Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HERNIA INGUALIS LATERALIS

A.

Pengertian Hernia Inguinalis adalah Sutu penonjolan kandungan ruangan tubuh melalui dinding yang dalam keadaannormal tertutup. Hernia Inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital. Hernia inguinalis lateralis inakserata merupakan hernia yang sering atau paling banyak didapat terutama pada laki laki, dengan bentuknya bulat lonjong. Disebut inkaserata karena hernia yang isi kantongnya tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai gangguan passage dan atau vaskularisasi

B.

Etiologi Hernia Inguinalis di sebabkan oleh : 1. Kongenital Terjadi sejak lahir. 2. Didapat (acquired) Terjadi setelah dewasa atau pada usia lanjut. Disebabkan adanya tekanan intraabdominal yang meningkat dan dalam waktu yang lama misalnya batuk kronis, konstipasi kronis, gangguan proses kencing (hipertropi prostat, striktur uretra), ascites dan sebagainya.

C.

Tanda dan Gejala Pasien mengeluh benjolan pada lipat paha atau perut di bagian bawah. Benjolan dapat keluar dan masuk di daerah kemaluan, kadang kadang terasa kemeng. Bisa terjadi obstruksi usus seperti bising usus nada tinggi sampai tak ada, mual dan muntah.

D.

Patofisiologi Hernia terdiri dari 3 unsur yaitu kantong hernia yang terdiri dari peritoneum, isi hernia yang biasanya terdiri dari usus, omentum, kadang berisi organ intraperitoneal lain atau organ ekstraperitoneal seperti ovarium, apendiks divertikel dan buli buli. Unsur terakhir adalah struktur yang menutupi kantong hernia yang dapat berupa kulit (skrotum) umbilikus atau organ - organ lain misalnya paru dan sebagainya. Pada hernia inguinal lateralis (indirek) lengkung usus keluar melalui kanalis inguinalis dan mengikuti kora spermatikus (pria) atau ligamen sekitar (wanita). Ini diakibatkan gagalnya prosesus vaginalis untuk menutup testis turun ke dalam skrotum atau fiksasi ovarium.

Pada pertumbuhan janin (+ 3 minggu) testis yang mula mula terletak di atas mengalami penurunan (desensus) menuju ke skrotum. Pada waktu testis turun melewati inguinal sampai skrotum prossesus vaginalis peritoneal yang terbuka dan berhubungan dengan rongga peritoneum mengalami obliterasi dan setelah testis sampai pada skrotum, prossesus vaginalis peritoneal seluruhnya tertutup (obliterasi). Bila ada gangguan obliterasi maka seluruh prossesus vaginalis peritoneal terbuka, terjadilah hernia inguinalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis lebih sering didapatkan dibagian kanan (+ 60 %). Hal ini disebabkan karena proses desensus dan testis kanan lebih lambat dibandingkan dengan yang kiri

Pathway

Nyeri

Kerusakan integritas kulit

Resiko Infeksi

Deficit pengetahuan

E.

Pemeriksaan Penunjang a. Data Laboratorium Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), peningkatan sel darah putih (Leukosit : >10.000 18.000/mm3) dan ketidak seimbangan elektrolit. b. Data pemeriksaan diagnostik : Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/obstruksi usus.

F.

Pengkajian Keperawatan 1. Keluhan utama Adanya benjolan di inguinalis masuk bila klien tidur dan klien mengejar, menangis, berdiri, mual mual, muntah. 2. Riwayat kesehatan lalu Biasanya kx dengan HIL akan mengalami penyakit kronis sebelumnya. Missal: adanya batuk kronis, gangguan proses kencing (BPH). Kontipasi kronis, ascites yang semuanya itu merupakan factor predis posisi meningkatnya tekanan intra abdominal. 3. Riwayat kesehatan sekarang Pada umunya penderita mengeluh merasa adanya benjolan di selangkangan / di daerah lipatan pada benjolan itu timbul bila penderita berdiri lama, menangis, mengejar waktu defekasi atau miksi mengangkat benda berat dsb, sehingga ditemukan rasa nyeri pada benjolan tersebut. Selain itu juga di dapatkan adanya gejala lain seperti mual dan muntah akibat dari peningkatan tekanan intra abdominal. 4. Riwayat kesehatan keluarga Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit HIL atau penyakit menular lainnya. 5. Pemeriksaan Fisik Pasien mengeluh benjolan pada lipat paha atau perut di bagian bawah. Benjolan dapat keluar dan masuk di daerah kemaluan, kadang kadang terasa kemeng. Bisa terjadi obstruksi usus seperti bising usus nada tinggi sampai tak ada, mual dan muntah.

G.

Diagnosa Keperawatan yang muncul 1. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis b. Cemas berhubungan dengan krisis situasional c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi 2. Diagnosa Keperawatan Post Operasi No Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan General Anastesi (GA) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi Neuromuskular Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis) Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis)

Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif Resiko Infeksi berhubungan Kerusakan integritas Kulit dengan faktor resiko prosedur berhubungan dengan medikasi invasive Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan berhubungan dengan penurunan kekuatan otot kekuatan otot Kerusakan integritas Kulit Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan medikasi berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

H. Rencana Dan Intervensi a. Pada Klien dengan Hernia Ingualis Lateralis Pre Operasi No 1. Dx. Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam nyeri terkontrol : No Kriteria 1 Mengenal faktor penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui onset nyeri 4 Menggunakan langkahlangkah pencegahan nyeri 5 Menggunakan teknik relaksasi 6 Menggunakan analgesic yang tepat 7 Melaporkan nyeri terkontrol Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan Score 5 5 5 5 5 5 5 Manajemen nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan. NIC

2.

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam cemas terkontrol dengan kriteria hasil: No Kriteria 1 Pasien menunjukkan cemas yang berkurang 2 Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol kecemasannya 3 Konsentrasi pasien membaik, 4 Istirahat pasien adekuat. Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan Score 5 5

5 5

Pengurangan kecemasan 1. Gunakan pendekatan terapeutik pada pasien 2. jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan pada pasien 3. Berikan informasi tentang diagnosisnya 4. Jelaskan pada pasien prosedur pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan 5. Jelaskan pada pasien tentang perawatan dan pengobatan 6. Identifikasi tingkat penurunan kecemasan 7. Dorong penggunaan sumber spiritual 8. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 9. Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi (tekhnik nafas dalam)/ guided imagery 10. Berikan lingkungan yang tenang 11. Batasi pengunjung 12. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien 13. Dengarkan respon pasien 14. Berikan suasana saling percaya.

3.

Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Mengajarkan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan x24 jam Pengetahuan tentang proses penyakitnya 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya kurang paparan terpenuhi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) sumber informasi 3. Jelaskan tentang kondisi klien 4. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif No Kriteria Score pengobatan 1 Pasien familier dengan proses 5 5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin penyakitnya digunakan untuk mencegah komplikasi 2 Pasien/keluarga dapat 5 6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendeskripsikan proses mendukung penyakitnya, kondisi, 7. Instruksikan kapan harus ke pelayanan prognosis dan program 8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya pengobatan 9. Prosedur perawatan dan pengobatan. 3 Pasien dan keluarga mampu 5 melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

b. Pada Klien dengan Apendiksitis Post Operasi dengan General Anastesi No Dx.Keperawatan NOC 1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan napas berhubungan kondisi pasien ...x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan disfungsi dengan criteria hasil: Neuromuskular No Kriteria Score 1 Respiratori Rate : 5 (18-24 x/mnt) 2 Tidak didapatkan penggunaan 5 otot-otot tambahan 3 Tidak ada suara nafas 5 tambahan 4 Tidak ada retraksi dada 5 5 Tidak ada dispnea 5 6 Tidak ada orthopnea 5 Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan NIC Manajemen jalan nafas: 1. Berikan posisi semi fowler 2. Berikan terapi oksigenasi sesuai kondisi pasien. Monitor Pernafasan: 1. Monitor hemodinamik pasien 2. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan 3. Catat pergerakan dada kesimetrisan 4. Penggunaan otot tambahan 5. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hiperventilasi 6. Palpasi ekspansi paru 7. Auskultasi suara pernafasan 8. Monitor sekresi pernafasan pasien 9. Berikan O2 sesuai prosedur 10. Berikan posisi semi flower

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dengan agen cedera nyeri terkontrol : (biologis) No Kriteria 1 Mengenal faktor penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri 4 Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri 5 Menggunakan teknik relaksasi 6 Menggunakan analgesic yang tepat 7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter 8 Melaporkan nyeri terkontrol 9 Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang 10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang 11 Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang 12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang 13 Tidak ada ketengangan otot 14 Nadi : (N : 60-100 x/mnt) 15 Tekanan darah : (100-140/60-90mmhg) 16 Respirasi : (18-24x/menit) Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

...x24 jam

Score 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5

Manajemen Nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam berhubungan dengan risiko terkontrol dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda faktor resiko prosedur dan gejala infeksi : invasif No Kriteria Score 1 Tidak terdapat rubor 5 2 Tidak terdapat kalor 5 3 Tidak terdapat dolor 5 4 Tidak terdapat tumor 5 5 Tidak terdapat fungsiolesa 5 Keterangan : 1. Ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Hambatan mobilitas Selama dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam mobilisasi fisik berhubungan pasien meningkat dengan kriteria : dengan nyeri dan No Kriteria Score kelemahan otot 1 Balance performance 5 2 Posisi tubuh sesuai 5 3 Tidak sempoyongan 5 4 Pergerakan otot baik 5 5 Pergerakan sendi baik 5 6 Mampu berpindah 5 7 Ambulasi bertahap (miring kanan-kiri, 5 duduk, berdiri, kemudian berjalan).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kontrol infeksi Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien Batasi jumlah pengunjung Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien Gunakan universal precaution Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. Exercise Therapy : Ambulasi Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya Dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas (meja, dll) Bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang sesuai Konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien Instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman Berikan alat bantu jika diperlukan Dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara

Keterangan : 1. Tergantung 2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh peralatan 3. Membutuhkan orang lain 4. Mandiri dengan bantuan 5. Mandiri 5 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan Kulit berhubungan kondisi pasien ...x24jam integritas kulit dan membran dengan medikasi mukosa baik dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 Temperature : 5 (36,5 37,5 c) 2 sensasi dalam batas normal 5 3 elastisitas dalam batas normal 5 4 pigmentasi dalam batas normal 5 5 perspiration dalam batas normal 5 6 warna kulit dalam batas normal 5 7 teksture dalam batas normal 5 8 perfusi jaringan baik 5 9 pertumbuhan rambut di kulit baik. 5 Keterangan : 1. Ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak

mandiri

Nursing Intervention Clasification (NIC) :pengobatan pada kulit 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat 2. catat adanya alergi pasien 3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan 4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan 5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar 6. monitor efek dari pengobatan.

Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam Mengajarkan tentang proses penyakitnyal berhubungan dengan Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan 10. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya kurang paparan sumber kriteria hasil : 11. Jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) informasi 12. Jelaskan tentang kondisi klien 13. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif No Kriteria Score pengobatan 1 Pasien familier dengan proses 5 14. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin penyakitnya digunakan untuk mencegah komplikasi 2 Pasien/keluarga dapat mendeskripsikan 5 15. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ proses penyakitnya, kondisi, prognosis mendukung dan program pengobatan 16. Instruksikan kapan harus ke pelayanan 3 Pasien dan keluarga mampu 5 17. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakitnya secara benar. 18. Prosedur perawatan dan pengobatan. Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Pada Klien dengan Apendiksitis Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)

No Dx. Keperawatan 1

NOC ...x24 jam 1. Score 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Manajemen nyeri

NIC

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dengan agen cedera nyeri terkontrol : (biologis) No Kriteria 1 Mengenal faktor penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui lamanya (onset) nyeri 4 Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri 5 Menggunakan teknik relaksasi 6 Menggunakan analgesic yang tepat 7 Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter 8 Melaporkan nyeri terkontrol 9 Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang 10 Ekspresi oral tentang nyeri berkurang 11 Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang 12 Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang 13 Tidak ada ketengangan otot 14 Nadi : (60-100 x/mnt) 15 Tekanan darah : (100-140/60-90mmhg) 16 Respirasi : (18-24x/menit)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

5 5 5 5 5 5 5

Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri Kaji latar belakang budaya klien Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan 2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam berhubungan dengan risiko terkontrol dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda faktor resiko prosedur dan gejala infeksi : invasif No Kriteria Score 1 Tidak terdapat rubor 5 2 Tidak terdapat kalor 5 3 Tidak terdapat dolor 5 4 Tidak terdapat tumor 5 5 Tidak terdapat fungsiolesa 5 Keterangan : 1. Ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Kontrol infeksi 1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien 2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien 3. Batasi jumlah pengunjung 4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar 5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien 6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien 8. Gunakan universal precaution 9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution 10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien 11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

10

Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan Kulit berhubungan kondisi pasien ...x24jam integritas kulit dan membran dengan medikasi mukosa baik dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 Temperature : (36,5 37,5 c) 5 2 sensasi dalam batas normal 5 3 elastisitas dalam batas normal 5 4 pigmentasi dalam batas normal 5 5 perspiration dalam batas normal 5 6 warna kulit dalam batas normal 5 7 teksture dalam batas normal 5 8 perfusi jaringan baik 5 9 pertumbuhan rambut di kulit baik. 5 Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan Hambatan mobilitas Selama dilakukan tindakan keperawatan fisik berhubungan mobilisasi pasien meningkat dengan kriteria : dengan penurunan No Kriteria Score kekuatan otot 1 balance performance 5 2 posisi tubuh sesuai 5 3 tidak sempoyongan 5 4 pergerakan otot baik 5 5 pergerakan sendi baik 5 6 mampu berpindah 5 7 ambulasi bertahap (miring 5 kanan-kiri, duduk, berdiri, kemudian berjalan). ...x24 jam

Nursing Intervention Clasification (NIC): pengobatan pada kulit 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat 2. catat adanya alergi pasien 3. kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan 4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan 5. berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar 6. monitor efek dari pengobatan.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Exercise Therapy : Ambulasi Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas (meja, dll) bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang sesuai konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman berikan alat bantu jika diperlukan dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara 11

Keterangan : 1. Tergantung 2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh peralatan 3. Membutuhkan orang lain 4. Mandiri dengan bantuan 5. Mandiri

mandiri

Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam berhubungan dengan Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kurang paparan sumber kriteria hasil : informasi No Kriteria Score 1 pasien familier dengan proses 5 penyakitnya 2 pasien/keluarga dapat mendeskripsikan 5 proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan 3 pasien dan keluarga mampu 5 melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Mengajarkan tentang proses penyakitnya 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) jelaskan tentang kondisi klien jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung instruksikan kapan harus ke pelayanan tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya prosedur perawatan dan pengobatan.

12

DAFTAR PUSTAKA Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (NIC) fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000. Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed. United States of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000.

NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. . United States of America, Blackwell Publishing. 2012.

Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit Buku Kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta: EGC.

13