Anda di halaman 1dari 24

REPAIR INCISIONAL HERNIA DENGAN IMPLANTASI PREPERITONEAL (SUBLAY) MESH

ABSTRAK Hernia insisional adalah kondisi bedah umum dengan kejadian yang dilaporkan 2-11% mengikuti semua laparatomi. Hasil perbaikan jaringannya telah mengecewakan. Pendekatan optimal untuk hernia insisional abdomen masih dalam pembahasan. Tujuan: Untuk mengevaluasi teknik preperitoneal (sublay) mesh repair pada hernia insisional. Bahan dan Metode: Penelitian retrospektif ini berturut-turut dilakukan sebanyak 50 kasus dari bulan Januari 2004 sampai Januari 2006 dengan menggunakan data base komputer. Implantasi preperitoneal (sublay) mesh dilakukan pada 50 kasus. Follow up selama 12 hingga 24 bulan dicatat di OPD dan melalui telepon berkaitan dengan komplikasi pasca operasi, lama rawat inap, dan kekambuhan. Hasil: Dalam penelitian kami menggunakan 50 pasien, 80% perempuan (n=40) dan 20% lakilaki (n=10). Perbandingan pasien perempuan dengan laki-laki 4:1 dan insiden tertinggi terjadi pada dekade ke lima. Gambaran klinis yang utama adalah pembengkakan abdomen pada seluruh pasien (100%) di sekitar bekas luka operasi sebelumnya. Dalam 60% pasien (n=30) yang paling umum mengarah pada hernia insisional karena insisi midline abdomen diikuti oleh pfannensteils sebanyak 14% (n=7) dan insisi paramedian sebanyak 12% (n=6). Infeksi luka terjadi pada 2 pasien (4%) saja, tetapi tanpa mengangkat mesh. 40 pasien (80%) hadir untuk dilakukan follow up selama 12 bulan hingga 24 bulan. 27 pasien (67,5%) datang ke OPD untuk dilakukan follow up dan 13 pasien (32,5%) menjawab pertanyaan melalui telepon. Tidak ada angka kekambuhan yang tercatat dalam follow up. Kesimpulan: Berdasarkan penelitian ini, kami menyimpulkan bahwa preperitoneal (sublay) mesh repair adalah teknik yang ideal untuk hernia insisional. Meskipun masih sedikit yang menganggap teknik ini. Kata kunci: Hernia insisional, preperitoneal (sublay), mesh repair.

PENDAHULUAN Hernia insisional didefinisikan sebagai defek yang terjadi melalui bekas luka operasi. Ini adalah satu-satunya hernia yang benar-benar dianggap iatrogenik. Hal ini terjadi karena kegagalan menutupnya garis pada dinding abdomen setelah laparotomi. Hernia insisional terjadi ketika semua lapisan kecuali kulit gagal dalam proses penyembuhan, ini adalah salah satu kondisi yang paling banyak membutuhkan operasi meskipun sudah ada kemajuan di bidang teknik bedah dan bahan jahitan. Insiden hernia insisional dalam literatur adalah 2-11% dari seluruh laparotomi dan merupakan sumber morbiditas serta membutuhkan biaya perawatan kesehatan yang tinggi. Sebagai hasil dari tingkat kekambuhan yang tinggi pada perbaikan hernia insisional, berbagai jenis perbaikan telah digunakan baik secara anatomi dan prostetik. Tapi hasilnya mengecewakan dengan insiden kekambuhan yang tinggi sekitar 30-50% setelah perbaikan anatomi dan 1,5-10% dari semua prosthetic mesh repair. Pengenalan prostetik telah merevolusi pembedahan hernia dengan konsep tension free repair. Meskipun berbagai prosedur pembedahan telah diadopsi untuk perbaikan hernia insisional, tetapi implantasi dari prosthetic mesh tetap menjadi metode yang paling efisien dalam menangani hernia insisional. Prosthetic mesh dapat ditempatkan diantara jaringan subkutan pada dinding abdomen dan selubung rektus anterior (onlay mesh repair) sebesar pada bagian preperitoneal yang dibuat antara otot rektus dan selubung rektus posterior (sublay mesh repair). Teknik selanjutnya memiliki beberapa keunggulan, salah satunya menjadi tidak menstransmisikan infeksi dari jaringan subkutan dari mesh karena terletak cukup dalam dari preperitoneal. Apalagi mesh yang tertanam dalam ruang preperioneal menyatukan dan mengkonsolidasi dinding anterior abdomen. Mesh juga mengikuti selubung rektus posterior dan menjadikannya inextensible untuk pembentukan hernia kedepannya. Preperitoneal (sublay) mesh repair pada hernia pertama kali dijelaskan oleh Renestopa, Jean Rives, dan George Wantz. Teknik ini dianggap oleh banyak ahli bedah menjadi gold standard untuk open repair pada hernia insisional di abdomen. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi teknik preperitoneal (sublay) mesh repair pada hernia yang berkaitan dengan komplikasi pasca operasi, lama rawat inap, dan kekambuhan.

BAHAN DAN METODE Penelitian retrospektif pada perbaikan hernia insisional dengan implantasi mesh preperitoneal dilakukan pada 50 kasus yang dikumpulkan berturut-turut di Divisional Headquarters Hospital Punjab Medical College Faisalabad dengan jangka waktu dua tahun dari Januari 2004 sampai Januari 2006. Usia pasien dalam penelitian ini bervariasi dari 15 tahun sampai 60 tahun. Mengenai distribusi seks, 80% pasien perempuan (n=40) dan 20% pasien laki-laki (n=10). Semua pasien dirawat di Outpatient Departemen (OPD). Data epidemiologi yaitu nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, alamat, dan nomor telepon dicatat pada saat penerimaan. Para klinisi dan durasi mereka, waktu operasi awal dan interval antara operasi pertama dengan penampilan hernia insisional ditanyakan pada pasien dan dicatat dalam sebuah data. Diketahui faktor resiko seperti obesitas, diabetes, dan riwayat infeksi luka, jenis insisi yang dibuat, juga dicatat dalam sebuah data. Semua detail dimasukkan dalam database dan hasilnya secara statistik dianalisa dengan Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Follow up pasien setiap tiga bulan selama dua tahun dilakukan di OPD untuk melihat komplikasi sepeti infeksi luka dan kekambuhan.

Kriteria Inklusi: 1. Semua pasien dengan hernia insisional antara 15 hingga 60 tahun tanpa diskriminasi seks 2. Lokasi hernia insisional terletak diatas dan dibawah insisi midline dari abdomen 3. Hernia insisional karena insisi pfannensteil

Kriteria ekslusi: 1. Semua pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) seperti asma 2. Pasien dengan keganasan abdomen dan sirosis dengan penyakit hati stadium akhir 3. Pasien dengan kehilangan dinding abdomen sebelumnya dan memiliki bekas luka yang luas di area kulit abdomen 4. Pasien dengan usia kurang dari 15 tahun dan lebih dari 65 tahun 5. Pasien dengan ukuran hernia yang lebih besar dari 15cm

Teknik Operasi: Termasuk prinsip-prinsip dari preperitoneal atau sublay mesh repair. Penempatan mesh yang dalam pada otot-otot rektus, fiksasi jahitan perifer, ekstensi mesh jauh melampaui defek hernia dan penutupan fasia di atas mesh. Jaringan fibrosa dalam pertumbuhan porus mesh mengkonsolidasikan dinding abdomen dan menyebarkan tekanan intra abdominal secara luas untuk mencegah terulang kembali. Teknik kami melibatkan penempatan prosthetic mesh (polypropylene) pada bidang preperitoneal. Setelah insisi jaringan subkutan kantung ini dibedah, defek dibuka, sebuah bidang dibuat antara selubung rektus posterior otot rektus untuk penempatan mesh. Selubung rektus posterior dan peritoneum ditutup dengan benang prolene 2/0. Prolene mesh disesuaikan dengan ukuran bidang yang dibuat. Mesh ini dijamin dengan beberapa sela jahitan polypropylene 2/0. Sebuah drain ditaruh diatas mesh. Selubung rektus anterior diutup dengan jahitan continue polypropylene 1/0. Drain lain ditaruh di subkutan dan kulit ditutup. Drain diangkat ketika drainase kurang dari 20 ml dalam 24 jam. Semua pasien diberikan antibiotik cephalosporin generasi ke tiga sebelum operasi, pada saat induksi, dan dilanjutkan sampai lima hari pasca operasi sebanyak dua kali sehari. Pasien rawat inap di rumah sakit juga tercatat menurun.

HASIL Distribusi Wise umur dan jenis kelamin: 50 pasien menjalani insisi preperitoneal (sublay) mesh repair selama dua tahun penelitian, dari bulan Januari 2004 sampai Januari 2006. Pasien termuda berusia 29 tahun dan pasien tertua berusia 60 tahun. 80% pasien (n=40) adalah wanita dan 20% pasien (n=10) adalah laki-laki. Perbandingan perempuan dengan laki-laki 4:1 menunjukkan bahwa insiden hernia insisional lebih tinggi pada wanita. Kejadian tertinggi (50%) dari hernia insisional adalah pada dekade ke lima dalam kehidupan mereka. Dalam 50 pasien, hernia muncul selama tahun pertama setelah operasi.

Simtomatologi: Keluhan utama dalam 50 pasien (100%) adalah pembengkakan abdomen disekitar bekas luka operasi sebelumnya. Ini diikuti dengan rasa sakit pada tempat hernia dalam 36% pasien (n=18) dan irreducibility pada 14% pasien (n=7).

Insisi: 60% pasien (n=30) yang sdah pernah dilakukan insisi midline menyebabkan terjadinya hernia insisional. Ini diikuti dengan insisi Pfannensteil pada 14% pasien (n=6). Komplikasi pasca operasi: setelah sublay meshplasty, komplikasi pascaoperasi ditampikan pada table 3. Infeksi luka mayor ditemui pada 14% pasien (n=2) tetapi mesh tersebut tidak diambil dalam semua kasus.

Drain: Drain digunakan pada semua pasien. Periode drainase berkisar 3-8 hari dengan rata-rata menjadi 4-6 hari. Follow up: 40 pasien (80%) menghadiri follow up antara 12 hingga 24 bulan. 27 pasien (67,5%) menghadiri OPD secara personal untuk follow up. Sisanya 13 pasien (32,5%) ditanyai melalui telepon dan jawaban mereka ditulis. Rata-rata rawat inap di rumah sakit adalah 5-6 hari, tidak ada kekambuhan pada saat follow up.

DISKUSI Hernia insisional diakibatkan karena penyembuhan luka yang kurang dari awal atau bertahap yang tampaknya luka sembuh. Diperkirakan bahwa 2-11% dari semua operasi abdomen hasilnya hernia insisional. Diameter hernia kecil kurang dari 2,5 cm sering behasil ditutup dengan perbaikan jaringan primer. Namun hernia yang lebih besar memiliki rata-rata kekambuhan hingga 30-40% ketika repair jaringan dilakukan sendiri. Kekambuhan hernia membua stress pasien dan memalukan ahli bedah. Sekarang tension free repair dengan prosthetic mesh yang telah menurunkan kekambuhan diabaikan. Meskipun hasilnya sangat baik, peningkatan resiko infeksi dengan implantasi benda asing dan faktor biaya masih ada. Namun perbaikan jaringan jaringan primer terkait dengan ratarata kekambuhan yang tidak dapat diterima tetapi sekarang tension free mesh repair ideal sebagai teknik repair hernia. Menurut literatur hernia insisional terjadi lebih sering pada dekade ke lima dan ke enam, dan perempuan memiliki frekuensi lebih tinggi daripada laki-laki dengan ratio 4:1.

Dalam penelitian kami mayoritas pasien (80%) berusia 30-60 tahun dengan perbandingan perempuan banding laki-laki 4:1. Perbedaan usia dan wanita yang paling dominan mungkin karena penggunaan insisi midline pada wanita lebih sering untuk operasi obstetric dan ginekologi sehingga angka kejadian hernia insisional nya tinggi. Bidang preperitoneal adalah bidang yang ideal untuk penempatan prosthetic mesh. Diabetes, infeksi luka pasca operasi, obesitas, adalah faktor risiko yang penting pada perkembangan hernia insisional dalam literatur internasional. Dalam penelitian kami, infeksi luka pasca operasi setelah operasi awal memiliki insiden tertinggi (80%) diikuti dengan obesitas (40%) dan diabetes (14%). Mayoritas hernia insisional (80%) dikembangkan di dua tahun pertama sebagai penelitian internasional. Penelitian kami mengindikasikan bahwa 100% dari hernia insisional berkembang dalam tahun pertama operasi awal. Mayoritas insiden infeksi luka dalam penelitian ini adalah 4%

dimana sebanding dengan penelitian internasional. Tingkat terulangnya preperitoneal (Sublay) mesh repair yang disebutkan dalam seri yang berbeda bervariasi dari 2% menjadi kurang dari 10%. Penelitian kami mengindikasi kekambuhan 0% dengan hasil yang lebih baik.

KESIMPULAN Meskipun implantasi preperitonenal mesh atau meshplasty sublay bukanlah metode perbaikan baru tapi masih banyak pekerjaan yang harus dilakukan dimasa depan. Kami memiliki follow up dari 80% pasien dengan tidak ada kekambuhan dan sedikit komplikasi pasca operasi. Oleh karena itu penelitian kami menegaskan bahwa preperitoneal mesh repair atau sublay meshplasty adalah teknik perbaikan yang ideal dan sangat dianjurkan untuk

hernia insisional dengan insisi midline yang luas.

PERBANDINGAN LAPAROSKOPI DENGAN OPEN REPAIR HERNIA INGUINALIS


Abstrak Latar belakang : Meskipun sejumlah besar studi klinis beberapa tahun terakhir tidak ada consensus yang dapat dicapai pada teknik bedah hernia inguinal untuk berbagai alasan. Para ahli percaya bahwa open repair pilihan mereka memiliki komplikasi dan kemungkinan untuk kambuh yang lebih rendah. Mereka lebih percaya bahwa hasil yang negative ditunjukkan oleh sejumlah studi kualitas daerah, untuk ahli bedah lain miskin keterampilan dibandingkan teknik itu sendiri. Artikel ini bertujuan untuk membandingkan laparoscopic hernia repair dengan open laparoscopic. Kata kunci: Laparoscopic inguinal hernia repair, Hernioplasty, Inguinal hernia, Laparoscopic dengan open inguinal hernia repair.

PENDAHULUAN Inguinal hernia repair adalah salah satu prosedur bedah umum di seluruh dunia. Terlepas dari negara, ras atau status sosial ekonomi. Hernia merupakan perawatan kesehatan yang utama. Ada tiga landmark penting dalam sejarah inguinal hernia repair: 1. Memperbaiki jaringan Eduardo Bassini1888 2. Onlay mesh Irving Lichtenstein 1984 (tension-free) repair 3. Laparoskopi Ger, Shultz, hernia repir Corbitt, dll 1990

TUJUAN Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas dan keamanan open repair konvensional dan laparoskopi dalam pengobatan hernia inguinalis. Parameter berikut ini dievaluasi untuk kedua laparoskopi dan open procedur: Metode pemilihan pasien Teknik operasi Waktu operasi Intraoperative dan komplikasi pascabedah Nyeri pascaoperasi dan jumlah narkotika yang digunakan
8

Pemulihan pascaoperasi Kekambuhan Penilaian bilateral dan pengobatan Efektivitas biaya Learning curve

BAHAN DAN METODE Sebuah tinjauan pustaka menggunakan Springer link, BMJ, MAS Jurnal, Google, MSN, Yahoo, dll. Istilah pencarian yang digunakan: Laparoskopi inguinal hernia repair, Hernioplasty, dan laparoskopi dengan open inguinal hernia repair. 1.600 kutipan ditemukan dalam beberapa makalah yang diskrining untuk dipilih menjadi referensi. Kriteria pemilihan literature adalah jumlah kasus (kecuali jika kurang dari 20), metode analisis (statistik atau non statistik), prosedur operasi (hanya prosedur universal yang dipilih) dan lembaga dimana penelitian dilakukan (khusus lembaga untuk laparoscipic inguinal hernia repair yang diberi preferensi lebih).

METODE SELEKSI PASIEN Pertimbangan Anestesi Anestesi umum dan pneumoperitoneum dibutuhkan sebagai bagian dari prosedur laparoskopi agar tidak meningkatkan risiko dalam kelompok pasien tertentu. Namun, prosedur hanya membutuhkan tambahan peritoneal insuflation of gas, seperti total extraperitoneal hernia repair (TEP), dapat berhasil dilakukan dengan regional anesthesia. Kebanyakan ahli bedah tidak akan merekomendasikan laparoscopic hernia repair pada pasien dengan kondisi penyakit yang sudah ada sebelumnya. Pasien dengan penyakit jantung dan PPOK seharusnya tidak dianggap sebagai calon yang baik untuk laparoskopi. Laparoscopic hernia repair menjadi lebih sulit pada pasien yang sebelumnya memiliki riwayat operasi pada perut bagian bawah. Usia lanjut juga bias meningkatkan risiko komplikasi dengan anestesi umum dikombinasikan dengan

pneumoperitoneum.

BERBAGAI TEKNIK OPERASI YANG TERSEDIA Berbagai modalitas pengobatan yang tersedia untuk inguinal hernia repair pada saat ini:

Open Suture Repair of Inguinal Hernia Metode open suture repair dari hernia inguinalis yang dipraktekkan adalah: Bassini's repair Halsted repair Tanner (relaxing incision untuk mengurangi suture line tension) McVay repair Shouldices repair

Open Mesh Repair of Inguinal Hernia Bahan dari jaringan native seperti strip eksternal oblik aponeurosis, graft fasia lata dari kulit paha dan bahkan dari tepi sayatan untuk metal dan silk yang telah dicoba pada hernia repair. Konsep hernia repair mengalami evolusi dengan pengenalan monofilament knitted polyethylene plastic mesh. PPM adalah mesh non metalic yang pertama populer. Pada tahun 1976, Gore mengembangkan PTFE atau e-PTFE. Baru-baru ini beberapa prosthetic biomaterial telah digabungkan bersama untuk berbagai bentuk composite mesh dalam upaya untuk meminimalkan efek samping yang tidak diinginkan. Composix meshes (polypropylene dengan lapisan tipis e-PTFE di satu sisi). Vypro mesh (light, pori besar multifilamen mesh yang terdiri dari 50% polyglactin 910 (absorbable) dan 50% polypropylene). Jaringan fibrosa Ingrowths dan kolagen memberikan kekuatan kepada perbaikan. Secara signifikan lebih sedikit nyeri pada kegiatan setelah 6 bulan dan lebih sedikit pasien melaporkan sensasi benda asing setelah operasi menggunakan light weight composite mesh. Kriteria Cumberland dan untuk prosthetic mesh yang ideal: harus chemically inert, noncarcinogenic, mampu untuk menolak mechanical strain dan tidak meledak oleh tekanan maksimum yang terjadi karena tekanan intra-abdomen, mudah untuk menangani dan fabricate sesuai dengan kebutuhan, memungkinkan jaringan ingrowth di dalamnya menghasilkan pola normal pada penyembuhan dan perbaikan jaringan tanpa mengganggu pembentukan formasi adhesi jika ditempatkan pada intra-abdomen.

10

Cairan dalam jaringan seharusnya tidak mengubah secara fisik atau menyebabkan inflamasi, benda asing atau reaksi alergi dan harusnya melawan infeksi. Ini harus sesuai dan dengan mudah masuk ke dalam dinding abdomen dan dilihat untuk penempatan yang akurat diatas defek. Seharusnya menjadi tidak terlalu mahal. Sebuah prosthesis yang sempurna selain di atas harus diresapi dengan bahan antibiotik untuk melawan infeksi, biarkan jaringan fibrosa ingrowth di satu sisi untuk fiksasi yang tepat dan anti adhesive di sisi lain untuk menghindari pelekatan ke abdominal viscera dan akhirnya memiliki respon seperti jaringan autologous in vivo.

Tension free repair of linguinal hernia Tension free repair membutuhkan sebuah mesh. Penempatan lebih baik dengan open anterior, open posterior atau dengan cara laparoskopi. a. b. c. d. e. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac (GPRVS) Reni Stoppa Lichetenstein onlay patch repair Patch and plug repair Kugel patch The PROLENE polypropylene hernia system

Laparoscopic Hernia Repair Ger pada tahun 1982 mencoba minimal akses groin hernia repair dengan menutup kantung hernia inguinal indirect yang terbuka menggunakan Michel clips. Bogojavlensky pada tahun 1989 memodifikasi dengan jahitan intra-corporeal dari cincin yang dalam setelah menancapkan PPM ke dalam kantung. Toy dan Smoot pada tahun 1991 menggambarkan teknik penempatan intraperitoneal onlay mesh (IPOM) dimana sebagian intra abdominal dari polypropylene atau ePTFE telah dijepit diatas myopectineal orifice tanpa diseksi dari peritoneum. Teknik sekarang laparoscopic hernia repair berevolusi dari konsep Stoppa tentang penguatan pre-peritoneum dari fasia transversalis diatas myopectineal orifice dengan multiple opening oleh prosthetic mesh. Pada awal tahun 1990-an Arregui dan Doin menggambarkan transabdominal pre peritoneal repair (TAPP) dimana rongga perut adalah jalan masuk pertama, peritoneum diatas dinding posterior kanalis inguinalis diincisi untuk masuk ke dalam avascular

11

preperitoneal plane dimana diseksi adekuat untuk menempatkan mesh besar (15 x 10 cm) diatas orifisium hernia. Setelah fiksasi mesh, peritoneum dijahit atau dijepit dengan hati-hati. Pendekatan TAPP memiliki keuntungan tambahan mengidentifikasi missed additional direct hernia atau femoralis selama operasi pertama itu sendiri. Sekitar waktu yang sama Phillips dan McKernan menjelaskan teknik Totally extraperitoneal (TEP) dari endoscopic hernioplasty dimana rongga peritoneum tidak breached dan ruang ekstraperitoneal dengan balloon device atau ujung laparoskop itu sendiri. Pengetahuan lanjutan dari anatomi posterior daerah inguinal adalah suatu keharusan. Setelah pembedahan selesai, sebuah mesh 15 x 10 cm dijepit diatas myopectineal. Hal ini tampaknya menjadi endoscopic repair yang paling umum saat ini. Dalam kedua penanganan mesh berada dalam kontak langsung dengan fasia dari otot transversalis di ruang pra-peritoneal, meyakinkan jaringan ingrowth untuk mengarah pada fiksasi mesh (sebagai lawan kontak ke peritoneum seperti di IPOM repair dimana rawan untuk bermigrasi).

Relatif contraindication for laparoscopic approach A. Obesitas dengan BMI> 30 B. Penyakit dada signifikan C. Pasien yang mengkonsumsi antikoagulan D. Adhesions E. Hernia massive F. Kehamilan G. Tidak layak untuk GA (General Anestesi)

Inguinal hernia repair in pediatric patiens Anak-anak kecil mendapatkan sedikit manfaat dari laparoscopic hernia repair. Sebagai insisi kulit inguinalis digunakan herniotomy, salah satu insisi terbaik sejauh cosmesis yang bersangkutan. Ini sulit terlihat setelah beberapa bulan. Selain itu, tertutup celana dalam. Dibandingkan dengan incise ini, betapapun kecilnya, berada di area yang terlihat.

12

Inguinal hernia repair in obese patients Operasi pada pasien dengan BMI diatas 27 mungkin akan sulit bagi ahli bedah yang kurang berpengalaman, khususnya ketika mencoba untuk mengelilingi kantung indirect. Pasien dengan BMI diatas 30 harus dianjurkan untuk menurunkan berat badan atau bahkan harus ditolak untuk laparoskopi. Mereka kebetulan lebih cenderung mengalami kekambuhan setelah open repair hernia. Untuk ahli bedah laparoskopi juga menjadi bingung ketika pasien sangat gemuk.

Inguinal hernia repair in recurrence Secara umum, tingkat kekambuhan jangka pendek laparoscopic inguinal hernia repair dilaporkan kurang dari 5%. Dalam kedua penanganan open dan prosedur laparoscopic repair tujuannya adalah untuk menutupi seluruh daerah inguino-femoralis oleh preperitoneal, prosthetic mesh dan kekambuhan seharusnya tidak terjadi. Ketika terjadi kekambuhan harus dianggap sebagai kegagalan teknis. Kekambuhan setelah laparoscopic repair paling sering diakibatkan oleh penggunaan mesh yang terlalu kecil, atau tidak menggunakan staples untuk menguatkan mesh. Kebanyakan kekambuhan terjadi setelah laparoscopic hernia repair medial dan teknik yang telah disesuaikan. Mesh ini sekarang dipasang setidaknya sampai garis tengah dan kadangkadang staples hernia digunakan ketika tumpang tindih (2cm) tidak bisa mencapai medial. Secara total teknik ekstraperitoneal sekarang digunakan lebih sering, memungkinkan untuk terlibat lebih baik dibagian medial bidang operasi.

WAKTU OPERASIONAL Operasi dari teknik bedah yang bervariasi antara ahli bedah dan juga bervariasi antara pusat. Hal ini mengurangi pengalaman dan perbandingan antara laparoskopi dan open repair dikarenakan bias pre-existing familiarity dengan open techniques. Hal ini kurang penting pada pasien dibanding kesuksesan operasi, waktu yang dibutuhkan untuk melakukan operasi dapat memiliki biaya implikasi. Waktu operasi untuk melakukan unilateral primary repair sudah sering dilaporkan lama sebagai laparoskopi dibandingkan dengan open repair, namun rata-rata perbedaan dalam 36 dari 37 percobaan acak adalah 14,81 menit. Perbedaan kekambuhan hernia repair ini hilang dalam bilateral dan recurrent hernia repairs.
13

NYERI PASCA OPERASI DAN JUMLAH NARKOTIKA YANG DIGUNAKAN Open tension free mesh repair ditemukan menyebabkan sedikit nyeri pasca operasi dibandingkan open non mesh repair. Namun sebagian randomizoed trials menilai nyeri pasca operasi antara open tension free repairs dan laparoscopc repair dilaporkan nyeri lebih sedikit pada kelompok laparoskopi. Dalam banyak kasus juga dihasilkan konsumsi analgesik oleh patient lebih sedikit.

KOMPLIKASI RATA-RATA Komplikasi dalam operasi hernia inguinalis endoskopi lebih berbahaya dan lebih sering dibandingkan dengan open surgery terutama ditangan yang berpengalaman dan karena itu sebaiknya dihindari. Ini mungkin untuk menghindari sebagian besar komplikasi jika salah satu mengikuti langkah-langkah dan prinsip-prinsip pembedahan hernia inguinal. Komplikasi laparocopic repair dari hernia inguinal dapat dibagi menjadi : Intra operative Post operative

Komplikasi intra operative dan pre kausa untuk menghindari komplikasi ini. Selama pembuatan ruang preperitoneal. Ini adalah langkah yang paling penting bagi pemula. Sebuah linea alba yang lebar dapat mengakibatkan breaching peritoneum seperti situasi ini, ini yang terbaik untuk menutup rektus dan insisi selubung yang lebih lateral. Penempatan yang tidak tepat dari ballon trocar menyebabkan diseksi serat otot. Masuk ke peritoneum menyebabkan pneumoperitoneum. Pecahnya balon dalam ruang preperitoneal. Hassan Trocar harus masuk ke dalam sayatan untuk menghindari kebocoran CO2 Untuk menghindari ini pertama harus memastikan bahwa balon tersebut dibuat benar dan ruang yang benar dimasukkan dengan mencabut otot rektus lateral untuk memvisualisasikan selubung rektus posterior. Balloon trocar juga dimasukkan dengan lembut sejajar dengan dinding abdomen untuk menghindari menusuk peritoneum. Balon harus meningkat perlahan

14

dengan garam untuk memastikan kelancaran dan bahkan distensi dan mencegah balon tersebut pecah.

Tindakan pencegahan selama penempatan port. Trocar harus pendek dan threaded dalam proporsi untuk mengurangi ruang kerja dan untuk memastikan kenyamanan masing-masing insisi harus adekuat untuk pegangan trocar dan mencegahnya tergelincir. Pasien harus mengosongkan kandung kemih sebelum operasi karena trocar suprapubik bisa melukai kandung kemih yang terisi. Tekanan diruang preperitoneal harus sedemikian rupa untuk memberikan perlawanan yang cukup selama penyisipan trocar untuk menghindri menusuk peritoneum.

Identifikasi yang benar dari tanda-tanda penting anatomi Langkah selanjutnya yang paling penting dalam setiap operasi hernia adalah identifikasi yang benar dari tanda-tanda penting anatomi. Ini sulit bagi pemula karena anatomi yang berbeda dari yang terlihat dalam operasi terbuka. Langkah yang penting pertama adalah mengidentifikasi tulang pubic. Setelah ini terlihat, sisa tanda-tanda penting adalah menjaga ini sebagai titik acuan. Salah satunya disarankan untuk menjaga jauh dari the triangle of doom yang berisi pembuluh iliaka dan untuk menghindari menempatkan tacks pada triangle of doom lateral.

Cedera kandung kemih Cedera kandung kemih paling sering terjadi selama penempatan port, membedah kantung direct besar atau menggeser hernia ini wajib untuk menggosongkan kandung kemih pada hernia inguinalis repair untuk menghindari cidera trocar. Disarankan pemasangan awal kateter pada kandung kemih selama bagian awal dari learning curve. Diagnosis terbukti ketika pertama melihat urin di ruang ekstraperitoneal. Repair dilakukan dengan vicryl dalam dua lapisan dan pemasangan kateter untuk 7 sampai 10 hari.

Cedera usus Cedera usus jarang terjadi selama operasi hernia. Hal ini dapat terjadi ketika mengurangi hernia yang besar, sengaja membuka peritoneum akan menyebabkan usus menjadi masuk ke dalam bidang pembedahan dan mengurangi sliding hernia. Cedera sebaiknya dihindari
15

sedemikian rupa dengan membuka kantung hernia sedekat mungkin ke dalam (ring). Studi awal menunjukkan insiden yang lebih tinggi terutama dengan TAPP, tetapi menurun selama berjalannya waktu.

Cedera vascular Ini adalah salah satu cedera yang paling umum terjadi pada hernia repair dan sering menjadi alas an untuk konversi. Berbagai sisi dimana dapat terjadi cedera adalah cedera pembuluh darah otot rektus selama penyisipan trocar, cedera pembuluh darah inferior epigastrium, pendarahan dari vena plexus pada simfisis pubis, cedera pembuluh aberrant obturator, cedera pembuluh darah testis, dan yang paling berbahaya dari semua pembuluh darah, iliaka yang membutuhkan satu konversi emergency untuk mengkatrol pendarahan dan penganganan seorang ahli bedah vascular untuk memperbaikinya. Sebagian besar perdarahan lainnya dapat dikontrol dengan kauter atau klip. Diseksi yang hati-hati dan kepatuhan pada prinsip-prinsip operasi akan membantu dalam menghindari sebagian besar cedera ini.

Cedera vas deferens Cedera terjadi ketika pembedahan kantung hernia dari struktur cord. Cedera menyebabkan penyempitan fibrosis dari complete transaction pada pasien yang masih muda. Cedera pada vas sebaiknya dihindari dan ini dapat dilakukan dengan mengidentifikasi sebelum membagi struktur apapun dekat dengan deep ring atau dasar dari ekstraperitoneal. Juga memisahkan struktur cord dari kantung hernia harus lembut dan langsung memegang vas deferens dengan forceps harus dihindari.

Pneumoperitoneum Ini adalah kejadian umum di TEP dimana setiap ahli bedah harus bersiap untuk menangani. Menempatkan pasien di posisi Tredelenburg dan meningkatkan tekanan insuflasi menjadi 15 mmHg dapat membantu. Jika masalah masih berlanjut, jarum Veress bisa dimasukkan pada Palmers point.

16

Komplikasi pasca operasi Seroma/formasi hematoma Ini adalah komplikasi umum setelah laparoskopi hernia, rata-rata insiden 5-25%. Mereka secara khusus terlihat setelah indirect hernia repair. Kebanyakan selesai spontan selama 4-6 minggu. Seroma dapat dihindari dengan meminimalkan diseksi dari kantung hernia dari struktur cord memperbaiki kantung direct ke tulang pubic dan penetrasi fasia transversalis dalam hernia direct. Beberapa ahli bedah memasukkan drain jika ada perdarahan yang berlebihan atau setelah pembedahan yang ekstensif.

Retensi urin Ini komplikasi setelah hernia repair dilaporkan insiden sebesar 1,3 menjadi 5,8%. Hal ini biasanya terjadi pada pasien usia lanjut, terutama jika ada gejala prostatitis. Pasien-pasien in sebaiknya dipasang kateter sebelum operasi dan kateter dilepas pada hari berikutnya.

Neuralgia Insiden komplikasi ini dilaporkan antara 0,5 dan 4,6% tergantung pada teknik repair. Metode mesh intraperitoneal onlay memiliki insiden tertinggi dari neuralgia dalam sebuah studi dan karenanya ditinggalkan. Umumnya saraf yang dihindari adalah N. Cutaneus bilateral pada nervus genitofemoral dan nervus intermediate cutaneous pada paha. Mereka biasanya terlibat oleh pemasangan mesh fibrosis atau terjerat oleh tack. Komplikasi ini dicegah dengan menghindari memperbaiki mesh lateral ke dalam cincin inguinal di wilayah segitiga nyeri, pembedahan yang aman dari kantung hernia yang besar dan tidak ada diseksi dari fasia diatas psoas.

Nyeri dan pembengkakan testis Hal ini terjadi karena pembedahan berlebih kantung dari struktur cord terutama complete sac. Dilaporkan insiden sebanyak 0,9-1,5%. Kebanyakan bersifat sementara. Ochitis ditemukan pada sedikit pasien tetapi tidak menimbulkan atrofi testis.

17

Infeksi mesh pada luka Tingkat infeksi luka rendah. Infeksi mesh merupakan komplikasi yang serius dan harus dirawat aseptik sebagai tindakan pencegahan. Infeksi endogen apapun diberi antibiotik yang adekuat sebelum operasi.

Kekambuhan Ini merupakan end part yang paling penting dari setiap operasi hernia. Ini membutuhkan pengetahuan yang tepat dan menyeluruh tentang anatomi dan teknik menyeluruh dalam perbaikan untuk membantu menjaga kekambuhan pada endoscopic repair sampai minimum.

Pemulihan pasca operasi Variasi tanda terlihat dalam pemulihan pasca operasi karena motivasi pasien, saran pasca operasi dan definisi dari aktivitas normal. Adanya co-morbiditas dan budaya lokal. Namun demikian semua percobaan dilaporkan sebagai end point dan menunjukkan peningkatan yang signifikan pada kelompok laparoskopi dengan tidak adanya perbedaan nyata antara kelompok TAPP dan TEP.

KEKAMBUHAN Tingkat kekambuhan rendah dengan penggunaan mesh tidak berbeda secara signifikan antara open technique atau laparoskopi.

Penyebab kekambuhan pada Laparoskopi Hernia Repair Apa yang kemudian dapat menyebabkan dislokasi atau kegagalan? Faktor-faktor yang terlibat adalah ukuran yang cukup, kesalahan/material yang cacat, penempatan atau perpindahan langsung yang sangat dini dengan melipat, kenaikan oleh karena hematoma atau retensi urin, tertinggal cord dan herniasi melalui keterlambatan penempatan key hole dengan insufisiensi jaringan parut ingrowth, tonjolan mesh, penyakit kolagen atau pronounced shrinkase. Meskipun benar dan posisi mesh stabil, masih ada resiko keterlambatan pergeseran lemak retroperitoneal di bawah/di depan mesh ke dalam enlarged inner ring. Leibl, dkk pada tahun 2000 menyarankan untuk menghindari celah pada mesh dan meningkatkan ukurannya untuk mengurangi tingkat kekambuhan. Diseksi ruang preperitoneal diperlukan untuk menghilangkan
18

potensi herniasi melalui celah atau strangulasi struktur cord lengkap dan mengurangi neuropati genitofemoral.

Ukuran mesh Ukuran mesh harus adekuat untuk menutupi seluruh myopectineal orifice. Ukuran yang ditetapkan pada tahun 2006 adalah 15 x 10 cm per hernia unilateral, dengan minor deviasi

Material mesh Kekuatan mekanik dari mesh tersedia melebihi inta abdominal tekanan puncak dan bahkan cukup kuat untuk inguinal repair. Kelompok Aachen membuat kontribusi penting untuk memahami interaksi dari jaringan hidup dengan bahan mesh implant. Dampak negatif dari penyusutan mesh tradisional berat diakui sebagai faktor penting dalam kekambuhan. Schumpelick dan Coauthors memperkenalkan tren logis dalam penggunaan mesh ringan, mesh berpori baru hadir dengan kedua kesuksesan mengurangi jumlah keseluruhan benda asing dan pelestarian elastisitas mesh setelah jaringan parut ingrowths, karena penyusutan sangat terbatas dan mengurangi efek

Fiksasi dari mesh Pada tahun-tahun awal dari laparoskopi hernia repair, fiksasi yang kuat tampaknya menjadi faktor paling penting dalam pencegahan kekambuhan. Dengan ukuran yang tumbuh dari mesh dan bahan porous makro yang digunakan, kepercayaan dalam kekuatan berkurang dan menimbulkan nyeri akut/kronis mungkin disebabkan karena fiksasi. Kontroversi mesh dalam fixing atau nonfixing saat ini masih dibawah pengawasan.

Pengalaman teknisi Learning curve yang panjang dalam endoscopic repair berisi risiko yang berpotensi menyarankan pada kesalahan teknis rata-rata kekambuhan yang tidak dapat diterima. Fakta ini menyoroti kebutuhan untuk struktur dari standarisasi tingkat tinggi prosedur dan kepatuhan yang seksama terhadap prinsip-prinsip laparoscopic hernia repair. Dampak pengalaman pada rata-rata kekambuhan telah didokumentasikan dengan baik.

19

Kolagen status Kelainan bawaan / kelainan yang didapat terkait dengan insiden yang lebih tinggi dan pembentukan hernia serta rekurensi.

Faktor lain Pengaruh negatif terhadap penyembuhan dalam perbaikan hernia sering terkait dengan gizi buruk, obesitas, steroid, diabetes tipe II, penyakit paru-paru kronis, jaundice, radioterapi, kemoterapi oral, antikoagulan, merokok, keganasan dan anemia. Laparoscopic hernia inguinalis repair menawarkan hasil yang sangat baik pada tangan yang berpengalaman.

PENILAIAN DAN PENGOBATAN BILATERAL Sampai dengan 30% pasien hernia unilateral akan berkembang menjadi hernia lebih lanjut pada sisi kontalateral. Juga pada saat operasi, 10-25% ditemukan memiliki occult hernia di sisi kontralateral. Kedua laparoskopi memungkinkan penilaian dan pengobatan dari sisi kontralateral pada saat operasi yang sama tanpa memerlukan insisi lebih lanjut. Pembedahan dengan insisi yang sangat sedikit dan nyeri pasca operasi yang minimal. Dalam open surgery irisan besar diperlukan dalam opposite groin. Hal ini sangat mengganggu mobilitas pasca operasi dan meningkatkan kemungkinan masuk ke rumah sakit. Beberapa ahli bedah menganjurkan perbaikan rutin dri sisi kontralateral selama laparoscopic repair.

EFEKTIFITAS BIAYA Disarankan bahwa laparoscopic repair lebih mahal untuk dilakukan daripada open repair hernia. Alasan utama untuk ini, berhubungan dengan biaya peralatan tambahan yang digunakan untuk laparoscopic repair dengan biaya sekunder pada saat operasi untuk prosedur laparoskopi dari perspekstif India, berbagai faktor ikut bermain saat menganalisa implikasi biaya laparoscopic repair dari inguinal hernia. Pada kebanyakan rumah sakit, kecuali satu perusahaan pesar waktu dibebankan pada basis per kasus. Dengan demikian, peningkatan waktu operasi, khususnya selama learning curve tidak selalu berarti beban tambahan bagi pasien. Jika ahli bedah itu mengadopsi strategi cost containment seperti penggunaan kembali 20nstrument laparoskopi seperti disposable, penggunaan ballon indigenous yang tersedia secara komersial, hemat penggunaan peralatan dan ketergantungan pada jahitan untuk memfiksasi
20

mesh, biaya laparoscopic hernia repair harus sebanding dengan open repair. Kemungkinan bahwa banyak ahli bedah sudah berlatih strategi ini agar berhasil menghasilkan manfaat laparoscopic repair pada pasien mereka.

Learning Curve Periode ini menunjukkan development learning curve untuk konsultan dan senior. Ada beberapa teknik modifikasi sebagai kesulitan yang telah diakui. Langkah learning curve untuk laparoscopic repair. Awalnya semua orang menggunakan staples untuk memperbaiki mesh, namun kini banyak ahli bedah menggunakan jahitan untuk itu. Seperti meningkatkan pengalaman, kemampuan kita untuk mengenali struktur yang lebih halus dan untuk menjaga dalamnya jaringan. Ini telah dikaitkan dengan komplikasi minor yang lebih rendah dan prosentase yang lebih tinggi pada pemulihan pain-free.

DISKUSI Teknik Shouldice adalah gold standar open non mesh hernia repair. Tingkat rekuensi selama 5 tahun dapat diterima dengan tidak ada perbedaan antara TAPP dan Shouldice repair. Kinerja operasi yang kurang menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. Operasi TAPP merupakan alternatif yang sangat baik untuk tingkat pertama inguinal hernia repair. Laparoscopic repair dibandingkan dengan Lichtenstein repair indirect dan direct hernia primer dan unilateral dan bilateral hernia rekuren. Tetapi lebih rendah untuk hernia bilateral primer. Anestesi umum dan biaya yang tinggi adalah alasan untuk ketidaknyamanan jangka pendek pada pasien dengan indeks ASA rendah dan pekerjaan sibuk/aktivitas olahraga . Dengan open hernia Lichtenstein repair dalam hal intraoperatif dan komplikasi pasca operasi dan kekambuhan jangka pendek. Kenyataannya dengan ekstra hati-hati, komplikasi bisa hampir dihindari. Operasi laparoskopi disebabkan nyeri yang kurang signifikan pada periode awal pasca operasi, yang mengarah pada mobilisasi dan kembali bekerja lebih awal daripada open mesh repair. Hal ini terlihat jelas pada para pekerja manual yang menjalani laparoskopi. Selain itu, laparoscopic TEP repair dikaitkan dengan kepuasan pasien yang lebih besar dan hasil kosmetik yang lebih baik daripada open counterpart. Atas dasar pengalaman awal ini, laparoskopi hernia ekstraperitoneal repair tampaknya bagus, jika tidak lebih unggul, open lichtenstein repair dalam
21

hal nyeri pasca operasi rawat inap di rumah sakit, kembali bekerja dan kosmetik yang sebanding dengan tingkat kekambuhan. Hal ini mungkin untuk mencapai standar yang lebih tinggi selama learning phase dari ahli bedah. Jika ada ketaatan pada protokol. Teknik TEP tidak lama lagi dilakukan dan dikaitkan dengan nyeri pasca operasi yang lebih rendah, masa pendek cuti sakit dan lebih cepat pemulihannya dibandingkan dengan open lichtenstein hernia repair. TAPP dan TEP repair dibandingkan dan ditemukan untuk memberikan hasil yang sama baiknya. TAPP adalah prosedur yang lebih mudah dipelajari lebih murah daripada melakukan TEP repair dengan balloon dissector dan port mereka, namun sebaliknya jika tidak ada balloon dissectors dan staples yang digunakan selama TEP repair TEP repair memiliki learning curve yang lebih panjang. Laparoscopic hernia repair tidak mungkin lebih mahal daripada open repair dalam hal biaya rumah sakit langsung atau perbedaan yang ada, ini relatif kecil. Biaya pemulihan lebih cepat karena kembali ke lapangan kerja menunjukkan keuntungan yang jelas untuk laparoscopic repair dan meskipun tidak dievaluasi secara detail, penurunan nyeri kronis pada groin setelah laparoscopic repair kemungkinan akan mengakibatkan penghematan baik biaya rumah sakit langsung dan biaya sosial. Saat ini, laparoscopic repair dari hernia menemukan clinical niche pada pasien dengan hernia bilateral atau hernia berulang atau pada pasien dengan hernia unilateral yang menginginkan jangka waktu minimal pasca operasi. Open hernia repair memerlukan insisi pada titik kelemahan yang maksimum, membagi otot dan kemudian menjahit untuk memperbaiki defek. Kerusakan ini harus sembuh sebelum luka mnenjadi sembuh. Jenis-jenis anestesi yang digunakan untuk perbaikan tidak mempengaruhi periode ketidaknyamanan. Dalam laparoscopic repair insisi tidak dilakukan di pangkal paha. Luka kecil yang dibuat untuk penyembuhan yang cepat dan telah terbukti dapat menyebabkan nyeri pasca operasi yang tidak berarti. Mesh lebih lanjut ditempatkan di dalam otot pangkal paha di lapisan preperitoneal dan ini tampaknya posisi yang lebih logis untuk mencegah isi preperitoneal menonjol keluar dari defek otot daripada menempatkan mesh dibagian luar dari defek. Laparoscopic repair tidak memiliki kelemahan bedah pasca operasi. Pedoman NICE pada laparoskopi hernia telah diperbarui pada bulan September 2004.

22

Sebagai Pedoman: 1. Pasien harus diberikan pilihan dari open dan laparoscopic repair hernia dalam semua kasus yang sesuai, bahkan di hernia inguinal unilateral primer. 2. 3. Laparoscopic hernia repair harus dilakukan hanya dengan ahli bedah yang terlatih. Pasien harus diberitahu tentang TAPP dan TEP repair dan resiko mereka sehingga mereka memilih prosedur yang sesuai. 4. Untuk kekambuhan hernia inguinalis dan bilateral inguinal hernia repair harus dipertimbangkan. 5. Ketika operasi laparoskopi dilakukan untuk hernia inguinalis, prosedur (TEP) benar-benar harus terpilih.

REKOMENDASI Hal yang penting untuk diingat selama operasi adalah : Selama membedah kantung direct semua adhesi peritoneal di sekitar margin dari defek harus diteliti. Selalu mencari kantung indirect walaupun direct hernia telah berkurang. Merefleksikan peritoneum dari completely cord. Tempatkan ukuran mesh yang adekuat untuk menutup myopectineal orifice completely, sebaiknya ukuran 15 x 15 cm. Margin bawah dari mesh harus nyaman ditempatkan media di ruang retropubik dan lateral diatas muskulus psoas. Lakukan fiksasi 2 titik mesh pada medical aspek diatas ligament cooper. Hindari memotong mesh di atas cor. Hal ini melemahkan mesh dan menyediakan sisi yang potensi untuk kekambuhan. Pastikan hemostasis yang adekuat sebelum menempatkan mesh. Faktor yang paling penting adalah pelatihan yang adekuat belajar teknik yang benar.

23

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Laparoscopic hernia repair aman dan memberikan morbiditas pasca operasi yang rendah di tangan yang berpengalaan dan pasti memilik banyak keuntungan dibandingkan dengan open repair. Untuk bilateral dan rekuren inguinal hernia primer laparoskopi direkomendasikan. Saat ini hernia inginalis primer juga direkomendasikan. Untuk sliding hernia juga TAPP adalah pendekatan yang dipilih. Kata terakhir pada hernia mungkin tidak pernah akan ditulis. Dalam mengumpulkan, asimilasi dan destilasi kebijaksanaan hari ini kita harus membrikan dasar dari mana lebih lanjut dapat dibuat.

24