Laporan Jaga 22 Agustus 2013

Kasus: Febris hari IV e.c susp demam demam dengue dd/ DBD grade I

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 21 Agustus 2013

I. Identitas
Nama pasien : An. M Jenis kelamin : Perempuan Usia : 9 tahun Nomor RM : 1251502 Alamat : Ciomas, Kebayoran baru Ibu pasien, usia 25 tahun, IRT, tamat SMA Ayah pasien, usia 27 tahun, pedagang, tamat SMA

Anamnesis
Keluhan utama: demam sejak 4 hari SMRS Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, semakin memberat terutama pada pagi atau malam hari. Pasien diberikan parasetamol dari hari pertama demam, demam turun setelah diberi obat namun beberapa jam kemudian demam kembali dirasakan. Ibu pasien tidak pernah mengukur suhu tubuh pasien. Keluhan bintik-bintik merah, mimisan, perdarahan gusi disangkal. Pasien merasa pegalpegal, mual, dan tidak nafsu makan. Muntah (+), isi makanan, frek 2x/hari, banyak setengah gelas belimbing. Pasien masih mau minum.

 Keluhan kejang, bicara meracau disangkal. Keluhan nyeri tenggorokkan, nyeri perut, perut kembung disangkal. Keluhan mencret, sulit BAB disangkal. BAK warna kuning jernih, nyeri ketika BAK, sulit BAK disangkal. Keluhan batuk, pilek, sesak napas disangkal. Keluhan nyeri pada telingan, keluar cairan dari telinga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa sebelumnya (-), riwayat batukbatuk lebih dari 3 minggu disertai keringat malam dan berat badan turun/tidak naik (-), riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-), riwayat alergi (-) Riwayat sakit TB/pengobatan TB disangkal. Ibu pasien batuk berdahak (+) 1 mgg, keringat malam (+), penurunan berat badan dirasakan (+) namun belum pernah diukur

 Riwayat imunisasi: ibu pasien tidak dapat merinci imunisasi yang sudah didapat. Ibu pasien mengaku telah mengikuti jadwal tepat pada waktunya sesuai dengan usia. Riwayat sosial: ibu pasien ganti popok 45 x/hari. Setelah BAB, ibu pasien mencebok dari arah belakang ke depan. Riwayat nutrisi: ASI 2 bulan berhenti karena sudah sedikit yang keluar, SF sejak usia 2 bulan, mencret (-). Bubur susu sejak usia 6 bulan

 Riwayat kehamilan dan kelahiran:

Ibu pasien tidak pernah mengunakan obat-obatan selama masa kehamilannya. Anak pertama. Lahir spontan Cukup bulan BL: 2800 gram, PL: 48 cm Kelainan bawaan (+) spina bifida.

Riwayat tumbuh kembang: mulai tengkurap usia 4 bulan, duduk usia 6 bulan.

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital KU/Kes: baik/compos mentis N: 110 x/i reguler, isi cukup; Rr: 38 x/i; S: 37,7 oC BB: 5,8 kg LK: 42 cm PB: 63 cm LLA: 11,5 cm

 Status generalis:
Kepala: UUB datar, kesan normosefali Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), PBI 3 mm/3 mm, RCL/RCTL +/+ Hidung: sekret (+) jernih, darah (-), konka hiperemis (-) hipertrofi (-) Telinga: serumen (-) Tenggorokan: tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (+) Leher: KGB ttm Thorak:
Jantung: S1S2 reguler, murmur -, gallop Paru: suara napas vesikular +/+ , wh -/-, rh -/-

Abdomen :datar, supel, BU (+) N, turgor cukup, H/L TTB Ekstrimitas: akral hangat, edema (-/-), CRT <2, Kulit: pucat (-), sianosis (-) scar op spina bifida (+)

Status Neurologis
GCS 15 E4M6V5 Opistotonus (-), KK (-), brudzinky I/II (-/-), laseague >70/>70, kernig >135/>135 Parese NVII (-), NXII (-) RF +2/+2 RP babinsky -/ Motorik kesan tonus otot baik, gerak keempat ekstrimitas aktif Sensorik TVD Otonom miksi/defekasi baik

Status Gizi (WHO)

BB/U -3 < z score < -2 PB/U z score = -2 BB/TB -2< z score < -1 Kesan gizi kurang HA: 4,5 bulan BBI: 6,5 kg RDA: 108 KK: 6,5 x 108 = 702 kkal Diet: BS 1x/hari SF 8 x 46 cc

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit GDS Natrium Kalium Klorida Hasil 10 gr/dl 31 % 9,3 rb/ul 356 rb/ul 3,83 jt/ul 115 132 4,23 112 Nilai rujukan 9,6 12,8 gr/dl 32 44 % 5,5 18 rb/ul 229 553 rb/ul 3,2 5,2 jt/ul 40 60 135 147 3,1 5,1 95 - 108 Interpretasi Normal Menurun Normal Normal Normal Normal Menurun Normal Normal

Diagnosis
Kejang Demam Sederhana Demam ec susp viral infection dd/ ISPA dd/ ISK Gizi kurang Riwayat spina bifida

Tata Laksana
Rdx Rth obs KU, TTV, suhu, kejang px UL Diet BS 1x/hari, SF 8 x 50 cc IVFD KaEN 1B + KCL 10 meq 650 cc/24 jam Diazepam 3 x 0,5 mg PO (bila suhu > 38,5oC) PCT 3 x 0,6 mg PO (bila suhu > 38,5oC) Diazepam 5 mg supp bila kejang kontrol ibu (susp TB), bila (+) skoring TB. bila demam ukur suhu >38,5oC PCT & diazepam jika kejang diazepam supp

Red

Prognosis
Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : bonam : dubia ad bonam : bonam