PENATALAKSANAAN ABORTUS INKOMPLIT

PENDAHULUAN Abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Secara klinik dapat dibedakan antara abortus imminens, abortus insipien, abortus inkompletus, abortus kompletus. Abortus diperkirakan pada setiap pengeluaran sekret vagina yang mengandung darah atau setiap perdarahan pervaginam yang tampak pada paruh pertama kehamilan. Abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada tertinggal dalam uterus. Karena sebanyak 30% abortus tetap tidak dikenali, hal ini berarti sebagian besar abortus terjadi sangat dini. Diagnosis abortus diduga ialah seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid yang terlambat, sering pula terdapat rasa mulas. Angka mortalitas perinatal ternyata lebih tinggi pada wanita yang dalam awal kehamilannnya dipersulit oleh abortus. Setiap wanita harus menjalani pemeriksaan yang teliti, karena selalu terdapat kemungkinan bahwa servik telah berdilatasi, sehingga abortus tidak dapat dihindari atau adanya komplikasi yang serius seperti kehamilan ekstra uteri atau torsio kista ovarii yang tidak diduga.

ETIOLOGI Anomali kromosom menyebabkan sekurang-kurangnya seperuh dari abortus dini ini. Pada kehamilan muda, abortus tidak jarang didahului oleh kematian janin.

Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat dibagi sebagai berikut: 1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin atau cacat. Kelainan pertumbuhan yang berat biasanya menyebabkan kematian mudigah pada hamil muda. Faktor-faktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan ialah: a. Kelainan kromosom. Kelainan yang sering ditemui pada abortus spontan adalah trisomi, polipoidi, dan kemungkinan pula kelainan kromosom seks. b. Lingkungan yang kurang sempurna. Bila lingkungan endometrium disekitar tempat implantasi kurang sempurna sehingga pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu. c. Pengaruh dari luar. Radiasi, obat-obatan, dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus. Pengaruh ini umumnya dinamakan pengaruh teratogen. 2. Kelainan plasenta Infeksi dapat terjadi dalam villi koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian janin. 3. Penyakit ibu. Penyakit mendadak seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria dan lain-lain dapat menyebabkan abortus. Toksin, bakteri, virus, atau palsmodium dapat melalui plasenta masuk ke janin dan menyebabkan kematian janin, dan kemudian terjadi abortus.

Anemia berat, keracunan, laparatomi, peritonitis dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis juga dapat menyebabkan abortus walaupun lebih jarang. 4. Kelainan traktus genitalis. Mioma uteri atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. Sebab lain abortus dalam trimester kedua adalah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks atau dilatasi servik yang berlebihan. PATOGENESA Pada awal abortus terjadi perdarahan pada desidua basalis kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing dalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kuran gdari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan antara 8-14 minggu, villi koriales menembus desidua lebih dalam, sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas, umumnya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul beberapa waktu kemudian plasenta. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera lepas dengan lengkap. Hasil konsepsi dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk, ada kalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda kecil tanpa bentuk yang jelas (blighted ovum), mungkin pula janin telah mati lama (missed abortion).

GEJALA Gejala yang timbul pada abortus inkomplitus antara lain perdarahan. Perdarahan pada abortus inkomplit bisa sedikit sampai banyak dan dapat bertahan selama beberapa hari atau minggu. Abortus inkomplit dapat diikuti oleh nyeri kram ringan yang mirip nyeri menstruasi atau nyeri pinggang bawah. Nyeri pada abortus dapat terletak disebelah anterior dan berirama seperti nyeri pada persalinan biasa. Serangan nyeri tersebut bisa berupa nyeri pinggang bawah yang persisten yang disertai perasaan tekanan pada panggul, atau nyeri tersebut bisa berupa nyeri tumpul atau rasa pegal pada garis tengah pada daerah suprasimfisis yang disertai dengan nyeri tekan didaerah uterus. Bagaimanapun bentuk nyeri yang terjadi, kelangsungan kehamilan dengan perdarahan dan rasa nyeri memperlihatkan prognosa yang jelek. Namun demikian, pada sebagian wanita yang menderita nyeri dan terancam mengalami abortus, perdarahan bisa berhenti, rasa nyeri hilang dan kehamilan yang normal dapat dilanjutkan. DIAGNOSIS Diagnosis abortus inkomplit ditegakkan bila terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai rasa mules sedikit atau tidak sama sekali. Terdapat riwayat keluarnya sebagian hasil konsepsi seperti gumpalan darah, jaringan seperti daging. Uterus membesar sesuai dengan usia kehamilannya, servik sudah membuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum, ditambah dengan tes kehamilan yang positif. Perdarahan pada abortus inkomplit dapat banyak sekali,

sehingga dapat menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan ultrasonografi penting dilakukan untuk menentukan apakah janin masih hidup. Terlihatnya gambaran USG yang menunjukkan cincin gestasional dengan bentuk yang jelas dan memberikan gambaran ekho dibagian sentral dari bayangan embrio berarti hasil konsepsi dapat dikatakan sehat. Kantong gestasional tanpa gambaran ekho sentral dari embrio atau janin menunjukkan kematian hasil konsepsi. Bila abortus tidak dapat dihindari, diameter kantong gestasional seringkali lebih kecil dari yang semestinya untuk umur kehamilan yang sama. Lebih lanjut, pada umur kehamilan 6 minggu dan sesudahnya, gerakan jantung janin akan dapat dilihat secara jelas menggunakan USG. PENATALAKSANAAN Jika perdarahan tidak banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu, pengeluaran hasil konsepsi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui servik. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2mg I.M atau misoprosotol 400mcg per oral. Jika perdarahan banyak atau perdarahan berlangsung terus dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan: Aspirasi Vakum Manual (AVM) merupakan metode terpilih. Evakuasi dengan kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia.

Jika evakuasi belum dapat segera dilakukan, beri ergometrin 0,2mg I.M (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprosotol 400mcg per oral (dapat diulangi setelah 4 jam jika perlu)

Jika kehamilan lebih dari 16 minggu: Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500ml cairan I.V (garam fisologik atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes/menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi Jika perlu berikan misoprosotol 200mcg pervaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800mcg) Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertingal dalam uterus

Apabila disertai dengan syok karena perdarahan Segera harus diberikan infus cairan NaCl fisiologis atau Ringer yang disusul dengan transfusi. Setelah syok diatasi, dilakukan kerokan. Setelah tindakan disuntikkan ergometrin I.M untuk mempertahankan kontraksi otot uterus.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien wanita, umur 34 tahun dirawat dibangsal kebidanan RSUD Pariaman sejak tanggal 6-4-2005 dengan: Keluhan utama : keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 11 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : keluar darah dari kemaluan sedikit-sedikit sejak 11 hari yang lalu berwarna merah kehitaman membasahi 1 helai duk, kadang disertai dengan nyeri. Riwayat keluar jaringa seperti daging tidak ada Riwayat keluar gumpalan darah ada Riwayat demam tidak ada Riwayat trauma tidak ada Tidak haid sejak 2 bulan yang lalu Ini hamil yang ketiga, anak terkecil berusia 7 tahun HPHT 18 januari 2005 RHM : mual (+), muntah (-), perdarahan (-) RHT : PNC : teratur kebidan R haid : menarche umur 13 tahun teratur, 1 x 28 hari, lama 5-7 hari, 23 x ganti duk tiap hari. Riwayat Penyakit dahulu : belum pernah keguguran sebelumnya

tidak ada riwayat menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular, keturunan, atau kejiwaan. Riwayat perkawinan : 1 x tahun 1990 Riwayat kehamilan/ abortus/persalinan : 3/0/2 1. tahun 1992, laki-laki, 3500, aterm, spontan, bidan, hidup. 2. tahun 1997, wanita, 3300, aterm, spontan, bidan, hidup. 3. sekarang Riwayat KB : suntik, susuk R Immunisasi : (-) PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu : composmentis kooperatif : 120/80 mmHg : 84x/menit : 22x/menit : 37oc

STATUS INTERNUS Mata THT Leher Thoraks Abdomen : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar : jantung dan paru DBN : status obstetrikus

Genitalia Ekstermitas

: status obstetrikus : edema (-), R.Fisiologis +/+, R. Patologis -/-

STATUS OBSTETRIKUS Muka Mammae Abdomen inspeksi palpasi perkusi : kloasma gravidarum (+) : membesar, A/P hiperpigmentasi : : tampak sedikit membuncit, L/M hiperpigmentasi, sikatrik (-) : FUT teraba 3 jari dibawah pusat, ballotement (+) : timpani

Auskultasi : BU (+) N, BJA (-) Genitalia :

Inspeksi : vulva dan urethra tenang

Inspekulo : vagina : tumor (-), fluksus (+), laserasi (-). Tampak darah menumpuk difornik posterior. portio : MP, lunak, tumor (-), fluksus (+), laserasi (-), OUE sedikit terbuka, tampak sedikit darah dikanalis servikalis. Pemeriksaan tambahan : plano tes (+) Diagnosa kerja : G3P2A0H2 gravid 8-10 minggu + abortus inkompletus Sikap : kontrol KU, VS, PPV

Anjuran : USG Rencana : kuretase.

DISKUSI Pasien adalah seorang multipara berusia 34 tahun, dirawat dibangsal kebidanan RSUD Pariaman sejak tanggal 6-4-2005. waktu masuk pasien didiagnosa dengan G3P2A0H2 gravid 8-10 minggu + abortus inkomplit. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan anamnesa dimana pada pasien ini tidak haid sejak 2 bulan yang lalu, riwayat hamil muda positif, keluar darah dari kemaluan sejak 11 hari yang lalu, berwarna merah kehitaman, sedikit, tidak pernah berhenti, kadang diiringi dengan nyeri. Riwayat keluar jaringan seperti gumpalan. Dari pemeriksaan inspekulo terlihat darah menumpuk di fornik posterior, dan servik sedikit terbuka. Dari pemeriksaan tambahan didapat tes kehamilan positif. Lalu pasien ini direncanakan dilakukan kuretase.