STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (Umur) Alamat : Tn. M : Laki-laki : 18 tahun : Ujung Blang, Banda Sakti, Lhokseumawe Status Pernikahan Pekerjaan Sebelumnya Pendidikan Terakhir Agama Suku No CM Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : Belum Menikah : (-) : SD : Islam : Aceh : : 26 Juni 2013 : 13 Aggustus 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: Autoanamnesis: 13 Agustus 2013 Heteroanamnesis: 13 Agustus 2013 melalui telepon dengan paman (adik dari ibu kandung pasien)

A.

Keluhan Utama Mengamuk. Keluhan Tambahan Keluyuran dan membahayakan diri sendiri.

B.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh paman pasien ke Rumah Sakit Jiwa pada tanggal

26 Juni 2013 dengan keluhan sering mengamuk, keluyuran dan membahayakan diri sendiri dalam beberapa minggu terakhir. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering keluyuran hingga tidak pulang, mengganggu dan mengancam 1

masyarakat desa, bicara sendiri, mengamuk dan membahayakan diri sendiri dengan menaiki atap rumah dan memegang kabel listrik. Pasien mengatakan bahwa sebelum diantar ke RSJ pasien mengamuk dan marah-marah dengan ibunya, pasien mengaku marah karena ibunya suka melarangnya untuk pergi-pergi dan merasa bahwa ibunya jarang mempedulikan nnya. Pasien selama ini dilaporkan menggunakan ganja oleh orang dikampung almarhum ayahnya, namun pasien tidak mengakuinya. Pasien hanya mengaku menggunakan lem kambing dengan cara menghirupnya, ini sudah dilakukan pasien sejak satu tahun terakhir. Kebiasaan ini dilakukan hampir tiap hari dan biasa dilakukan sambil mendengar musik. Pasien sering mendengarkan bisikan-bisikan saat mau tidur dan setelah bangun tidur. Bisikan-bisikan tersebut merupakan suara laki-laki, yang menurut pasien adalah temannya. Pasien mempuyai riwayat melihat bayangan hitam dan bayangan putih yang turun dari langit ketika pasien duduk diatas rumahnya. Pasien mengaku tidak pernah merasa ada yang membenci dan mengikutinya. Pasien merasa masih banyak teman bergaul sampai sekarang. Menurut pasien, ia jarang menyendiri. Pasien mengatakan sejak di RSJ ia merasa sangat tenang dan tidak pernah melihat bayangan-bayangan. Pasien ingin bekerja jika keluar dari RSJ. C. 1. Riwayat Penyakit Sebelumnya Riwayat gangguan psikiatrik Pasien baru pertama kali dirawat di RSJ Banda Aceh.

2.

Riwayat penyakit medis umum Pasien tidak menderita riwayat penyakit medis.

3.

Riwayat penggunaan zat Merokok (+) sejak SD sebanyak 1-5 batang sehari, penggunaan ganja (disangkal), konsumsi alkohol (disangkal), menghirup lem kambing (+) sejak satu tahun terakhir.

D.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa ibunya juga mengalami gangguan jiwa, namun tidak parah, abang tiri pasien juga mengalami gangguan jiwa akibat menggunakan ganja.

E.

Riwayat Pengobatan Pasien baru pertama kali berobat, sebelumnya pasien tidak pernah berobat

ke Puskesmas maupun ke RSJ.

F. 1.

Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien Riwayat kehidupan prenatal Menurut pengakuan pasien dan keluarga pasien tidak ada gangguan pada

masa prenatal. Pasien lahir pervaginam dan ditolong oleh bidan. 2. Riwayat masa bayi Pasien di rawat oleh ibu kandungnya, memiliki riwayat pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai. Pasien tidak pernah mengalami kejang atau trauma, tidak ada gangguan tumbuh kembang dan penyakit lain. 3. Riwayat masa kanak Pada saat masih di sekolah dasar pasien mengatakan bahwa pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah dengan teman. Namun ibu dan bapak pasien bercerai dan pasien dibawa oleh bapaknya untuk tinggal dikampung bapaknya. 4. Riwayat masa remaja Pasien tumbuh menjadi remaja yang suka bergaul, pasien mengatakan dirinya memiliki banyak teman. Namun pasien mengaku tertekan karena bapak pasien meninggal dan pasien dijemput ibunya untuk tinggal bersamanya, hubungan pasien dengan ibunya tidak harmonis. Pasien sering membantah dan marah-marah dengan ibunya. 5. Riwayat pendidikan Pasien lulusan Sekolah Dasar (SD) dan tidak melanjutkannya lagi karena tidak ada biaya. Riwayat keluarga

Keterangan gambar: : laki-laki : perempuan : Pasien

Pasien merupakan anak tunggal. Orang tua laki-laki pasien telah meninggal. 6. Situasi kehidupan sekarang Pasien merasa sejak dirawat di RSJ, merasa tenang, dapat tidur dengan baik, dan minum obat dengan teratur.

G. 1.

Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut Status Internus a. Status Present : Baik : Compos mentis : 110/80 mmHg : 20 x/i : 86 x/i : 36,0 C o Penampakan umum o Kesadaran o Tekanan Darah o Frekwensi Nafas o Frekwensi Nadi o Temperatur b. Pemeriksaan Fisik o Kepala Mata Telinga/Hidung/Mulut Leher Thorax Paru Jantung Abdomen Hepar, Splen , Renal : Tidak Teraba : : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

Turgor Nyeri tekan Extremitas Superior-Inferior Genetalia

: kembali cepat : negatif

: Edema (-), sianosis (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Neurologis o GCS o Tanda Rangsang Meningeal o Peningkatan Tekanan Intra Kranial o Nervus kranialis Kelompok Optik : Fungsi visual (N.II) Visus Lapang pandang Bentuk pupil Ukuran Pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung Nistagmus Strabismus Gerakan Okuler (N. III, IV, VI) Pergerakan bola mata: Lateral Atas Bawah Medial Diplopia + + + + + + + + Kesan normal Kesan normal Bulat 3 mm + + Kesan normal Kesan normal Bulat 3 mm + + Kanan Kiri : E4M6V5 = 15 ::-

Kelompok Motorik : Nervus V (fungsi motorik) Membuka mulut Dalam batas normal 5

 Menggigit dan mengunyah Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi Menutup mata Menggembungkan pipi Memperlihatkan gigi Sudut bibir Nervus IX & X (fungsi motorik) Bicara Menelan Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu Memutar Kepala Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis Menjulurkan lidah Kelompok Sensoris : Nervus I (fungsi penciuman)

Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal Simetris Dalam batas normal Simetris

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal

Dalam batas normal Dalam batas normal

: Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal o Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan otot Reflek Biseps Triseps Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri : Dalam batas normal : Dalam batas normal 6 : +/+ : +/+ : +/+ : 5555/5555

Rasa Raba o Anggota Gerak Bawah Motorik Pergerakan Kekuatan otot Reflek Patella Achilles Babinsky Chaddock Gordon Oppenheim Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri Rasa Raba o Fungsi Vegetatif Miksi dan defekasi

: Dalam batas normal

: +/+ : 5555/5555

: +/+ : +/+ : -/: -/: -/: -/-

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

: Dalam batas normal

H.

Pemeriksaan Status Mental pada Tanggal 13 Agustus 2013 Deskrpsi Umum Penampilan Kebersihan Kerapian Kesadaran Perilaku Psikomotor Sikap terhadap pemeriksa : Seorang Laki-laki, usia 18 tahun

tampak sesuai dengan usianya, postur ideal. : Baik : Baik : Kompos Mentis/ Jernih : Pasien Tenang : Normoaktif : Kooperatif

II.

Keadaan Afektif

 Afek Mood Emosi Arus Dalam/Dangkal Pengendalian Stabilitas Ech/Unech Empati III. Fungsi Intelektual (kognitif) Intelektual Daya konsentrasi Orientasi Diri Waktu Tempat Daya Ingat Seketika Jangka Pendek Jangka Panjang Pikiran Abstrak Bakat Kreatif

: Appropriate : Eutimik

: Baik : Normal : Baik : Baik : Ech : Baik

: Baik : Kurang baik

: Baik : Baik : Baik

: Kurang baik : Baik : Baik : Baik : Baik

IV.

Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya bahasa Proses pikir Isi pikir Preokupasi : Tidak dijumpai : Baik : Relevan, spontan : Tidak dijumpai : Baik

 Waham/Delusi Waham kebesaran Waham kejar Waham bizarre Waham Nihilistik Delusion of reference Delusion of control Delusion of influence Delusion of passivity Thought echo Thought insertion Thought broadcasting Thought withdrawal Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik Halusinasi Visual Halusinasi Olfaktori Halusinasi Taktil Ilusi Depersonalisasi Derealisasi : (+) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) : (-)

V.

Daya Nilai Norma sosial Uji daya nilai Penilaian realitas Insight Judgment : Baik : Baik : Baik : T4 : Baik

VI. VII. I. Resume

Tn. M, 18 tahun, diantar oleh keluarga ke RSJ Banda Aceh pada tanggal pada tanggal 26 Juni 2013 dengan keluhan sering mengamuk dan keluyuran dalam beberapa minggu terakhir. Pasien mengatakan bahwa sebelum diantar ke RSJ pasien mengamuk dan marahmarah dengan ibunya, pasien mengaku marah karena ibunya suka melarangnya untuk pergi-pergi dan merasa bahwa ibunya jarang mempedulikan nnya. Pasien selama ini dilaporkan menggunakan ganja oleh orang dikampung almarhum ayahnya, namun pasien tidak mengakuinya. Pasien hanya mengaku menggunakan lem kambing dengan cara menghirupnya, ini sudah dilakukan pasien sejak satu tahun terakhir. Kebiasaan ini dilakukan hampir tiap hari dan biasa dilakukan sambil mendengar musik. Pasien sering mendengarkan bisikan-bisikan saat mau tidur dan setelah bangun tidur. Bisikan-bisikan tersebut merupakan suara laki-laki, yang menurut pasien adalah temannya. Pasien mempuyai riwayat melihat bayangan hitam dan bayangan putih yang turun dari langit ketika pasien duduk diatas rumahnya. Pasien mengaku tidak pernah merasa ada yang membenci dan mengikutinya. Pasien merasa masih banyak teman bergaul sampai sekarang. Menurut pasien, ia jarang menyendiri. Pasien mengatakan sejak di RSJ ia merasa sangat tenang dan tidak pernah melihat bayangan-bayangan. Pasien ingin bekerja jika keluar dari RSJ. Pasien bicara spontan, artikulasi kurang jelas, volume cukup. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood hipotimik, afek sesuai, konsentrasi kurang baik, intelektual kurang baik, ingatan seketika kurang baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif aktif, bicara spontan. Isi pikir: thought broadcasting (+), persepsi: halusinasi auditorik (+), halusinasi visual(+) tilikan derajat 4 dan Judgement baik.

J.

Diferensial Diagnosa

F20.0 Skizofrenia Paranoid

K. Evaluasi Multiaksial Axis I Axis II : F20.0 Skizofrenia Paranoid : Z03.2 Tidak ada diagnosis

10

Axis III Axis IV

: Tidak ada diagnosis : Masalah dengan primary support group (keluarga), masalah pendidikan, masalah ekonomi

Axis V

: GAF 70-61 gejala ringan , disabilitas ringan dalam fungsi dan secara umum masih baik.

L. Tatalaksana a. Rawat inap b. Terapi Psikofarmaka : Risperidone 2 mg (2x1 tablet) Trihexyphenidyl 2 mg(2x1 tablet) c. Terapi Psikososial. d. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif dalam tatalaksana pasien. e. Psikoedukasi terhadap pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan kepada pasiententang penyakitnya, meyakinkan pasien agar teratur meminum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur meminum obat.

M. Prognosis

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

11