PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN

Panduan Penatalaksanaan Pascasalin di Indonesia

Koordinator Sekretaris Anggota

: Johanes C. Mose : Udin Sabarudin : Hidayat Wijayanegara Firman F. Wirakusumah Sofie R. Krisnadi Jusuf S. Effendi Anita D. Anwar Budi Handono Setyorini Irianti Adhi Pribadi M. Alamsyah Mintareja Teguh Isharyah Sunarno Herlambang Khrismawan Donel S

I. Tujuan Pedoman ( baru, revisi, melengkapi, perbaharui )

Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2006.

II. Harapan Dan Ruang lingkup

Sebagai contoh kapan pemberian uterotonika yang paling tepat setelah persalinan? Obat mana yang direkomendasikan untuk keadaan yang berbeda? Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat? Apakah perlu dilakukan klem dan peregangan tali pusat dini? Apa makna ”dini” pada perdarahan pasca salin ? Traksi pada tali pusat sebelum pelepasan plasenta dari uterus dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal. Misoprostol. Ruang lingkup bahasan : 1. Klasifikasi 4. Saat ini telah dikeluarkan rekomendasi untuk melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai upaya pencegahan perdarahan pasca salin. akan tetapi masih terdapat beberapa permasalahan yang belum terselesaikan seperti kesepakatan langkah . Definisi 3.Dengan disusunnya pedoman ini Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin diharapkan didapatkan kesepahaman dalam baik dalam hal definisi.langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh tenaga kesehatan. Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk pemakaian rutin pada manajemen aktif persalinan kala III.syarat yang diperlukan untuk pemakaian langkah . Penatalaksanaan III. dan gangguan pembekuan ( thrombin ). namun pemberian injeksi memerlukan keahlian dan peralatan steril untuk pemberian yang aman. Oksitosin dapat tidak aktif jika terpapar suhu tinggi.sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi rahim yang adekuat ( tissue ).metode yang terbaik. trauma jalan lahir ( trauma ). metode . dan penatalaksanaannya.langkah tersebut secara aman. Rekomendasi tersebut harus merupakan langkah . dan syarat . Diagnosis 5. Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering adalah uterus tidak dapat berkontraksi baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta ( tone ). diagnosis. Insiden 2. suatu .langkah intervensi. Pendahuluan Dan Latar Belakang Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal yang penting meliputi hampir ¼ dari seluruh kematian meternal di seluruh dunia.

Dua faktor yang pertama sering terjadi di negaranegara berkembang.rekomendasi. Definisi . Sedangkan faktor ketiga bisa terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju.1 IV.prostaglandin analog dengan efek-efek uterotonika. terlambat mencapai tempat rujukan. Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis. sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus akibat histerektomi. The Confidential Enquiries menekankan bahwa kematian karena perdarahan pasca salin disebabkan “ too little done & too late “. Morbiditas lain diantaranya yaitu anemia. dan risiko tranfusi darah. Untuk memecahkan permasalahan ini. Saran .20 Oktober 2006 untuk membahas berbagai hal yang berhubungan untuk pencegahan PPH dan untuk menyusun rekomendasi .4 Selain mortalitas maternal.1. depresi. morbiditas maternal akibat kejadian perdarahan pasca salin juga cukup berat. sublingual dan rektal pada beberapa studi. WHO telah melakukan Technical Consultation on The Prevention of Post Partum Haemorrhage di Genewa pada tanggal 18 . oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para klinisi. Identifikasi Dan Asesment Berbasis Bukti V.saran telah dikemukakan untuk menyediakan tablet misoprostol pada saat tidak tersedia oksitosin pada tenaga medis yang tidak ahli dan untuk wanita itu sendiri untuk mencegah perdarahan pasca salin. Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah .3 Trias keterlambatan sudah lama di ketahui menjadi penyebab terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk. kelelahan. dilaporkan lebih stabil dibandingkan oksitosin dan telah diberikan secara oral. namun ada risiko penyalahgunaan misoprostol yang dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas maternal.Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik “guideline “ ) 1. dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan. Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang menyebabkan Sindroma Sheehan’s.

kemudian letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang. 6. 3. melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os pubis. Perdarahan pasca salin primer (primary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca salin. vagina sampai uterus ). 2. tekan kuat uterus di antara kedua tangan. . Perdarahan pasca salin sekunder ( secondary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut. Masase fundus uteri adalah meletakkan telapak tangan pada fundus uteri. Perdarahan pasca salin bisa disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan tonus uterus.1.bayi lahir. dan gangguan faktor pembekuan. dan setelah plasenta lahir masase fundus uteri setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi. 4. kemudian dengan lembut dan mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi setiap 15 menit. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas implantasi plasenta ) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. robekan jalan lahir ( dari perineum. Kompresi bimanual interna adalah mengepalkan tangan dan tempatkan pada forniks anterior. Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler 1 menit setelah bayi lahir. setelah itu lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. 5. sisa jaringan konsepsi. 7. masase uterus.6 Pada umumnya perdarahan pascasalin dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya di bandingkan perdarahan pasca salin lanjut. Kompresi bimanual eksterna adalah meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri di atas simfisis pubis. jika tidak terjadi penurunan plasenta traksi dihentikan dan tunggu kontraksi selanjutnya. 8.

7 2.7 – 3.5 – 7.1) 12.9) 13.6 2. Keterangan Sesuai Evidens Based Medicine Practice Tabel 1.5 2.5 – 6.8 – 4.4 (1.2) Operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan 2.7 3.6) 1.9 (2.5 2.98 – 2.9 – 5.4 – 2.2 (1.0) 1. Intervensi ( medisinalis.4 – 3.2-2.9 – 8.VI.8 (6.0) Tabel 2 Bentuk persalinan dan risiko PPH > 500 mL Bentuk persalinan Risiko relatif terhadap PPH (99% CI) Seksio sesarea tidak terencana dibandingkan elektif 2.9) 2.1 2.7(1.0 3.2 (0.7 (2.03 – 4.4 2.4) dibandingkan persalinan spontan 8.5) Sumber : (5) VIII.2 – 5. Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin Risiko PPH Penelitian retrospekti Penelitian prospektif Odds Ratio (rentang) Risiko relatif (99% CI) 2.6 – 3.4 (1.5 – 23.6 (1.6 (7.0) 5.7 1.0) 1.5 4.0 (1.8) dibandingkan persalinan spontan 3.9) 2.5 – 5.0 (1.6 – 2.4 – 7.2 (3.2 – 2.0 3.0 – 6. operatif.3-4.6) Seksio sesarea elektif dibandingkan operasi pervaginam 1.6) 1. termasuk informed consent ) .2) 1.0 – 2.4 – 4.1 (1.9 (1.4 – 3.5 (3.1) 1.4 1.4 – 2. Keterbatasan Data Dalam Pedoman VII.6 – 4.2) 1.1 (0.74 – 11.7 (1.0 3.5) Faktor risiko PPH sebelumnya Kehamilan ganda Preeklamsia Kala III memanjang Kala II memanjang (> 20 mnt) Fase aktif memanjang Episiotomi Usia ibu > 35 Anestesi umum Kegemukan Khorioamnionitis Seksio sesarea sebelumnya Multiparitas Abrupsio plasenta Plasenta previa Retensio plasenta Persalinan > 12 jam Demam saat persalinan > 38 Berat lahir > 4 kg Induksi persalinan 2.7 (0.5) dibandingkan operasi pervaginam 3.6 – 20.1 ( 7.

Pendekatan multi disipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. nadi. nadi dan tekanan darah.Bila perdarahan pasca salin terjadi harus ditentukan dulu kausa perdarahan itu dan penatalaksanaannya dilakukan secara simultan meliputi perbaikan tonus uterus. atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan / PKM. Assess and resuscitate Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. tekanan darah. Nilai tingkat kesadaran. dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan koreksi faktor pembekuan. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya. bila ada risiko trauma ( bekas seksio sesarea. Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta praevia pada bekas seksio sesarea. Ask for HELP Segera meminta pertolongan. dr. evakuasi jaringan sisa. profil pembekuan darah. saturasi oksigen harus dimonitor. team approach ). cari adanya cairan bebas di abdomen. harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin. Sarah P. bidan. elektrolit dan penentuan golongan darah. c. Establish Aetiology. Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS. Ensure Availability of Blood Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pasca salin. infus 2 jalur.1. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostatic sutures. Bila hal ini sudah diketahui sebelumnya. partus buatan yang sulit ) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar.16G. Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. Nilai kontraksi uterus. Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch.6 Kehadiran ahli obstetri. Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G . monitoring keadaan umum . ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina. ahli anestesi dan hematologis sangat penting. b.1 a. oksigen. Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu / pasif. Brown dan Queen Charlotte Hospital ( Labour ward course ) menyarankan untuk tidak . dan bila fasilitas memungkinkan. serta crossmatch ( RIMOT = resusitasi.

obatan uterotonika. Pertahankan trombosit di atas 50. Jadi monitoring ketat input dan output cairan sangat esensial dalam pemberian oksitosin dalam jumlah besar. Ergometrin tidak boleh diberikan / kontraindikasi pada preeklampsia. Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian ergometrin atau oksitosin.regimen ) a. d. 1. Bila retensio plasenta / sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam.like effect dan oksitosin.2 mg ( secara perlahan ). Medisinalis ( regimen . bila perlu diberikan .4 jam bila masih diperlukan.000. Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus uteri.berupaya melahirkan plasenta. Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 . bahkan juga diperlukan pemberian fresh frozen plasma ( FFP ) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang. Oxytocin infusion / ergometrin / prostaglandin Dapat diberikan oksitosin ( Syntocinon ® ) 40 unit dalam 500 cc normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam. Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia. dan hipertensi. dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan operasi / laparotomi.2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP ( 15 m1 / kg ) setiap 6 unit darah. Massage the uterus Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat . Selain resusitasi cairan dan pemberian obat-obat uterotonik pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone ( ADH ) . Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. tetapi ditinggalkan intrauterin dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada kasus kehamilan abdominal. Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena dengan dosis awal 0.1000 ug. Dosis lanjutan 0. dapat diberikan misoprostol per rektal 800 . vitium cordis.

Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis.langkah di atas.transfusi trombosit. yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPH. 2. segera lakukan tindakan kuretase. Biasanya dimasukkan 300 . b. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi. Tamponade intra uterine or uterine packing Pada keadaan perdarahan masih berlangsung setelah langkah .400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. Shift to theatre Bila perdarahan masif masih tetap terjadi. . Operatif ( prosedure – teknis operatif ) a. Akan tetapi bila setelah pemasangan tube perdarahan masih tetap masif maka pasien harus menjalani tindakan bedah. juga menyiapkan ruang ICU. Saat ini alat tersebut sedang dalam proses uji klinik setelah sukses dengan pemakaian balon SBOC. Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri SOS baloon. Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken. Balon tamponade ini dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan perdarahan. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan. Cryopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10 gr/L).Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ). Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. Bila diduga ada sisa jaringan. Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban. mencegah koagulopati karena perdarahan masif dan kebutuhan tindakan bedah. segera evakuasi pasien ke ruang operasi. Walaupun saat ini yang paling banyak dipakai adalah Sengstaken .

Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar. perdarahan yang masih berlangsung. daripada melakukan upaya konservatif.Lynch suture ). e. Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B . karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah yang minim atau tidak ada. chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi. Ligasi a. d. Dalam keadaan ini. Systemic Pelvic Devascularization a. b.c.Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B . pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B . Ikatan kompresi. uterine. Apply compression suture Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas.Lynch ( B . lebih bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi.Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi. Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no. Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di ruang operasi. hipogastrika. Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil.Lynch ini harus didahului test tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B . Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya konservatif gagal. keadaan hemodinamik dan paritasnya. Vicryl 0 ( Ethicon ). Ligasi a. Subtotal or total abdominal hysterectomy . Khususnya di negara Indonesia.2.

Oksitosin pada saat atau setelah persalinan .ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Penatalaksanaan aktif kala III : .Tarikan tali pusat terkendali .Masase uterus setelah plasenta lahir Perdarahan masif Tekanan darah menurun Nadi meningkat Kehilangan darah ≥ 500 ml Perdarahan pasca salin Kompresi bimanual eksterna Oksitosin 20 IU dalam NaCl Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit Eksplorasi traktus genetalia bagian bawah dan uterus Evakuasi bekuan darah Pemeriksaan plasenta Observasi pembekuan darah .

EMPAT T Uterus lembek ( tonus ) Robekan jalan lahir Inversio ( trauma ) Retensio plasenta Jaringan ( tissue ) Gangguan pembekuan darah ( trombin ) Misoprostol 1000 mcg per rectal Metil ergometrin 0. pembedahan.Faktor rekombinan VIIA . Isu .Isu Yang Terkait Dengan Pedoman . Penjelasan . trombosit. ICU. dan faktor pembekuan darah Pemberian vasopressor. jelas dan benar terutama mengenai tindakan yang akan terkahir yang akan dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan pada masa mendatang. embolisasi pembuluh darah.Nilai Evidensnya X. hematologist. produksi urin OKSIGEN TEAM APPROACH Transfusi RBC.2 mg IM Karboprost 0.25 mg IM Jahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversion uteri Manual plasenta Kuretase Metotreksat Transfusi : . IX.Fresh Frozen Plasma . histerektomi III.Transfusi trombosit Kehilangan darah > 1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif RIMOT : RESUSITASI INFUS 2 jalur jarum ukuran besar MONITORING tekanan darah. Informed Consent Pemberian informed concent secara komplit. Lain – Lain IV. tampon uterus. nadi. anestesi. ligasi dan jahitan kompresi.Penjelasan Sesuai Dengan Nilai .

Riwayat seksio sesarea sebelumnya . XII.Retensio plasenta .Khorioamnionitis . Mempersiapkan penanggulangan bila resiko terjadi ( darah ) . dan kelengkapan catatan medis. urutan tindakan yang dilakukan pada saat itu / prosedur operasi.Fase aktif memanjang .Anestesi umum .Kala II memanjang ( > 20 menit ) .Persalinan > 12 jam .Induksi persalinan 2.Preeklampsia . persiapan pre op.Kegemukan .Episiotomi . Standar Audit Penegakan diagnose.fall ) 1.Kehamilan ganda .Berat lahir > 4 kg . Memasukkan ke dalam kelompok resiko tinggi dan observasi dengan ketat 3.Adanya riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya .Multipara .Mengenal faktor resiko yang dapat menimbulkan perdarahan pasca salin antara lain : . Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt .Usia ibu > 35 tahun .Plasenta previa .Abruptio plasenta .XI.Kala III memanjang .Demam saat persalinan ≥ 380C .

SOGC Clinical Practice Guidelines. Wood J. Elbourne D. the Hutchingbrooke trial. Seven Ways to control Postpartum Haemorrhage. early recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH). 4.3: CD000057. JPOG May/Jun 2005. WHO Recommendation for the Prevention of Postpartum Haemorrhage.48 (3):34-53. 25(3): 197-200.ch/Endo/ Lectures_09 / primary _postpartum_haemorrhage. Framework for prevention. Baskett TF. Prendiville WJ. Arulkumaran S. Cochrane Database syst. NSW Health Dept. Lancet 1998. Lane C. Roman A. (3 1)3: 106-12. 10.html Last retrieved . 8. http:// geocities.2003 Available at:http://www.Rev. 7. 18(2). 6. 9. Jehangir S.Available at: 1/21/2006. Memberikan informed consent XIII. 5. Schellenberg JC. 3. 4e/pph. Sydney 2002. Schuurmans N. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Role of prostaglandin in the management of primary postpartum haemorrhage due to uterine atony/ hypotony and the impact of their use on the need for obstetrical hysterectomy. NSW Pregnancy & Newborn Services Network. Cont OB/Gyn 2003. Active versus expectant management of labor.. Etches D. Retrieved at: 21/1/2006. 2.htm. Uterine compressions sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. gfmer. Kepustakaan 1.22(4):271-81. Rebarber A. Siddiqui MI. August 13. et al. 2003. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH). JPMI 2004. Chandraharan E. Last edited. 35: 693-7. McDonald D.4. MacKinnon C. Pendekatan tim penanggulangnan kegawatdaruratan medis 5. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000. Naib JM. 7 November 2002.com /rltmm. McCandlish R. Rogers J. Active versus expectant management in the third stage of labour. Smith Kl. Management Algorith for Atonic Postpartum Haemmorrhage. XIV. Jadual revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru. J Obstet Gynecol Can 2003.

In: Best Practice & Research Clinical Obstetric & Gynecology 2002. Robson SC. 2006.17-30. Third stage of Labour. Keith LG.h. In: Magann E F. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 323-332. 12. The Surgical Management of Postpartum Haemorrhage. Arulkumaran S. management and surgical intervention. Dalam : Lynch CB. Chez R. penyunting: textbook of postpartum hemorrhage a comprehensive guide to evaluation. Lalonde AB. 16(1): 81-98. . edisi ke-1. B-Lynch C. Vital statistics: an overview. Tamizian O. Lancashire: Sapiens Publishing. B-Lynch for Control of Postpartum Hemmorrhage Contemporary Obstetrics and Gynecology. Karoshi M.11.321-32) 13. P. Cameron MJ. Lanneau G S.