PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN

Panduan Penatalaksanaan Pascasalin di Indonesia

Koordinator Sekretaris Anggota

: Johanes C. Mose : Udin Sabarudin : Hidayat Wijayanegara Firman F. Wirakusumah Sofie R. Krisnadi Jusuf S. Effendi Anita D. Anwar Budi Handono Setyorini Irianti Adhi Pribadi M. Alamsyah Mintareja Teguh Isharyah Sunarno Herlambang Khrismawan Donel S

I. Tujuan Pedoman ( baru, revisi, melengkapi, perbaharui )

Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2006.

II. Harapan Dan Ruang lingkup

sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi rahim yang adekuat ( tissue ). Saat ini telah dikeluarkan rekomendasi untuk melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai upaya pencegahan perdarahan pasca salin. Diagnosis 5.langkah intervensi. dan gangguan pembekuan ( thrombin ). Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering adalah uterus tidak dapat berkontraksi baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta ( tone ).langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh tenaga kesehatan. diagnosis. metode . Ruang lingkup bahasan : 1. namun pemberian injeksi memerlukan keahlian dan peralatan steril untuk pemberian yang aman.metode yang terbaik. dan syarat . Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk pemakaian rutin pada manajemen aktif persalinan kala III.syarat yang diperlukan untuk pemakaian langkah . Pendahuluan Dan Latar Belakang Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal yang penting meliputi hampir ¼ dari seluruh kematian meternal di seluruh dunia. Penatalaksanaan III. Rekomendasi tersebut harus merupakan langkah . Insiden 2. trauma jalan lahir ( trauma ). Sebagai contoh kapan pemberian uterotonika yang paling tepat setelah persalinan? Obat mana yang direkomendasikan untuk keadaan yang berbeda? Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat? Apakah perlu dilakukan klem dan peregangan tali pusat dini? Apa makna ”dini” pada perdarahan pasca salin ? Traksi pada tali pusat sebelum pelepasan plasenta dari uterus dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal. Misoprostol. dan penatalaksanaannya. akan tetapi masih terdapat beberapa permasalahan yang belum terselesaikan seperti kesepakatan langkah . Definisi 3. suatu . Klasifikasi 4.Dengan disusunnya pedoman ini Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin diharapkan didapatkan kesepahaman dalam baik dalam hal definisi.langkah tersebut secara aman. Oksitosin dapat tidak aktif jika terpapar suhu tinggi.

Saran . dilaporkan lebih stabil dibandingkan oksitosin dan telah diberikan secara oral. namun ada risiko penyalahgunaan misoprostol yang dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas maternal. Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah . terlambat mencapai tempat rujukan. sublingual dan rektal pada beberapa studi.rekomendasi.Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik “guideline “ ) 1. Sedangkan faktor ketiga bisa terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju. Identifikasi Dan Asesment Berbasis Bukti V. Definisi .4 Selain mortalitas maternal. Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang menyebabkan Sindroma Sheehan’s. depresi. oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para klinisi. The Confidential Enquiries menekankan bahwa kematian karena perdarahan pasca salin disebabkan “ too little done & too late “. sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus akibat histerektomi.1 IV. Untuk memecahkan permasalahan ini. WHO telah melakukan Technical Consultation on The Prevention of Post Partum Haemorrhage di Genewa pada tanggal 18 .saran telah dikemukakan untuk menyediakan tablet misoprostol pada saat tidak tersedia oksitosin pada tenaga medis yang tidak ahli dan untuk wanita itu sendiri untuk mencegah perdarahan pasca salin. morbiditas maternal akibat kejadian perdarahan pasca salin juga cukup berat. kelelahan.prostaglandin analog dengan efek-efek uterotonika.1. dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan. Morbiditas lain diantaranya yaitu anemia.20 Oktober 2006 untuk membahas berbagai hal yang berhubungan untuk pencegahan PPH dan untuk menyusun rekomendasi .3 Trias keterlambatan sudah lama di ketahui menjadi penyebab terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk. dan risiko tranfusi darah. Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis. Dua faktor yang pertama sering terjadi di negaranegara berkembang.

3.6 Pada umumnya perdarahan pascasalin dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya di bandingkan perdarahan pasca salin lanjut. Perdarahan pasca salin sekunder ( secondary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut. 6. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang. dan setelah plasenta lahir masase fundus uteri setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi. Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler 1 menit setelah bayi lahir. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas implantasi plasenta ) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. kemudian dengan lembut dan mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi setiap 15 menit. sisa jaringan konsepsi. Kompresi bimanual eksterna adalah meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri di atas simfisis pubis. Perdarahan pasca salin primer (primary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca salin. Masase fundus uteri adalah meletakkan telapak tangan pada fundus uteri. vagina sampai uterus ). tekan kuat uterus di antara kedua tangan. Perdarahan pasca salin bisa disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan tonus uterus.1. kemudian letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri. 5. 8.bayi lahir. jika tidak terjadi penurunan plasenta traksi dihentikan dan tunggu kontraksi selanjutnya. dan gangguan faktor pembekuan. setelah itu lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. masase uterus. robekan jalan lahir ( dari perineum. 4. 2. melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os pubis. . 7. Kompresi bimanual interna adalah mengepalkan tangan dan tempatkan pada forniks anterior.

2 (3.0 (1.2) Operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan 2.6 – 3.2 (0.0 3.4 2.4 – 3.6) 1.5 2. Keterangan Sesuai Evidens Based Medicine Practice Tabel 1.1) 12.7 3.9 – 5.9) 2.5) Faktor risiko PPH sebelumnya Kehamilan ganda Preeklamsia Kala III memanjang Kala II memanjang (> 20 mnt) Fase aktif memanjang Episiotomi Usia ibu > 35 Anestesi umum Kegemukan Khorioamnionitis Seksio sesarea sebelumnya Multiparitas Abrupsio plasenta Plasenta previa Retensio plasenta Persalinan > 12 jam Demam saat persalinan > 38 Berat lahir > 4 kg Induksi persalinan 2.VI.0 (1.5) Sumber : (5) VIII.7 – 3.5 (3.5 – 23.6) 1.0 3. Keterbatasan Data Dalam Pedoman VII. termasuk informed consent ) .7 2.5 4.7 (2.4 (1.4 – 4.6 (1.5 – 6.0) 1.0) 5.5) dibandingkan operasi pervaginam 3.1 (0.0) 1.1 2.7 (1. operatif.8) dibandingkan persalinan spontan 3.5 – 7.4 – 2.9 (1.2-2.2) 1.0 3.6 – 20.1 ( 7.6 (7. Intervensi ( medisinalis.0 – 6.2 – 5.03 – 4.1) 1.98 – 2.9) 13.2 (1.4 – 3.4 – 7.4 – 2.2) 1.4 (1.9 (2.1 (1.9 – 8.0 – 2.4) dibandingkan persalinan spontan 8.0) Tabel 2 Bentuk persalinan dan risiko PPH > 500 mL Bentuk persalinan Risiko relatif terhadap PPH (99% CI) Seksio sesarea tidak terencana dibandingkan elektif 2.6 – 2.74 – 11.6) Seksio sesarea elektif dibandingkan operasi pervaginam 1.5 – 5.7 (0.9) 2.7(1.6 2.2 – 2.5 2.4 1.8 (6.6 – 4. Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin Risiko PPH Penelitian retrospekti Penelitian prospektif Odds Ratio (rentang) Risiko relatif (99% CI) 2.3-4.7 1.8 – 4.

dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan koreksi faktor pembekuan. monitoring keadaan umum . bila ada risiko trauma ( bekas seksio sesarea. evakuasi jaringan sisa. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostatic sutures. saturasi oksigen harus dimonitor. harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin. oksigen. ahli anestesi dan hematologis sangat penting. b. tekanan darah.Bila perdarahan pasca salin terjadi harus ditentukan dulu kausa perdarahan itu dan penatalaksanaannya dilakukan secara simultan meliputi perbaikan tonus uterus. nadi dan tekanan darah. dan bila fasilitas memungkinkan.6 Kehadiran ahli obstetri. Pendekatan multi disipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. Ensure Availability of Blood Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pasca salin. Brown dan Queen Charlotte Hospital ( Labour ward course ) menyarankan untuk tidak . elektrolit dan penentuan golongan darah. Assess and resuscitate Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik.1 a.16G. cari adanya cairan bebas di abdomen. Sarah P. team approach ). Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya. Nilai tingkat kesadaran. infus 2 jalur. Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS. Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta praevia pada bekas seksio sesarea. Establish Aetiology. nadi. bidan. profil pembekuan darah. Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch. ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina. atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan / PKM. Bila hal ini sudah diketahui sebelumnya. Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G . dr. Nilai kontraksi uterus. Ask for HELP Segera meminta pertolongan. partus buatan yang sulit ) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar. c. serta crossmatch ( RIMOT = resusitasi. Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu / pasif. Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan.1.

Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. Medisinalis ( regimen .regimen ) a. Jadi monitoring ketat input dan output cairan sangat esensial dalam pemberian oksitosin dalam jumlah besar. Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 . vitium cordis.000.like effect dan oksitosin. d. 1. Pertahankan trombosit di atas 50. dapat diberikan misoprostol per rektal 800 . Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia.2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Selain resusitasi cairan dan pemberian obat-obat uterotonik pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah. bahkan juga diperlukan pemberian fresh frozen plasma ( FFP ) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang. Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian ergometrin atau oksitosin. Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena dengan dosis awal 0. dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan operasi / laparotomi.obatan uterotonika.2 mg ( secara perlahan ). Dosis lanjutan 0.1000 ug.berupaya melahirkan plasenta. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone ( ADH ) . Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP ( 15 m1 / kg ) setiap 6 unit darah. tetapi ditinggalkan intrauterin dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada kasus kehamilan abdominal. Ergometrin tidak boleh diberikan / kontraindikasi pada preeklampsia. Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus uteri.4 jam bila masih diperlukan. dan hipertensi. bila perlu diberikan . Massage the uterus Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat . Oxytocin infusion / ergometrin / prostaglandin Dapat diberikan oksitosin ( Syntocinon ® ) 40 unit dalam 500 cc normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam. Bila retensio plasenta / sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam.

mencegah koagulopati karena perdarahan masif dan kebutuhan tindakan bedah. Tamponade intra uterine or uterine packing Pada keadaan perdarahan masih berlangsung setelah langkah . segera evakuasi pasien ke ruang operasi. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan. juga menyiapkan ruang ICU. Walaupun saat ini yang paling banyak dipakai adalah Sengstaken . Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban. pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Biasanya dimasukkan 300 . Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis. yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPH. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi. Shift to theatre Bila perdarahan masif masih tetap terjadi. Cryopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10 gr/L).400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. segera lakukan tindakan kuretase. b. . Balon tamponade ini dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan perdarahan.transfusi trombosit. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis. Akan tetapi bila setelah pemasangan tube perdarahan masih tetap masif maka pasien harus menjalani tindakan bedah. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan.Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ). 2. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri SOS baloon. Saat ini alat tersebut sedang dalam proses uji klinik setelah sukses dengan pemakaian balon SBOC.langkah di atas. Operatif ( prosedure – teknis operatif ) a. Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. Bila diduga ada sisa jaringan.

Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil. Khususnya di negara Indonesia. e. karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah yang minim atau tidak ada. Systemic Pelvic Devascularization a.2. uterine.Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B . lebih bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi.Lynch ( B .Lynch suture ). Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B . d. perdarahan yang masih berlangsung. Apply compression suture Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas.c. keadaan hemodinamik dan paritasnya.Lynch ini harus didahului test tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B . Ligasi a. pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B . Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar. b. Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di ruang operasi. Ligasi a. Dalam keadaan ini. daripada melakukan upaya konservatif.Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi. Ikatan kompresi. Vicryl 0 ( Ethicon ). hipogastrika. chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi. Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no. Subtotal or total abdominal hysterectomy . Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya konservatif gagal.

Tarikan tali pusat terkendali .Masase uterus setelah plasenta lahir Perdarahan masif Tekanan darah menurun Nadi meningkat Kehilangan darah ≥ 500 ml Perdarahan pasca salin Kompresi bimanual eksterna Oksitosin 20 IU dalam NaCl Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit Eksplorasi traktus genetalia bagian bawah dan uterus Evakuasi bekuan darah Pemeriksaan plasenta Observasi pembekuan darah .Oksitosin pada saat atau setelah persalinan .ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Penatalaksanaan aktif kala III : .

tampon uterus.Isu Yang Terkait Dengan Pedoman .Transfusi trombosit Kehilangan darah > 1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif RIMOT : RESUSITASI INFUS 2 jalur jarum ukuran besar MONITORING tekanan darah. nadi. ICU. trombosit. histerektomi III. Lain – Lain IV. embolisasi pembuluh darah. hematologist.Fresh Frozen Plasma . Isu .Penjelasan Sesuai Dengan Nilai . anestesi.Faktor rekombinan VIIA .EMPAT T Uterus lembek ( tonus ) Robekan jalan lahir Inversio ( trauma ) Retensio plasenta Jaringan ( tissue ) Gangguan pembekuan darah ( trombin ) Misoprostol 1000 mcg per rectal Metil ergometrin 0. Informed Consent Pemberian informed concent secara komplit.Nilai Evidensnya X. jelas dan benar terutama mengenai tindakan yang akan terkahir yang akan dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan pada masa mendatang. pembedahan. ligasi dan jahitan kompresi. Penjelasan . dan faktor pembekuan darah Pemberian vasopressor.2 mg IM Karboprost 0.25 mg IM Jahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversion uteri Manual plasenta Kuretase Metotreksat Transfusi : . produksi urin OKSIGEN TEAM APPROACH Transfusi RBC. IX.

Riwayat seksio sesarea sebelumnya .Episiotomi . persiapan pre op.Berat lahir > 4 kg . XII.Kehamilan ganda . Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt . Memasukkan ke dalam kelompok resiko tinggi dan observasi dengan ketat 3.fall ) 1.Fase aktif memanjang .Adanya riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya .Kegemukan .Kala III memanjang .Preeklampsia . dan kelengkapan catatan medis.Multipara .Plasenta previa .Abruptio plasenta . urutan tindakan yang dilakukan pada saat itu / prosedur operasi.Mengenal faktor resiko yang dapat menimbulkan perdarahan pasca salin antara lain : .Kala II memanjang ( > 20 menit ) .Anestesi umum .Retensio plasenta .Usia ibu > 35 tahun .Demam saat persalinan ≥ 380C .Khorioamnionitis .XI. Mempersiapkan penanggulangan bila resiko terjadi ( darah ) . Standar Audit Penegakan diagnose.Persalinan > 12 jam .Induksi persalinan 2.

18(2). 3. Schellenberg JC. Naib JM. August 13.22(4):271-81. 7. 6.ch/Endo/ Lectures_09 / primary _postpartum_haemorrhage. 4. Last edited. McCandlish R. SOGC Clinical Practice Guidelines. 5.Rev. 4e/pph. XIV. et al. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. WHO Recommendation for the Prevention of Postpartum Haemorrhage.4.html Last retrieved . Primary Postpartum Haemorrhage (PPH). Sydney 2002. Rogers J. Active versus expectant management in the third stage of labour. 7 November 2002. Lancet 1998. Wood J. Cochrane Database syst. J Obstet Gynecol Can 2003. Cont OB/Gyn 2003. Active versus expectant management of labor. 10. Arulkumaran S.48 (3):34-53.htm. Retrieved at: 21/1/2006. The Role of prostaglandin in the management of primary postpartum haemorrhage due to uterine atony/ hypotony and the impact of their use on the need for obstetrical hysterectomy. 35: 693-7. the Hutchingbrooke trial. Jadual revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru. Elbourne D. (3 1)3: 106-12.Available at: 1/21/2006. 8. Siddiqui MI. Chandraharan E. gfmer. Roman A. McDonald D. Pendekatan tim penanggulangnan kegawatdaruratan medis 5. Lane C. Kepustakaan 1. Prendiville WJ.com /rltmm. 25(3): 197-200. Uterine compressions sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. http:// geocities. 2. Rebarber A. early recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH). JPMI 2004. Seven Ways to control Postpartum Haemorrhage. NSW Health Dept. Etches D. MacKinnon C. Baskett TF. NSW Pregnancy & Newborn Services Network. Memberikan informed consent XIII. 9. Jehangir S. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000. Framework for prevention. Management Algorith for Atonic Postpartum Haemmorrhage. 2003..2003 Available at:http://www.3: CD000057. Schuurmans N. Smith Kl. JPOG May/Jun 2005.

Arulkumaran S. In: Magann E F.17-30. Keith LG. Third stage of Labour. Robson SC. . 12. Tamizian O. Cameron MJ. 16(1): 81-98. Vital statistics: an overview. Karoshi M. management and surgical intervention. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 323-332. Dalam : Lynch CB. Lalonde AB. 2006. Chez R. Lancashire: Sapiens Publishing.321-32) 13. penyunting: textbook of postpartum hemorrhage a comprehensive guide to evaluation. Lanneau G S. B-Lynch C.11. P.h. In: Best Practice & Research Clinical Obstetric & Gynecology 2002. The Surgical Management of Postpartum Haemorrhage. edisi ke-1. B-Lynch for Control of Postpartum Hemmorrhage Contemporary Obstetrics and Gynecology.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful