Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENGKAJIAN Tanggal MRS : 20 Agustus 2013 Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2013 Jam Pengkajian : 14.

00 WIB

Jam masuk : 13.00 WIB No. RM : 667xxx Diagnosa Masuk: HT+IMA

Identitas 1. Nama Pasien: Tn. P 2. Umur: 46 tahun 3. Alamat: Mulyorejo utara Riwayat Penyakit Sekarang 1. Keluhan Utama: Nyeri dada sebelah kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu 1. Pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2012 dengan diagnosa Hipertensi 2. Riwayat Penyakit Kronik: Hipertensi 3. Riwayat Kontrol: Pasien jarang kontrol ke dokter 4. Riwayat Penggunaan Obat: Pasien tidak alergi makanan dan obat 5. Riwayat Operasi: Pasien belum pernah melakukan operasi Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi Observasi Penyakit Keluarga 1. Tanda vital S: 36oC Nadi: 101x/menit Tensi: 144/98mmHg RR: 30x/menit Kesadaran Composmentis 2. Sistem Pernafasan (B1) Tidak terjadi obstruksi pada pernafasan Batuk tidak produktif dan nyeri saat bernafas Irama nafas tidak teratur, Dipsnea, Vesikuler Alat bantu nafas menggunakan nasal kanul 4 lpm Tidak menggunakan WSD dan tidak menggunakan ventilator 3. Sistem Kardiovaskuler (B2) Nadi karotis dan perifer teraba kuat Irama jantung reguler, S1/S2 tunggal, Suara jantung normal CRT:2 detik Akral :HKM JVP: normal Intepretasi EKG: Terdapat ST elevasi di Lead V1, V2, V3 dan V4 Obat jantung yang digunakan: - Alpazolam - Captopril 3x12,5 - ISDN Pump - ASA tab 1x100mg 4. Sistem Persyarafan (B3)

GCS: 456 Refleks fisiologis: patella, triceps, biceps Refleks patologis: 5. Sistem Perkemihan (B4) 6. Sistem Pencernaan (B5) 7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) Pergerakan sendi bebas, Kekuatan otot: 5 Tidak terdapat kelainan tulang belakang, Fraktur dan kompartemen syndrome Warna kulit kemerahan dan tidak terdapat dekubitus 8. Sistem Endokrin Pasien tidak Hipoglikemia dan Hiperglikemia GDA stik 107 mg/dl (N < 150mh/dl) Pengkajian Psikososial Personal Hygiene pasien bersih, pasien tidur 7 jam tiap hari dan pasien tidak mengalami gangguan konsep diri Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi, USG) Tanggal 20/08/2013 Darah lengkap Hb 16,8 13,4-17,7 g/dl Lekosit 10,7 4300-10300 /mm3 Hematokrit 48,1 40-47 % Trombosit 318 150.000-400.000 /mm3 Kimia Klinik GDA stik 107 <150 mg/dl BUN 13 10-20 mg/dl Creatinin serum 1,4 <1,5 mg/dl SGOT 39 <38 U/L SGPT 24 <41 U/L Kalium 4,2 3,8-5,5 mmol/L Natrium 136 136-144 mmol/L Chlorida 104 97-103 mmol/L CKMB 49 7-25 U/L Tanggal 20/08/2013 BGA PH 7,63 Pco2 15,3 PO2 117,4 Hco3 23,1 Be -5,1 Terapi O2 Nasal 4 lpm Infus Pz 1000cc/24 jam

Minum Max 750cc/hari Injeksi Lasix Injeksi Antrain Injeksi Ranitidine ISDN Pump Captopril ASA Caprol Alpazolam Analisa data