, dan 141 (41%) dari 340 pernapasan kasus pasien difteri klasik gejala. Vaksinasi menunjukkan perlindungan yang signifikan Efek sehubungan dengan keparahan infeksi (p <0,001 dengan uji

untuk trend). Untuk kasus simptomatik untuk 2002-2009 (tidak termasuk wabah militer pada tahun 2000 dan kasus dari tahun 2001 yang informasi terbatas yang tersedia) tertinggi secara keseluruhan kejadian adalah pada anak 0-4 dan 5-15 tahun dan orang dewasa 45-64 tahun; tingkat insiden yang lebih rendah diamati pada kelompok usia lainnya (Gambar 3). Sebagian besar (123/196, 63%) kasus gejala selama tahun-tahun berada pada wanita pasien. Kedua faktor risiko yang paling umum (setelah militer layanan) diidentifikasi di antara gejala-kasus pasien dalam Latvia adalah pengangguran (60 kasus pasien). Informasi tidak tersedia mengenai koneksi kasus-pasien untuk negara-negara lain bekas Uni Soviet. Negara-negara Non-Penyakit-Endemik (DIPNET) Manifestasi klinis dan status imunisasi kasus pasien dengan toxigenic C. diphtheriae dan C. ulcerans Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 219 F igure 2. Kasus Difteri per 1 juta penduduk di Dunia Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Wilayah Eropa dan jumlah negara dengan tingkat> 1 kasus / 1 juta penduduk, 2000-2009. Page 4 PENELITIAN isolat dan kasus epidemiologi terkait dilaporkan oleh 24 negara anggota DIPNET, termasuk Latvia, selama 2000-2009 ditunjukkan pada Tabel 4. Vaksinasi memiliki efek perlindungan yang signifikan sehubungan dengan keparahan infeksi (p = 0,001 dengan uji untuk trend). C. diphtheriae Isolat Isolat C. Diphtheriae sporadis dilaporkan di 24 negara anggota DIPNET, termasuk Latvia. Setiap tahun, 0-6 kasus simptomatik toxigenic C. Infeksi diphtheriae dilaporkan oleh masing-masing negara (53 kasus selama 2000-2009). Untuk setiap kasus-pasien, 0-4 kontak asimtomatik dilaporkan (14 dalam 10 tahun periode). Dari 60 isolat dengan Biovar direkam selama 2000-2009, total 32 yang gravis dan 28 yang mitis. Tujuh belas kasus kulit, pernapasan 35 (24 klasik pernafasan) kasus, dan 1 kasus dengan manifestasi lain dilaporkan. Sebagian besar (15/17, 88%) kasus kulit yang disebabkan oleh biovar mitis, dan sebagian besar (17/28, 61%) pernafasan kasus dengan Biovar diketahui disebabkan oleh biovar gravis. Enam belas dari 17 pasien dengan penyakit kulit telah baru-baru ini kembali dari bepergian, memiliki kontak dengan wisatawan, atau yang imigran baru dari daerah endemik penyakit, seperti situasi bagi 12 dari 35 pasien dengan penyakit pernapasan. Satu kasus-pasien dengan endokarditis bakteri telah menghubungi dengan seorang kerabat yang baru saja bepergian ke Pakistan. Untuk kasus pasien dengan gejala infeksi C. diphtheriae,

distribusi jenis kelamin bahkan. Tingkat insiden yang lebih tinggi adalah diamati pada pasien laki-laki 0-4 tahun (Gambar 3), tetapi Temuan ini dipengaruhi oleh 6 kasus yang dilaporkan di Turki selama 2001-2003. C. ulcerans Isolat Sebanyak 4-8 isolasi dari toxigenic C. Ulcerans yang dilaporkan oleh negara-negara anggota DIPNET setiap tahun (53 [50 ] gejala selama 2000-2009). Dari kasus ini, 51% dilaporkan oleh Inggris, 19% oleh Jerman, dan 17% oleh Perancis. Dari kasus-kasus gejala yang seks / usia kelompok pasien diketahui, 38 (78%) dari 49 orang pada pasien wanita dan 29 (59%) dari 49 orang pada pasien> 45 tahun. Tingkat kejadian lebih tinggi pada pasien wanita dibandingkan dibandingkan pasien laki-laki (0.014 / 1 juta orang-tahun vs 220 Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 Tabel 1. Cornyebacterium toxigenic isolat diphtheriae dan kasus epidemiologi terkait dan kematian yang dilaporkan oleh anggota DIPNET negara, Eropa, 2000-2009 * Ciri Pasien deskripsi Toxigenic isolat No atau kasus klinis dengan link epidemiologi (no. kematian) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Negara Estonia Gejala 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 Asimtomatik 1 7 0

0 0 0 0 0 0 0 Total 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 Finlandia Total 0 2 (1) 0 0 0 0 0 0 0 0 Perancis Total 0 0 1 0 1 0 1 1 (1) 1 0 Jerman Total 1 2 4 0 0 1

0 0 0 2 Latvia Gejala 145 0 45 26 20 20 32 18 29 6 Asimtomatik 61 24 15 22 2 2 11 5 12 3 Tidak diketahui 119 91 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 325 (9) 115 (5) 60 (3) 48 (2) 22 (1) 22 (2) 43 (6) 23 (1) 41 (2) 9 (1) Lithuania Gejala 2

0 4 0 0 0 0 0 2 0 Asimtomatik 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 Total 2 0 5 (1) 0 0 0 0 0 4 (1) 0 Norwegia Gejala 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 Asimtomatik 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 Total 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 Swedia Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Turki Gejala 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 Asimtomatik 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak diketahui 1 4 1 1 0 0 0 0 0 0 Total 4 (1) 7 (3) 2 (1) 1 0 0 0 0 0 0 Inggris Raya Total 1 0 6 3 0 0 1 0 2 (1) 2 Jumlah diketahui gejala pasien NA 152 9 61 29 21 21 34 19 37 11 Total (semua negara) NA 336 (10) 135 (9) 78 (5)

52 (2) 23 (1) 23 (2) 45 (6) 24 (2) 52 (4) 14 (1) Jumlah diketahui gejala pasien, termasuk Latvia NA 7 9 16 3 1 1 2 1 8 5 Jumlah, termasuk Latvia NA 11 (1) 20 (4) 18 (2) 4 1 1 2 1 (1) 11 (2) 5 * DIPNET, Difteri Surveillance Network, NA, tidak berlaku. Sebanyak 89 kasus klinis didiagnosis tanpa konfirmasi mikrobiologi (76 di Latvia, 11 di Turki, dan 2 di Lithuania). Kalau saja total ditampilkan untuk sebuah negara, semua pasien yang bergejala. Halaman 5 Difteri di Eropa, 2000-2009 0.004 / 1 juta orang-tahun). Sebelas kasus kulit, 38 pernapasan (14 pernapasan klasik) kasus, dan 1 kasus dengan manifestasi lain yang dilaporkan. Sembilan puluh empat persen kasus-pasien yang informasi yang tersedia memiliki kontak dengan hewan domestik. Faktor risiko tradisional seperti sebagai konsumsi produk susu mentah yang tidak dilaporkan, dan tidak ada pasien memiliki riwayat perjalanan. Salah satu 2 kasus pasien yang terinfeksi C. Ulcerans yang meninggal dalam Inggris memiliki ketegangan identik C. ulcerans untuk yang diisolasi dari anjing dengan mana pasien telah kontak (14). Temuan yang sama diamati di Perancis untuk kasus nontoksikogenik dilaporkan pada tahun 2003 (5,15). Pada tahun 2007,

strain identik diisolasi dari pasien yang terinfeksi C. Ulcerans dan babi di Jerman (16). C. pseudotuberculosis Isolat Empat kasus pasien dengan difteri disebabkan oleh toxigenic . C pseudotuberculosis dilaporkan: 1 di Perancis pada tahun 2005 dan 1 di tahun 2008, 1 di Jerman pada tahun 2004, dan 1 di Amerika Raya tahun 2008. Tiga dari pasien memiliki kulit manifestasi (1 telah divaksinasi, 2 memiliki diketahui status vaksinasi) dan 1 (sebagian divaksinasi) memiliki bakteri endokarditis. Untuk pengetahuan kita, tidak ada yang terinfeksi tersebut pasien meninggal. Kontak Hewan (dengan anak sapi) tercatat untuk hanya 1 pasien (1 tidak memiliki riwayat kontak hewan dan 2 memiliki sejarah diketahui kontak hewan). Kematian Akibat Difteri Selama 2000-2009, total 32 kematian yang disebabkan oleh difteri dilaporkan di Latvia, dan 13 kematian (10 disebabkan oleh C. diphtheriae dan 3 disebabkan oleh C. ulcerans) (Tabel 1, 2) dilaporkan oleh sisanya 24 DIPNET negara. Secara keseluruhan, pasien dengan penyakit pernapasan dan pseudomembran memiliki signifikan lebih tinggi fatalitas kasus rate (CFR) dibandingkan pasien dengan penyakit pernapasan tanpa sebuah pseudomembran (14,6% vs 1,3%, p <0,001). Untuk kasuspasien di Latvia, CFR adalah 5% untuk pasien dengan gejala pernafasan (termasuk manifestasi klasik) dan 12% untuk pasien dengan gejala pernapasan klasik. Dari 18 Kasus-pasien di Latvia yang meninggal, 14 adalah> 40 tahun dan 4 adalah <7 tahun; semuanya tidak divaksinasi. Sembilan dari 13 pasien yang meninggal karena difteri di DIPNET negara termasuk Latvia memiliki difteri pernapasan klasik gejala, dan 2 memiliki faringitis berat (2 telah diketahui manifestasi). Semua 3 kematian yang disebabkan oleh C. Ulcerans (2 di Inggris dan 1 di Jerman) berada pada lansia (> 75 tahun) pasien (tidak divaksinasi atau vaksinasi status tidak diketahui). Dua dari pasien yang terinfeksi C. Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 221 Tabel 2. Isolat ulcerans Corynebacterium toxigenic dan kematian pasien dilaporkan oleh negara-negara anggota DIPNET, Eropa, 2000 2009 * Ciri Pasien deskripsi No toxigenic isolat (no. kematian) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

2007 2008 2009 Negara Perancis Total 0 1 0 1 3 0 2 1 0 1 Jerman Total 1 1 (1) 0 0 1 2 1 2 0 2 Italia Total 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Belanda Total 0 1 0 0 0 0 0 1

0 0 Rumania Asimtomatik 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Total 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Swedia Gejala 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Tidak diketahui 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 Total 0

0 0 0 1 0 1 0 1 0 Inggris Raya Total 7 (1) 3 2 2 1 2 2 (1) 3 3 2 Nomor pasien bergejala NA 8 6 3 3 5 4 5 7 4 5 No isolat NA 8 (1) 6 (1) 4 3 6 4 6 (1) 7 4 5 * DIPNET, Difteri Surveillance Network, NA, tidak berlaku Kalau saja total ditunjukkan untuk negara, semua pasien yang bergejala. Tabel 3. Status vaksinasi kasus-pasien dan manifestasi klinis dari infeksi toxigenic diphtheriae Corynebacterium dan kasus meluas terhubung tanpa konfirmasi laboratorium, Latvia, Eropa, 2000-2009 *

Status Vaksinasi Difteri Klasik (Dengan membran) Mild difteri / faringitis parah Yg berhubung dgn kulit Asimtomatik Tidak diketahui Total Penuh 64 118 0 71 0 253 Sebagian 1 3 0 5 0 9 Tidak divaksinasi 74 70 1 18 0 163 Tidak diketahui 2 8 0 63 210 283 Total 141 199 1 157 210 708 * P <0,001 dengan uji untuk trend (status vaksinasi dan tingkat keparahan penyakit). Termasuk 52 divaksin secara penuh kasus pasien dengan difteri pernapasan klasik (dengan membran) dari wabah di militer pada tahun 2000. Wabah The terdiri 145 kasus gejala-pasien dan 25 kontak tanpa gejala. Sebanyak 96% dari kasus-pasien dan kontak adalah 18-23 tahun pada saat diagnosis. Penyebaran penyakit dijiplak untuk penggunaan minum secangkir komunal (13).

Page 6 PENELITIAN diphtheriae yang meninggal adalah bayi divaksinasi (1 dari Mayotte dan 1 dari Finlandia). Bayi di Finlandia meninggal di 3 bulan usia pada tahun 2001 setelah kontak terakhir dengan pengunjung dari Rusia (17). Enam anak lainnya meninggal: sebuah divaksinasi anak usia sekolah di Inggris (18) dan 5 anak <7 tahun di Turki (vaksinasi status tidak diketahui). Dua orang dewasa di Lithuania (usia 45-64 tahun; vaksinasi status tidak diketahui) juga meninggal. CFR untuk pasien dengan gejala pernafasan dilaporkan untuk pasien yang terinfeksi toxigenic C atau C diphtheriae. ulcerans di daerah. mana difteri tidak endemik adalah 15%, CFR adalah 24% antara pasien dengan difteri pernapasan klasik. Perbedaan antara CFR untuk difteri pernapasan kasus di Latvia dan negara-negara anggota termasuk Latvia (5% dan 15%, masing-masing) adalah signifikan (p = 0,002). Itu perbedaan antara CFR untuk difteri pernapasan klasik di Latvia dan negara-negara anggota termasuk Latvia (12% dan 24%, masing-masing) menunjukkan batas signifikansi (p = 0,06). Setiap kasus-pasien tanpa gejala tercatat yang meninggal kemungkinan memiliki difteri pernapasan. Namun, karena Gejala yang juga tidak tersedia untuk beberapa bertahan hidup Kasus-pasien untuk siapa manifestasi klinis kurang , semua kasus-pasien untuk siapa manifestasi klinis tertentu yang tersedia dikeluarkan dari analisis. Diskusi Kemajuan substansial telah dibuat dalam mengendalikan difteri di seluruh Eropa sejak epidemi pada 1990-an, tapi difteri belum menghilang sebagai masyarakat yang serius ancaman kesehatan. Setelah gangguan besar untuk vaksinasi massal time program, pemulihan panjang, dan kantong-kantong orang yang tidak divaksinasi dapat tetap karena pemulihan tidak tentu homogen. Efek perlindungan dari vaksinasi dalam mencegah perkembangan penyakit parah jelas. Namun, 64 pasien di Latvia tercatat sebagai sepenuhnya divaksinasi memiliki pernapasan klasik gejala difteri. Sebagian besar pasien tersebut terinfeksi selama wabah militer pada tahun 2000 dan akan menjadi dijadwalkan untuk vaksinasi primer selama tahun 1980, ketika perubahan dalam vaksin, kebijakan vaksinasi, praktek medis, dan penerimaan publik menyebabkan vaksinasi kurang intensif anak-anak di bekas Uni Soviet. Dimulai pada tahun 1980, Rekomendasi vaksinasi Soviet memungkinkan penggunaan alternatif jadwal vaksinasi primer terhadap difteri yang dianjurkan 3 dosis vaksin-potensi yang lebih rendah (19). Klasifikasi sepenuhnya / sebagian divaksinasi bergantung pada interpretasi tertentu dari sebuah negara. Sejak tahun 2000 wabah, perhatian yang lebih besar telah diberikan kepada memeriksa vaksinasi

catatan baru direkrut ke dalam militer Latvia, dan penguat vaksinasi diberikan bila perlu. CFR rendah untuk difteri pernafasan pada penyakitdaerah endemik dibandingkan dengan mereka di daerah nonendemic menyoroti bagaimana kurangnya keakraban dengan penyakit langka dapat mempengaruhi diagnosis dan pengobatan. Seperti kejadian difteri telah menurun, sehingga memiliki praktek skrining laboratorium rutin (20). Tidak ada anggota DIPNET negara secara rutin menyaring semua spesimen usap tenggorokan untuk corynebacteria, meskipun skrining sentinel semua tenggorokan spesimen usap dilakukan di Denmark, Irlandia, dan Inggris. Semua negara DIPNET lain (dan luar daerah skrining sentinel) melakukan skrining hanya atas permintaan dokter atau jika laboratorium mengidentifikasi kriteria tertentu untuk penyaringan dari informasi menyertai spesimen swab (DIPNET,. Data unpub). Praktek ini telah mengakibatkan hilangnya keahlian laboratorium dan kesempatan untuk infeksi untuk diketahui karena hanya klinis menunjukkan spesimen usap diuji, dengan demikian, kasus-kasus ringan atau mereka dengan manifestasi yang tidak biasa mungkin terjawab. Sebuah jaminan mutu eksternal DIPNET terbaru evaluasi 6 spesimen tenggorokan simulasi menemukan bahwa hanya 6 dari 34 pusat internasional hasil yang diterima untuk semua 6 spesimen, banyak pusat tidak bisa mengisolasi organisme sasaran (21). Di beberapa negara miskin, skrining dapat dibatasi oleh biaya reagen laboratorium, dan masalah 222 Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 Gambar 3. Kejadian Difteri per 1 juta orang-tahun untuk Latvia (Corynebacterium diphtheriae, 2002-2009) dan sisanya 24 Difteri Surveillance Network (DIPNET) negara (C. diphtheriae dan C ulceran s., 2000-2009). Error bar mengindikasikan 95% CI. Periode 2002-2009 termasuk wabah militer pada tahun 2000 dan kasus dari tahun 2001 yang informasi terbatas yang tersedia. Page 7 Difteri di Eropa, 2000-2009 juga terjadi dalam memperoleh Elek reagen dan media (21). Selama studi skrining baru-baru ini di 10 negara di Eropa, organisme racun yang diisolasi di Latvia dan Lithuania (10). Setidaknya satu dari kasus-kasus ini di Lithuania tidak akan pernah benar didiagnosis dalam ketiadaan dari studi skrining. Selain potensi terjawab atau terlambat diagnosis, di daerah di mana difteri tidak endemik, pengobatan antitoksin difteri tidak selalu tersedia, yang dapat memiliki konsekuensi serius. Baru-baru ini survei internasional menyoroti kekurangan global antitoksin difteri (22). Informasi tentang administrasi dan waktu pengobatan antitoksin tidak dikumpulkan untuk ini analisis, tetapi mempelajari waktu tersebut dalam kaitannya dengan berbeda

CFR akan berguna. Tingkat insiden yang lebih tinggi dari C. diphtheriae kalangan perempuan di negara-negara endemik penyakit dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Wanita lebih sering bekerja sebagai pengasuh di pengaturan perawatan domestik dan kesehatan, tingkat konsultasi yang biasanya lebih tinggi di kalangan perempuan, dan laki-laki lebih mungkin untuk telah menerima vaksin difteri selama dinas militer. Meskipun Inggris, Perancis, dan Jerman secara teratur melaporkan isolasi dari toxigenic C. ulcerans, itu tidak mungkin bahwa organisme ini hadir hanya dalam negara. Kemampuan untuk mendeteksi C. ulcerans bisa menunjukkan kemampuan suatu negara untuk mendeteksi berpotensi toxigenic organisme dan memberikan indikator pengawasan yang baik. Deteksi kasus difteri ringan (organisme toxigenic) adalah indikator lain potensi surveilans yang baik. C. ulcerans tampaknya memiliki kisaran inang yang luas dan telah terisolasi dari banyak hewan domestik dan liar, termasuk paus pembunuh dan singa (strain nontoksikogenik) (23). Selama 2002 dan 2003, toxigenic C ulcerans strain terisolasi dari. kucing domestik di Inggris ditemukan memiliki para ribotypes dominan diamati antara klinis manusia isolat, yang menunjukkan bahwa kucing bisa menjadi potensi reservoir infeksi pada manusia (24). Identik C ulcerans. strain telah diisolasi dari pasien difteri dan anjing di Perancis dan Inggris (14,15). Itu Kehadiran organisme ini memperkuat kebutuhan untuk mempertahankan tingkat vaksinasi yang tinggi di semua negara. Insiden yang lebih tinggi infeksi di kalangan wanita lansia dapat dikaitkan dengan kebiasaan kepemilikan hewan peliharaan, dalam kombinasi dengan rendah atau memudarnya imunitas. Cakupan vaksinasi untuk difteri dinilai setiap tahun di banyak negara di Eropa dengan menggunakan berbagai metode, termasuk vaksinasi komputerisasi register, metode survei, metode administrasi, atau kombinasi (25). Metode ini akan memberikan berbagai tingkat akurasi dalam perkiraan cakupan, yang membuat negara sulit untuk membandingkan. Cakupan untuk vaksinasi difteri tetanus-pertussis 3 vaksin (dosis ketiga difteri, tetanus, pertusis vaksin) pada anak usia dini di 2009 adalah> 90% untuk sebagian besar (85%) negara-negara di Eropa Wilayah, dan 66% dari negara-negara (termasuk Latvia, Lithuania, Turkmenistan, dan Federasi Rusia) melaporkan cakupan> 95% (26). Cakupan di Ukraina menurun dari 98% pada tahun 2006 dan 2007 sampai 90% pada tahun 2008 dan 2009. Austria, Denmark, Georgia, Moldova dan mencatat difteritetanus-pertusis 3 cakupan vaksin <90%. Azerbaijan dan Malta memiliki cakupan terendah (73% bagi kedua negara) di Wilayah Eropa pada tahun 2009. Berikut profil tinggi cerita vaksin-ketakutan di beberapa negara di Eropa Timur, seperti Rusia

, Kelompok anti-vaksinasi Federasi dan Ukraina memiliki mendapatkan kekuatan dengan menggunakan televisi, internet, dan lainnya media publikasi (27), kegiatan ini bisa serius mempengaruhi cakupan vaksinasi. Kekebalan difteri dewasa dapat ditingkatkan melalui dijadwalkan vaksinasi penguat setiap 10 tahun (misalnya, seperti di Austria, Belgia, Bulgaria, Siprus, Estonia, Finlandia, Perancis, Jerman, Yunani, Latvia, Norwegia, Portugal, dan Rumania) atau sebagai bagian dari tetanus gabungan dan vaksin difteri dosis rendah diberikan untuk cedera tetanus rawan. Di Latvia, dewasa tahunan Survei cakupan vaksinasi yang dilakukan, tetapi dalam banyak cakupan dewasa negara jarang dinilai. Prevalensi penelitian telah menunjukkan bahwa banyak orang dewasa di beberapa negara memiliki tingkat kekebalan di bawah ambang batas pelindung (28). Kesenjangan dalam kekebalan pada populasi orang dewasa berkontribusi kebangkitan difteri di Eropa Timur selama 1990. Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 223 Tabel 4. Status vaksinasi kasus-pasien dan manifestasi klinis toxigenic Corynebacterium diphtheriae dan C. ulcerans infeksi dan kasus meluas terhubung tanpa konfirmasi laboratorium, kasus DIPNET termasuk Latvia, Eropa, 2000-2009 * Status Vaksinasi Klasik pernapasan difteri (dengan membran) Pernapasan ringan difteri / parah sakit tekak Yg berhubung dgn kulit Lain Asimtomatik Tidak diketahui Total Penuh 4 17 2 1 2 0 26 Sebagian 5 3 7 0 0 0 15

Tidak divaksinasi 14 3 4 0 1 0 22 Tidak diketahui 15 10 15 1 12 11 64 Total 38 33 28 2 15 11 127 * DIPNET, Difteri Surveillance Network. p = 0,001 dengan uji untuk trend (status vaksinasi dan tingkat keparahan penyakit). bakteri endokarditis (C. diphtheriae, sepenuhnya divaksinasi) Satu kulit kasus-pasien juga memiliki sakit tenggorokan. Isolasi dari darah (C. ulcerans, status vaksinasi tidak diketahui). Termasuk 2 kasus pasien yang terinfeksi dengan C. diphtheriae yang meninggal dan diasumsikan memiliki gejala pernafasan tanpa rincian spesifik yang tersedia. Page 8 PENELITIAN Tren kasus difteri di Eropa mendorong, tapi terus berjuang untuk meningkatkan cakupan vaksinasi sangat penting. Difteri memiliki komponen sosial ekonomi; wabah ini biasanya terlihat pada kelompok yang terpinggirkan. Dalam iklim ekonomi saat ini, kelompok kehilangan lebih sosial yang rentan terhadap infeksi akan muncul. Ekonomi Krisis juga dapat mengancam pasokan vaksin dan antitoksin dan pelaksanaan program imunisasi. Karena pengurangan keuangan dapat membatasi kapasitas untuk surveilans, menurun dalam pelaporan kasus perlu ditafsirkan dengan hati-hati. Setiap upaya harus dilakukan untuk mempertahankan vaksinasi difteri tinggi cakupan. Ucapan Terima Kasih Kami berterima kasih kepada semua anggota DIPNET untuk mengirimkan data untuk analisis dan untuk membantu komentar tentang draft naskah dan Nick Andrews untuk bantuan dengan analisis statistik. DIPNET didukung oleh Komisi Eropa (DG

SANCO perjanjian no. 2.005.210). Ms Wagner adalah seorang ilmuwan di epidemiologi di Kesehatan Badan perlindungan di London, Inggris. Minat penelitiannya adalah difteri epidemiologi dan imunisasi dan kesehatan migran. Referensi 1. Begg N. Difteri: panduan untuk manajemen dan kontrol difteri di kawasan Eropa. Copenhagen: Expanded Program Imunisasi di Wilayah Eropa WHO; 1994. 2. Vitek CR, Wharton M. Difteri di bekas Uni Soviet: kemunculan kembali penyakit pandemi. Pgl Menginfeksi Dis. 1998; 4:539 50. http://dx.doi.org/10.3201/eid0404.980404 3. Galazka A. Perubahan epidemiologi difteri di era vaksin. J Infect Dis. 2000; 181 (Suppl 1): S2-9. http://dx.doi. org/10.1086/315533 4. Wagner KS, Putih JM, Crowcroft NS, De Martin S, G Mann, Efstratiou A. Difteri di Inggris, 1986-2008: the meningkatkan peran Corynebacterium ulcerans. Epidemiol Menginfeksi. 2010; 138:1519-30. http://dx.doi.org/10.1017/S0950268810001895 5. Bonmarin I, Guiso N, Le Fleche-Mateos A, Patey O, Grimont PAD, Levy-Bruhl D. Difteri: penyakit zoonosis di Prancis? Vaksin. 2009; 27:4196-200. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2009.04.048 6. Tiwari TS, Golaz A, Yu DT, Ehresmann KR, Jones TF, Bukit HE, et al. Investigasi dari 2 kasus difteri-seperti penyakit akibat toxigenic Corynebacterium ulcerans. Clin Menginfeksi Dis. 2008; 46:395-401. http://dx.doi.org/10.1086/525262 7. Dorella FA, Pacheco LG, Oliveira SC, Miyoshi A, Azevedo V. Corynebacterium pseudotuberculosis: mikrobiologi, biokimia properti, patogenesis dan studi molekul virulensi. Vet Res. 2006; 37:201-18. http://dx.doi.org/10.1051/vetres:2005056 8. Vitek CR, Wharton M. Difteri toksoid. Dalam: Plotkin S, Orenstein W, Offic P, editor. Vaksin. Amsterdam: Elsevier Inc; 2008. p. 139-56. 9. Efstratiou A, Maple PA. Manual untuk diagnosis laboratorium difteri. Copenhagen: Program Perluasan pada Imunisasi Wilayah Eropa WHO; 1994. 10. Wagner KS, Putih JM, Neal S, Crowcroft NS, Kupreviiene N, Paberza R, et al. Skrining untuk Corynebacterium diphtheriae dan Ulcerans Corynebacterium pada pasien dengan pernapasan atas Infeksi saluran 2007-2008: studi multi-pusat Eropa. Clin Microbiol Menginfeksi. 2011; 17:519-25. http://dx.doi.org/10.1111/j.14690691.2010.03269.x 11. Divisi Populasi Urusan Ekonomi dan Sosial Perserikatan Bangsa Sekretariat. Dunia populasi prospek: revisi 2010 [Dikutip 30 September 2011]. http://www.un.org/esa/population/ 12. Cuzick J. Tes Wilcoxon-tipe untuk tren. Stat Med. 1985; 4:87-90. http://dx.doi.org/10.1002/sim.4780040112 13. Ohuabunwo C, Perevoscikovs J, Griskevica A, Gargiullo P, Brilla A, Viksna L, et al. Difteri pernafasan antara sangat divaksinasi trainee militer di Latvia: meningkatkan perlindungan dari DT dibandingkan

Td dengan penguat vaksinasi. Scand J Infect Dis. 2005; 37:813-20. http://dx.doi.org/10.1080/00365540500262658 14. Hogg RA, Wessels J, J Hart, Efstratiou A, De Zoysa A, G Mann, et al. Kemungkinan penularan zoonosis dari Corynebacterium toxigenic ulcerans dari hewan pendamping dalam kasus manusia fatal difteri. Vet Rec. 2009; 165:691-2. 15. Lartigue MF, Monnet X, Le Fleche A, Grimont PA, Benet JJ, Durrbach A, et al ulcerans Corynebacterium. Dalam immunocompromised pasien dengan difteri dan anjingnya. J Clin Microbiol. 2005; 43:999 1001. http://dx.doi.org/10.1128/JCM.43.2.999-1001.2005 16. Schuhegger R, Schoerner C, Dlugaiczyk J, Lichtenfeld I, Trouillier A, Zeller-Peronnet V, et al. Babi sebagai sumber untuk toxigenic Corynebacterium ulcerans. Pgl Menginfeksi Dis. 2009; 15:1314-5. http://dx.doi.org/10.3201/eid1508.081568 17. Lumio J, Suomalainen P, Olander RM, Saxen H, Salo E. Fatal kasus difteri pada bayi divaksinasi di Finlandia. Pediatr Menginfeksi Dis J. 2003; 22:844-6. http://dx.doi.org/10.1097/01. inf.0000083906.24285.23 18. Health Protection Agency. Kematian pada anak terinfeksi toxigenic Corynebacterium diphtheriae di London. Laporan Perlindungan Kesehatan 2008; 2 (19) [dikutip 2011 November 14]. http://www.hpa.org.uk/hpr/ archives/2008/hpr1908.pdf 19. Dittmann S, M Wharton, Vitek C, Ciotti M, Galazka A, S Guichard, et al. Kontrol sukses difteri epidemi di negara bagian Bekas Uni Republik Soviet Sosialis: pelajaran. J Menginfeksi Dis. 2000; 181 (Suppl 1): S10-22. http://dx.doi.org/10.1086/315534 20. Crowcroft NS, Putih JM, Efstratiou A, George R. Penyaringan dan toxigenic menyebar corynebacteria. Pgl Menginfeksi Dis. 2006; 12:520-1. 21. Neal SE, Efstratiou A. jaminan mutu eksternal Internasional untuk diagnosis laboratorium difteri. J Clin Microbiol. 2009; 47:4037 42. http://dx.doi.org/10.1128/JCM.00473-09 22. Wagner KS, Stickings P, Putih JM, Neal S, Crowcroft NS, Sesardic D, et al. Areview dari isu-isu internasional seputar ketersediaan dan permintaan untuk antitoksin difteri untuk digunakan terapi. Vaksin. 2009; 28:14-20. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2009.09.094 23. Seto Y, Komiya T, Iwaki M, Kohda T, Mukamoto M, Takahashi M, et al. Sifat situs lampiran corynephage dan molekuler epidemiologi Corynebacterium ulcerans terisolasi dari manusia dan hewan di Jepang. JPN J Infect Dis. 2008; 61:116-22. 24. De Zoysa A, Hawkey PM, Engler K, George R, G Mann, Reilly W, et al. Karakterisasi toxigenic Corynebacterium ulcerans strain terisolasi dari manusia dan kucing domestik di Inggris. J Clin Microbiol. 2005; 43:4377-81. http://dx.doi.org/10.1128/ JCM.43.9.4377-4381,2005 25. Vaksin European New Terpadu Kolaborasi Usaha (VENICE). Laporan penilaian cakupan vaksinasi di Eropa. 2007 [Dikutip 14 November 2011]. http://venice.cineca.org/Final_Report_I_WP3. pdf 26. Organisasi Kesehatan Dunia. WHO / UNICEF memperkirakan cakupan untuk 1980-2009, hingga bulan Juli 2010 [dikutip 21 September 2010]. http://www.who.

int / immunization_monitoring / rutin / immunization_coverage / en / index4.html 224 Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 Page 9 Difteri di Eropa, 2000-2009 27. Larson HJ, Cooper LZ, Eskola J, Katz SL, Ratzan S. Mengatasi kepercayaan kesenjangan vaksin. Lancet. 2011; 378:526-35. http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736 (11) 60678-8 28. Edmunds WJ, laporan: RG, Aggerback H, Baron S, Berber G, Conyn-van Spaendonck MA, et al. The sero-epidemiologi difteri di Eropa Barat. ESEN Proyek. Eropa SeroEpidemiologi Jaringan. Epidemiol Menginfeksi. 2000; 125:113-25. http:// dx.doi.org/10.1017/S0950268899004161 Alamat untuk korespondensi: Karen S. Wagner, Perjalanan dan Kesehatan Migran Pasalnya, pernapasan Departemen, Badan Perlindungan Kesehatan Pusat Infeksi, London NW9 5EQ, Inggris, email: karen.wagner @ hpa.org.uk Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012 225 Penggunaan nama dagang adalah untuk identifikasi saja dan tidak menyiratkan pengesahan oleh Dinas Kesehatan atau oleh AS Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan.