PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN

Panduan Penatalaksanaan Pascasalin di Indonesia

Koordinator Sekretaris Anggota

: Johanes C. Mose : Udin Sabarudin : Hidayat Wijayanegara Firman F. Wirakusumah Sofie R. Krisnadi Jusuf S. Effendi Anita D. Anwar Budi Handono Setyorini Irianti Adhi Pribadi M. Alamsyah Mintareja Teguh Isharyah Sunarno Herlambang Khrismawan Donel S

I. Tujuan Pedoman ( baru, revisi, melengkapi, perbaharui )

Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2006.

II. Harapan Dan Ruang lingkup

Klasifikasi 4.sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi rahim yang adekuat ( tissue ). Diagnosis 5.langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh tenaga kesehatan.metode yang terbaik.Dengan disusunnya pedoman ini Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin diharapkan didapatkan kesepahaman dalam baik dalam hal definisi. Pendahuluan Dan Latar Belakang Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal yang penting meliputi hampir ¼ dari seluruh kematian meternal di seluruh dunia. Misoprostol. dan gangguan pembekuan ( thrombin ). Rekomendasi tersebut harus merupakan langkah . Sebagai contoh kapan pemberian uterotonika yang paling tepat setelah persalinan? Obat mana yang direkomendasikan untuk keadaan yang berbeda? Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat? Apakah perlu dilakukan klem dan peregangan tali pusat dini? Apa makna ”dini” pada perdarahan pasca salin ? Traksi pada tali pusat sebelum pelepasan plasenta dari uterus dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal. akan tetapi masih terdapat beberapa permasalahan yang belum terselesaikan seperti kesepakatan langkah . Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk pemakaian rutin pada manajemen aktif persalinan kala III. Ruang lingkup bahasan : 1. Oksitosin dapat tidak aktif jika terpapar suhu tinggi. Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering adalah uterus tidak dapat berkontraksi baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta ( tone ).syarat yang diperlukan untuk pemakaian langkah . metode . suatu . Insiden 2.langkah intervensi. Saat ini telah dikeluarkan rekomendasi untuk melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai upaya pencegahan perdarahan pasca salin. Penatalaksanaan III. dan penatalaksanaannya. Definisi 3. trauma jalan lahir ( trauma ).langkah tersebut secara aman. namun pemberian injeksi memerlukan keahlian dan peralatan steril untuk pemberian yang aman. dan syarat . diagnosis.

Morbiditas lain diantaranya yaitu anemia. dan risiko tranfusi darah. Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah . Saran . dilaporkan lebih stabil dibandingkan oksitosin dan telah diberikan secara oral.1. kelelahan.3 Trias keterlambatan sudah lama di ketahui menjadi penyebab terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk. WHO telah melakukan Technical Consultation on The Prevention of Post Partum Haemorrhage di Genewa pada tanggal 18 . Dua faktor yang pertama sering terjadi di negaranegara berkembang. Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang menyebabkan Sindroma Sheehan’s.saran telah dikemukakan untuk menyediakan tablet misoprostol pada saat tidak tersedia oksitosin pada tenaga medis yang tidak ahli dan untuk wanita itu sendiri untuk mencegah perdarahan pasca salin.4 Selain mortalitas maternal. sublingual dan rektal pada beberapa studi. Definisi . depresi. oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para klinisi. terlambat mencapai tempat rujukan.prostaglandin analog dengan efek-efek uterotonika.rekomendasi. Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis. Identifikasi Dan Asesment Berbasis Bukti V. Untuk memecahkan permasalahan ini. sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus akibat histerektomi. The Confidential Enquiries menekankan bahwa kematian karena perdarahan pasca salin disebabkan “ too little done & too late “. namun ada risiko penyalahgunaan misoprostol yang dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas maternal.1 IV.Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik “guideline “ ) 1.20 Oktober 2006 untuk membahas berbagai hal yang berhubungan untuk pencegahan PPH dan untuk menyusun rekomendasi . dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan. morbiditas maternal akibat kejadian perdarahan pasca salin juga cukup berat. Sedangkan faktor ketiga bisa terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju.

Perdarahan pasca salin bisa disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan tonus uterus. Perdarahan pasca salin primer (primary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca salin. robekan jalan lahir ( dari perineum.bayi lahir. dan setelah plasenta lahir masase fundus uteri setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi. kemudian letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri. 4. dan gangguan faktor pembekuan.1. 3. 5. 6. Masase fundus uteri adalah meletakkan telapak tangan pada fundus uteri.6 Pada umumnya perdarahan pascasalin dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya di bandingkan perdarahan pasca salin lanjut. Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler 1 menit setelah bayi lahir. tekan kuat uterus di antara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas implantasi plasenta ) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Perdarahan pasca salin sekunder ( secondary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut. jika tidak terjadi penurunan plasenta traksi dihentikan dan tunggu kontraksi selanjutnya. vagina sampai uterus ). 7. 2. Kompresi bimanual eksterna adalah meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri di atas simfisis pubis. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang. setelah itu lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os pubis. masase uterus. sisa jaringan konsepsi. Kompresi bimanual interna adalah mengepalkan tangan dan tempatkan pada forniks anterior. 8. . kemudian dengan lembut dan mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi setiap 15 menit.

0) Tabel 2 Bentuk persalinan dan risiko PPH > 500 mL Bentuk persalinan Risiko relatif terhadap PPH (99% CI) Seksio sesarea tidak terencana dibandingkan elektif 2.5 (3.6 (1.6 – 2.4 1.0 3.6 (7.0 – 6.8) dibandingkan persalinan spontan 3.1 (0.0) 1.6 – 3.0 3.4 – 2.3-4.5) dibandingkan operasi pervaginam 3.1) 1.4 – 4.7 3.2) 1.5 – 7. Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin Risiko PPH Penelitian retrospekti Penelitian prospektif Odds Ratio (rentang) Risiko relatif (99% CI) 2.6 2.7 – 3.2 (1. Intervensi ( medisinalis.4 – 7. Keterbatasan Data Dalam Pedoman VII.2) 1. Keterangan Sesuai Evidens Based Medicine Practice Tabel 1.2 (3.9 (1.0) 1.2 (0.4 (1.4 2.0 (1.4) dibandingkan persalinan spontan 8.6) Seksio sesarea elektif dibandingkan operasi pervaginam 1.9) 2.5 – 23.6 – 20.7(1.1 2. operatif.6) 1.6 – 4.0 3.1) 12.8 (6.7 2. termasuk informed consent ) .1 (1.8 – 4.4 – 3.2 – 2.74 – 11.5 2.5 – 5.VI.0) 5.4 – 3.5) Sumber : (5) VIII.4 – 2.5 2.9 (2.9) 2.7 (2.03 – 4.0 (1.2 – 5.98 – 2.2) Operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan 2.9 – 8.4 (1.7 (0.9 – 5.1 ( 7.5 4.5) Faktor risiko PPH sebelumnya Kehamilan ganda Preeklamsia Kala III memanjang Kala II memanjang (> 20 mnt) Fase aktif memanjang Episiotomi Usia ibu > 35 Anestesi umum Kegemukan Khorioamnionitis Seksio sesarea sebelumnya Multiparitas Abrupsio plasenta Plasenta previa Retensio plasenta Persalinan > 12 jam Demam saat persalinan > 38 Berat lahir > 4 kg Induksi persalinan 2.2-2.5 – 6.6) 1.7 1.7 (1.9) 13.0 – 2.

1.6 Kehadiran ahli obstetri. Ensure Availability of Blood Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pasca salin. evakuasi jaringan sisa. infus 2 jalur. dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan koreksi faktor pembekuan.16G. Bila hal ini sudah diketahui sebelumnya. bidan. Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu / pasif. Pendekatan multi disipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. saturasi oksigen harus dimonitor. elektrolit dan penentuan golongan darah. Ask for HELP Segera meminta pertolongan. Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta praevia pada bekas seksio sesarea. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostatic sutures.1 a. Establish Aetiology. Nilai tingkat kesadaran. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya. monitoring keadaan umum . Brown dan Queen Charlotte Hospital ( Labour ward course ) menyarankan untuk tidak . Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch. serta crossmatch ( RIMOT = resusitasi. atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan / PKM. oksigen. ahli anestesi dan hematologis sangat penting. Assess and resuscitate Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. Sarah P. profil pembekuan darah. nadi. tekanan darah. cari adanya cairan bebas di abdomen. nadi dan tekanan darah. Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS. Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G . team approach ). Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. dan bila fasilitas memungkinkan. c. bila ada risiko trauma ( bekas seksio sesarea. ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina. harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin.Bila perdarahan pasca salin terjadi harus ditentukan dulu kausa perdarahan itu dan penatalaksanaannya dilakukan secara simultan meliputi perbaikan tonus uterus. Nilai kontraksi uterus. dr. b. partus buatan yang sulit ) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar.

vitium cordis. Jadi monitoring ketat input dan output cairan sangat esensial dalam pemberian oksitosin dalam jumlah besar. Pertahankan trombosit di atas 50. Dosis lanjutan 0.4 jam bila masih diperlukan.berupaya melahirkan plasenta.obatan uterotonika. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone ( ADH ) .1000 ug. Oxytocin infusion / ergometrin / prostaglandin Dapat diberikan oksitosin ( Syntocinon ® ) 40 unit dalam 500 cc normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam. bahkan juga diperlukan pemberian fresh frozen plasma ( FFP ) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang. Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena dengan dosis awal 0. Bila retensio plasenta / sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam. d.2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. dan hipertensi.like effect dan oksitosin. bila perlu diberikan . Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP ( 15 m1 / kg ) setiap 6 unit darah. tetapi ditinggalkan intrauterin dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada kasus kehamilan abdominal.000. Massage the uterus Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat . 1. Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus uteri. Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 . Selain resusitasi cairan dan pemberian obat-obat uterotonik pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah. Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia.regimen ) a. Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian ergometrin atau oksitosin. Ergometrin tidak boleh diberikan / kontraindikasi pada preeklampsia. dapat diberikan misoprostol per rektal 800 .2 mg ( secara perlahan ). Medisinalis ( regimen . dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan operasi / laparotomi.

2. Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis. Cryopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10 gr/L).400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri SOS baloon. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis. Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Balon tamponade ini dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan perdarahan. Tamponade intra uterine or uterine packing Pada keadaan perdarahan masih berlangsung setelah langkah . segera lakukan tindakan kuretase. Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. Shift to theatre Bila perdarahan masif masih tetap terjadi.transfusi trombosit. yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPH. b. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan.langkah di atas. Bila diduga ada sisa jaringan. Akan tetapi bila setelah pemasangan tube perdarahan masih tetap masif maka pasien harus menjalani tindakan bedah. pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Operatif ( prosedure – teknis operatif ) a. segera evakuasi pasien ke ruang operasi. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan.Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ). Biasanya dimasukkan 300 . mencegah koagulopati karena perdarahan masif dan kebutuhan tindakan bedah. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. juga menyiapkan ruang ICU. Saat ini alat tersebut sedang dalam proses uji klinik setelah sukses dengan pemakaian balon SBOC. . Walaupun saat ini yang paling banyak dipakai adalah Sengstaken .

daripada melakukan upaya konservatif. hipogastrika. Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B . perdarahan yang masih berlangsung. Ligasi a. d.Lynch suture ).Lynch ini harus didahului test tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B . Ikatan kompresi. Khususnya di negara Indonesia.Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B . karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah yang minim atau tidak ada. lebih bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi. Ligasi a. keadaan hemodinamik dan paritasnya. Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no. Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil. Dalam keadaan ini. Subtotal or total abdominal hysterectomy . Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di ruang operasi. e. Systemic Pelvic Devascularization a.2. b. pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B . chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi. uterine. Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar. Vicryl 0 ( Ethicon ). Apply compression suture Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas.c.Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi.Lynch ( B . Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya konservatif gagal.

Masase uterus setelah plasenta lahir Perdarahan masif Tekanan darah menurun Nadi meningkat Kehilangan darah ≥ 500 ml Perdarahan pasca salin Kompresi bimanual eksterna Oksitosin 20 IU dalam NaCl Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit Eksplorasi traktus genetalia bagian bawah dan uterus Evakuasi bekuan darah Pemeriksaan plasenta Observasi pembekuan darah .Tarikan tali pusat terkendali .Oksitosin pada saat atau setelah persalinan .ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Penatalaksanaan aktif kala III : .

anestesi. IX. nadi. produksi urin OKSIGEN TEAM APPROACH Transfusi RBC.Transfusi trombosit Kehilangan darah > 1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif RIMOT : RESUSITASI INFUS 2 jalur jarum ukuran besar MONITORING tekanan darah. jelas dan benar terutama mengenai tindakan yang akan terkahir yang akan dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan pada masa mendatang. Isu . hematologist.Isu Yang Terkait Dengan Pedoman .Faktor rekombinan VIIA .25 mg IM Jahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversion uteri Manual plasenta Kuretase Metotreksat Transfusi : .EMPAT T Uterus lembek ( tonus ) Robekan jalan lahir Inversio ( trauma ) Retensio plasenta Jaringan ( tissue ) Gangguan pembekuan darah ( trombin ) Misoprostol 1000 mcg per rectal Metil ergometrin 0. Penjelasan . ligasi dan jahitan kompresi. ICU. Lain – Lain IV. trombosit. pembedahan.Fresh Frozen Plasma . tampon uterus.Penjelasan Sesuai Dengan Nilai . embolisasi pembuluh darah. Informed Consent Pemberian informed concent secara komplit.2 mg IM Karboprost 0. dan faktor pembekuan darah Pemberian vasopressor.Nilai Evidensnya X. histerektomi III.

Plasenta previa . XII.Berat lahir > 4 kg . Mempersiapkan penanggulangan bila resiko terjadi ( darah ) .Kegemukan .Retensio plasenta .fall ) 1. Memasukkan ke dalam kelompok resiko tinggi dan observasi dengan ketat 3. dan kelengkapan catatan medis.Riwayat seksio sesarea sebelumnya .Kala II memanjang ( > 20 menit ) .Abruptio plasenta . persiapan pre op.Mengenal faktor resiko yang dapat menimbulkan perdarahan pasca salin antara lain : .Episiotomi .Kala III memanjang .Usia ibu > 35 tahun .Multipara . urutan tindakan yang dilakukan pada saat itu / prosedur operasi.Anestesi umum .Preeklampsia .Adanya riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya .Fase aktif memanjang .XI.Induksi persalinan 2.Khorioamnionitis .Kehamilan ganda . Standar Audit Penegakan diagnose. Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt .Persalinan > 12 jam .Demam saat persalinan ≥ 380C .

Schuurmans N. Rogers J. Active versus expectant management in the third stage of labour. Rebarber A. (3 1)3: 106-12. 8. Chandraharan E. Smith Kl.com /rltmm. et al. Active versus expectant management of labor. 9.ch/Endo/ Lectures_09 / primary _postpartum_haemorrhage. 7.3: CD000057. MacKinnon C. McCandlish R. Sydney 2002. Cochrane Database syst. The Role of prostaglandin in the management of primary postpartum haemorrhage due to uterine atony/ hypotony and the impact of their use on the need for obstetrical hysterectomy. Elbourne D. 35: 693-7. NSW Health Dept. Lane C.Available at: 1/21/2006. Naib JM. 7 November 2002. 2. 5. early recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH).48 (3):34-53. Lancet 1998. Memberikan informed consent XIII.. WHO Recommendation for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. JPMI 2004.Rev. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000.22(4):271-81. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC Clinical Practice Guidelines.htm. Pendekatan tim penanggulangnan kegawatdaruratan medis 5. August 13. 25(3): 197-200. Arulkumaran S. Management Algorith for Atonic Postpartum Haemmorrhage. Siddiqui MI. the Hutchingbrooke trial. Jadual revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru. Last edited. Prendiville WJ. 2003. Wood J. Baskett TF. gfmer. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH). http:// geocities. Seven Ways to control Postpartum Haemorrhage. JPOG May/Jun 2005. XIV. Etches D. NSW Pregnancy & Newborn Services Network. 4e/pph. 6. Uterine compressions sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. Retrieved at: 21/1/2006. Cont OB/Gyn 2003.4.2003 Available at:http://www. 10.html Last retrieved . McDonald D. Framework for prevention. Schellenberg JC. J Obstet Gynecol Can 2003. Kepustakaan 1. 4. Jehangir S. Roman A. 18(2). 3.

Vital statistics: an overview. Tamizian O. .17-30. 16(1): 81-98.11.321-32) 13. Chez R. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 323-332. In: Best Practice & Research Clinical Obstetric & Gynecology 2002. Karoshi M. Arulkumaran S. management and surgical intervention. penyunting: textbook of postpartum hemorrhage a comprehensive guide to evaluation.h. Robson SC. Keith LG. Lalonde AB. B-Lynch C. 2006. Cameron MJ. Dalam : Lynch CB. 12. Third stage of Labour. edisi ke-1. Lancashire: Sapiens Publishing. B-Lynch for Control of Postpartum Hemmorrhage Contemporary Obstetrics and Gynecology. P. In: Magann E F. Lanneau G S. The Surgical Management of Postpartum Haemorrhage.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful