Laporan Kasus:

COPD Eksaserbasi Akut derajat 1

Nisia Putri Rinayu (H1A 007 046) Pembimbing: dr. Slamet Tjahjono Sp. P

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MH Usia : 74 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Bima Pekerjaan : pensiunan Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam No.RM : 04 43 16 MRS : 05 Juli 2012 Tanggal Pemeriksaan : 05 Juli 2012

Anamnesis
Keluahan utama : sesak napas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus sehingga membuat pasien tidak bisa mengerjakan aktivitas seperti biasa dan harus beristirahat di tempat tidur. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi perubahan posisi. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental, tidak disertai darah. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh. Tidak didapatkan adanya demam (-), mual-muntah (-), pusing (-), berkeringat malam(-).

Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien malakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini lama kelamaan bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu. Saat ini, pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak untuk menarik napas setiap berjalan sejauh 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien beristirahat. Selain sesak pasien juga kadang-kadang mengeluh batuk ringan tanpa dahak, muncul bersamaan

Menurut pasien, sesak yang tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak selama satu tahun terakhir sudah dirasakan sebanyak 2 kali. Pada kedua keadaan pasien sudah berobat kedokter dan dirawayat selama beberapa hari hingga keluhan membaik dan dibolehkan pulang. BAB (+) normal, konsistensi lunak warna kekuningan, darah (-), lendir (-). AK (+) normal, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), nyeri saat BAK (-). BAK (+) normal, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), .

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-), TBC ( - ). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan sesak yang sama dengan os. Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama. Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-), TBC ( - ).

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien adalah seorang pensiunan guru. Memiliki kebiasaan merokok sejak usia sekitar 10 tahun dan baru berhenti merokok dua tahun lalu. Pasien merokok sebanyak 5-7 batang setiap hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Keadaan Umum: sedang Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 55 kg TB: 165 cm (BMI = 20,2) Normal Vital Signs: Tekanan Darah : 120/70 mmHg. Nadi : 84 kali per menit, reguler,
Pernafasan

: 28 kali per menit,

thoraxoabdominal Suhu

: 36,8C.

Status Lokalis

Kepala : Ekspresi wajah : normal. Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : normal. Edema (-). Malar rash (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-).

 Mata :
Simetris.

Alis : normal.
Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).
Edema palpebra (-/-). Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-). Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

Kornea : normal. Lensa : normal, katarak (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

 Telinga :
Bentuk : normal

Hidung :
Simetris, deviasi

simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal.

septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-). Perdarahan (-/-), secret (-/-). Penciuman normal.

 Mulut :
Simetris. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-),

pursed lips breathing (+). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi : DBN Mukosa : normal. Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

 Leher : Simetris (-). Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-). Pemb.KGB (-).

Trakea : di tengah.
JVP : tidak meningkat. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+). Otot bantu nafas SCM aktif. Pembesaran thyroid (-).

Thorax Pulmo : Inspeksi :

Bentuk dan ukuran: : normal, barrel chest (+) Pergerakan dinding dada : simetris. Permukaan dada : petekiae (-), purpura (-),

ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-). Sela antar iga: pelebaran (+), horizontal (+) Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekung simetris. Fossa jugularis: di tengah. Penggunaan otot bantu napas: otot SCM aktif, hipertrofi otot SCM (+). Tipe pernapasan torako abdominal , frekuensi napas 28 kali per menit.

 Palpasi :
Posisi mediastinum : trakea di tengah Pergerakan dinding dada : simetris

Fremitus raba : simetris kiri dan kanan

Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :
Hipersonor pada seluruh lapang paru. Nyeri ketok (-). Batas paru hepar : ICS VII saat ekspirasi, ICS VIII

saat inspirasi, ekskursi 1 ICS

 Auskultasi :
Suara napas vesikuler (+/+) Suara tambahan rhonki (+/+) di basal paru.

Suara tambahan wheezing (-/-).

Suara gesek pleura (-/-). Suara bisik : normal Suara percakapan : Bronkofoni (-), egofoni (-)

 Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak. Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VI linea

parasternal sinistra, Perkusi : - batas kanan jantung : ICS III linea parasternal dextra - batas kiri jantung : ICS VI linea parasternal sinistra. Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi :
Bentuk : distensi (-) Umbilicus : menonjol. Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-

), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas oprasi (-), hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Metallic sound (-). Bising aorta (-).

 Palpasi :
Turgor : normal.

Tonus : normal.
Nyeri tekan (-) di seluruh kuadran abdomen Hepar/lien/renal tidak teraba.

Perkusi :
Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Redup beralih (-)

Nyeri ketok CVA: -/-

 Extremitas :

Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+ Deformitas : -/ Edema: -/ Sianosis : -/ Ptekie: -/ Clubbing finger: -/ Infus terpasang -/+

Ekstremitas bawah Akral hangat : +/+ Deformitas : -/ Edema: -/ Sianosis : -/ Ptekie: -/ Disuse atrofi -/-

 Columna Vertebra :

Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)

Genitourinaria :

Tidak dievaluasi.

RESUME
Laki,laki usia 74 tahun datang dengan

keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh.

 Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien

sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien malakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini lama kelamaan bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu. Saat ini, pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak untuk menarik napas setiap berjalan sejauh 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien beristirahat. Menurut pasien, sesak yang tibatiba memberat disertai batuk berdahak

Dari hasil pemeriksaan fisik didapat: Tekanan Darah : 120/70 mmHg. Nadi : 84 kali per menit, reguler,
Pernafasan

: 28 kali per menit, : 36,8C.

thoraxoabdominal Suhu

 Pursed lips breathing (+)

Otot SCM aktif, hipertrofi (+)

Vocal Fremitus menurun Perkusi didapat hipersonor di kedua lapang paru Perkusi didapat batas paru-hepar saat inspirasi

pada ICS VIII dan ekspirasi pada ICS VII Perkusi didapat batas paru jantung kanan ICS III parasternal dectra dan batas paru kiri ICS VI parasternal kiri Suara napas vesikuler +/+ menurun Suara tambahan Rhonki +/+ di basal paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter 05/11/2012 HGB HCT RBC WBC 15,5 49,6 5,16 22,38 Normal 11,5 16,5 g/dL 40 50 [%] 4,5 5,5[10^6/ L] 4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT
MCV MCH

559
96,5 29,8

150 400 [10^3/ L]

82,0 92,0 [fL] 27,0 31,0 [pg]

Kimia Klinik
Parameter GDS 11/04/2012 117 Normal < 160 mg/dl

Kreatinin
Ureum SGOT SGPT

1,1
64 21 14

0,9 1,3
6 28 < 40 < 41

Rontgen Thoraks

 Foto thoraksAP

Tulang-tulang iga simetris, sela antar iga

terlihat melebar dan arahnya lebih horizontal Gambaran hiperlusent pada kedua paru Sudut costrofrenikus lancip Batas diafragma pada ICS VIII Cor: tidak ditemukan adanya kardiomegali KESAN: EMFISEMA

DIAGNOSIS KERJA
COPD Eksaserbasi Akut Derajat 1

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:

O2 1-2 Lpm IVFD NaCl 10 tetes/menit. Nebulisasi combivent /8jam Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam. Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam Amynophiline drip 2A/12jam Ambroxol /Asetilsistein

Non Medikamentosa: Diet TKTP rendah karbohidrat Pasien dan keluarga diberikan penjelasan mengenai penyakit yang diderita dan penatalaksanaannya

 Usulan pemeriksaan : Spirometri Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur EKG Profil Lipid Rencana Monitoring :

Evaluasi keluhan, kesadaran, tanda vital

Prognosis
Dubia ad malam

TERIMA KASIH