PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN

Panduan Penatalaksanaan Pascasalin di Indonesia

Koordinator Sekretaris Anggota

: Johanes C. Mose : Udin Sabarudin : Hidayat Wijayanegara Firman F. Wirakusumah Sofie R. Krisnadi Jusuf S. Effendi Anita D. Anwar Budi Handono Setyorini Irianti Adhi Pribadi M. Alamsyah Mintareja Teguh Isharyah Sunarno Herlambang Khrismawan Donel S

I. Tujuan Pedoman ( baru, revisi, melengkapi, perbaharui )

Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2006.

II. Harapan Dan Ruang lingkup

dan gangguan pembekuan ( thrombin ).Dengan disusunnya pedoman ini Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin diharapkan didapatkan kesepahaman dalam baik dalam hal definisi. Rekomendasi tersebut harus merupakan langkah . Insiden 2. Sebagai contoh kapan pemberian uterotonika yang paling tepat setelah persalinan? Obat mana yang direkomendasikan untuk keadaan yang berbeda? Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat? Apakah perlu dilakukan klem dan peregangan tali pusat dini? Apa makna ”dini” pada perdarahan pasca salin ? Traksi pada tali pusat sebelum pelepasan plasenta dari uterus dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal. Saat ini telah dikeluarkan rekomendasi untuk melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai upaya pencegahan perdarahan pasca salin. dan penatalaksanaannya.syarat yang diperlukan untuk pemakaian langkah . akan tetapi masih terdapat beberapa permasalahan yang belum terselesaikan seperti kesepakatan langkah . Penatalaksanaan III. Diagnosis 5.langkah tersebut secara aman. trauma jalan lahir ( trauma ).sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi rahim yang adekuat ( tissue ). Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk pemakaian rutin pada manajemen aktif persalinan kala III.langkah intervensi.metode yang terbaik.langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh tenaga kesehatan. Misoprostol. Pendahuluan Dan Latar Belakang Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal yang penting meliputi hampir ¼ dari seluruh kematian meternal di seluruh dunia. Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering adalah uterus tidak dapat berkontraksi baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta ( tone ). Klasifikasi 4. dan syarat . suatu . diagnosis. metode . namun pemberian injeksi memerlukan keahlian dan peralatan steril untuk pemberian yang aman. Ruang lingkup bahasan : 1. Definisi 3. Oksitosin dapat tidak aktif jika terpapar suhu tinggi.

kelelahan. terlambat mencapai tempat rujukan. The Confidential Enquiries menekankan bahwa kematian karena perdarahan pasca salin disebabkan “ too little done & too late “. Sedangkan faktor ketiga bisa terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju. morbiditas maternal akibat kejadian perdarahan pasca salin juga cukup berat. Identifikasi Dan Asesment Berbasis Bukti V. dan risiko tranfusi darah. namun ada risiko penyalahgunaan misoprostol yang dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas maternal. Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah .Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik “guideline “ ) 1. depresi. Untuk memecahkan permasalahan ini. dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan. Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis. sublingual dan rektal pada beberapa studi.rekomendasi. Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang menyebabkan Sindroma Sheehan’s. Definisi . sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus akibat histerektomi. Dua faktor yang pertama sering terjadi di negaranegara berkembang.1 IV. dilaporkan lebih stabil dibandingkan oksitosin dan telah diberikan secara oral.4 Selain mortalitas maternal.saran telah dikemukakan untuk menyediakan tablet misoprostol pada saat tidak tersedia oksitosin pada tenaga medis yang tidak ahli dan untuk wanita itu sendiri untuk mencegah perdarahan pasca salin. WHO telah melakukan Technical Consultation on The Prevention of Post Partum Haemorrhage di Genewa pada tanggal 18 .prostaglandin analog dengan efek-efek uterotonika. oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para klinisi. Morbiditas lain diantaranya yaitu anemia. Saran .1.3 Trias keterlambatan sudah lama di ketahui menjadi penyebab terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk.20 Oktober 2006 untuk membahas berbagai hal yang berhubungan untuk pencegahan PPH dan untuk menyusun rekomendasi .

vagina sampai uterus ). 2. tekan kuat uterus di antara kedua tangan.bayi lahir. Masase fundus uteri adalah meletakkan telapak tangan pada fundus uteri. Kompresi bimanual interna adalah mengepalkan tangan dan tempatkan pada forniks anterior.1. Perdarahan pasca salin bisa disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan tonus uterus. kemudian dengan lembut dan mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi setiap 15 menit. 6. 3. masase uterus. jika tidak terjadi penurunan plasenta traksi dihentikan dan tunggu kontraksi selanjutnya. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas implantasi plasenta ) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. 4. dan setelah plasenta lahir masase fundus uteri setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi. sisa jaringan konsepsi. 7. Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler 1 menit setelah bayi lahir. 5. kemudian letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri.6 Pada umumnya perdarahan pascasalin dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya di bandingkan perdarahan pasca salin lanjut. setelah itu lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Perdarahan pasca salin sekunder ( secondary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut. robekan jalan lahir ( dari perineum. Perdarahan pasca salin primer (primary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca salin. Kompresi bimanual eksterna adalah meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri di atas simfisis pubis. melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os pubis. dan gangguan faktor pembekuan. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang. . 8.

6) Seksio sesarea elektif dibandingkan operasi pervaginam 1.4 – 7.98 – 2.0) 1.0 – 2.6 (7.5) Sumber : (5) VIII.4 – 2.9 – 8.9) 13.7 1.1) 12.9 (2.7 3.0 3.2-2.8 – 4.7 – 3.4 – 3.0) Tabel 2 Bentuk persalinan dan risiko PPH > 500 mL Bentuk persalinan Risiko relatif terhadap PPH (99% CI) Seksio sesarea tidak terencana dibandingkan elektif 2.2 – 5. operatif.6 (1.4 – 4.VI.0 – 6.03 – 4.4 – 2.1) 1.1 2.6) 1.2 (0.4) dibandingkan persalinan spontan 8.9) 2.0 (1.1 (1.9 (1.5) Faktor risiko PPH sebelumnya Kehamilan ganda Preeklamsia Kala III memanjang Kala II memanjang (> 20 mnt) Fase aktif memanjang Episiotomi Usia ibu > 35 Anestesi umum Kegemukan Khorioamnionitis Seksio sesarea sebelumnya Multiparitas Abrupsio plasenta Plasenta previa Retensio plasenta Persalinan > 12 jam Demam saat persalinan > 38 Berat lahir > 4 kg Induksi persalinan 2.3-4.9) 2.6 – 20.4 – 3.0 3.8) dibandingkan persalinan spontan 3.5 (3.6 2.8 (6.6) 1.9 – 5.5) dibandingkan operasi pervaginam 3.7(1.2 – 2.5 4. Keterbatasan Data Dalam Pedoman VII. Intervensi ( medisinalis. termasuk informed consent ) .0 (1. Keterangan Sesuai Evidens Based Medicine Practice Tabel 1.7 (0.1 ( 7.5 – 23.4 2.4 (1.2) 1.1 (0.4 1.6 – 4.74 – 11.5 – 6.7 2.2 (1.0 3.6 – 2.4 (1.0) 1.0) 5.5 2.2) Operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan 2.5 – 7.5 – 5.5 2.2) 1.7 (1. Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin Risiko PPH Penelitian retrospekti Penelitian prospektif Odds Ratio (rentang) Risiko relatif (99% CI) 2.2 (3.7 (2.6 – 3.

ahli anestesi dan hematologis sangat penting. tekanan darah. dr.6 Kehadiran ahli obstetri. Establish Aetiology. bidan. Assess and resuscitate Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. profil pembekuan darah. ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina. Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS. partus buatan yang sulit ) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar. c. Nilai tingkat kesadaran.1 a. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya. dan bila fasilitas memungkinkan. evakuasi jaringan sisa. atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan / PKM. Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch. Pendekatan multi disipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. monitoring keadaan umum .1. team approach ). Ensure Availability of Blood Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pasca salin. Ask for HELP Segera meminta pertolongan. Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. elektrolit dan penentuan golongan darah.16G. Bila hal ini sudah diketahui sebelumnya. dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan koreksi faktor pembekuan. serta crossmatch ( RIMOT = resusitasi. harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin. b. Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G . nadi.Bila perdarahan pasca salin terjadi harus ditentukan dulu kausa perdarahan itu dan penatalaksanaannya dilakukan secara simultan meliputi perbaikan tonus uterus. nadi dan tekanan darah. bila ada risiko trauma ( bekas seksio sesarea. oksigen. Sarah P. Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu / pasif. Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta praevia pada bekas seksio sesarea. Nilai kontraksi uterus. Brown dan Queen Charlotte Hospital ( Labour ward course ) menyarankan untuk tidak . saturasi oksigen harus dimonitor. cari adanya cairan bebas di abdomen. infus 2 jalur. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostatic sutures.

d. vitium cordis. tetapi ditinggalkan intrauterin dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada kasus kehamilan abdominal. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone ( ADH ) . Bila retensio plasenta / sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam.berupaya melahirkan plasenta.obatan uterotonika. Ergometrin tidak boleh diberikan / kontraindikasi pada preeklampsia. bahkan juga diperlukan pemberian fresh frozen plasma ( FFP ) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang.1000 ug. Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian ergometrin atau oksitosin. Dosis lanjutan 0. Selain resusitasi cairan dan pemberian obat-obat uterotonik pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah. dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan operasi / laparotomi.000.2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. 1.4 jam bila masih diperlukan. Massage the uterus Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat . dan hipertensi. bila perlu diberikan . dapat diberikan misoprostol per rektal 800 . Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia. Jadi monitoring ketat input dan output cairan sangat esensial dalam pemberian oksitosin dalam jumlah besar. Medisinalis ( regimen . Oxytocin infusion / ergometrin / prostaglandin Dapat diberikan oksitosin ( Syntocinon ® ) 40 unit dalam 500 cc normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam.like effect dan oksitosin. Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 .2 mg ( secara perlahan ). Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena dengan dosis awal 0. Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP ( 15 m1 / kg ) setiap 6 unit darah. Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus uteri.regimen ) a. Pertahankan trombosit di atas 50.

juga menyiapkan ruang ICU. Cryopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10 gr/L). Saat ini alat tersebut sedang dalam proses uji klinik setelah sukses dengan pemakaian balon SBOC. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. Tamponade intra uterine or uterine packing Pada keadaan perdarahan masih berlangsung setelah langkah . 2. Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit.transfusi trombosit. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan. .langkah di atas. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken. Bila diduga ada sisa jaringan. Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan.400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. b. yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPH. segera lakukan tindakan kuretase. Operatif ( prosedure – teknis operatif ) a. segera evakuasi pasien ke ruang operasi. dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri SOS baloon. Balon tamponade ini dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan perdarahan. mencegah koagulopati karena perdarahan masif dan kebutuhan tindakan bedah. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis. Akan tetapi bila setelah pemasangan tube perdarahan masih tetap masif maka pasien harus menjalani tindakan bedah. pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Walaupun saat ini yang paling banyak dipakai adalah Sengstaken . Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi. Biasanya dimasukkan 300 . Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut.Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ). Shift to theatre Bila perdarahan masif masih tetap terjadi.

b. hipogastrika. daripada melakukan upaya konservatif.Lynch suture ). Khususnya di negara Indonesia. Subtotal or total abdominal hysterectomy . Vicryl 0 ( Ethicon ).2. Ligasi a.Lynch ini harus didahului test tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B . Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no. keadaan hemodinamik dan paritasnya. Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil. Apply compression suture Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas. pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B . perdarahan yang masih berlangsung. Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar. Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya konservatif gagal. Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di ruang operasi.Lynch ( B .Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi. Dalam keadaan ini. uterine. Systemic Pelvic Devascularization a.c. lebih bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi. Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B . Ligasi a. karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah yang minim atau tidak ada. d. chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi.Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B . e. Ikatan kompresi.

Oksitosin pada saat atau setelah persalinan .Tarikan tali pusat terkendali .Masase uterus setelah plasenta lahir Perdarahan masif Tekanan darah menurun Nadi meningkat Kehilangan darah ≥ 500 ml Perdarahan pasca salin Kompresi bimanual eksterna Oksitosin 20 IU dalam NaCl Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit Eksplorasi traktus genetalia bagian bawah dan uterus Evakuasi bekuan darah Pemeriksaan plasenta Observasi pembekuan darah .ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Penatalaksanaan aktif kala III : .

Penjelasan . pembedahan. embolisasi pembuluh darah. anestesi. IX.Transfusi trombosit Kehilangan darah > 1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif RIMOT : RESUSITASI INFUS 2 jalur jarum ukuran besar MONITORING tekanan darah. tampon uterus. ICU.Fresh Frozen Plasma . Isu .25 mg IM Jahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversion uteri Manual plasenta Kuretase Metotreksat Transfusi : . jelas dan benar terutama mengenai tindakan yang akan terkahir yang akan dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan pada masa mendatang.Isu Yang Terkait Dengan Pedoman . dan faktor pembekuan darah Pemberian vasopressor.2 mg IM Karboprost 0. hematologist. histerektomi III.EMPAT T Uterus lembek ( tonus ) Robekan jalan lahir Inversio ( trauma ) Retensio plasenta Jaringan ( tissue ) Gangguan pembekuan darah ( trombin ) Misoprostol 1000 mcg per rectal Metil ergometrin 0.Nilai Evidensnya X. Lain – Lain IV. nadi. trombosit. produksi urin OKSIGEN TEAM APPROACH Transfusi RBC.Penjelasan Sesuai Dengan Nilai . ligasi dan jahitan kompresi.Faktor rekombinan VIIA . Informed Consent Pemberian informed concent secara komplit.

Abruptio plasenta . dan kelengkapan catatan medis.Demam saat persalinan ≥ 380C .Mengenal faktor resiko yang dapat menimbulkan perdarahan pasca salin antara lain : . XII. Standar Audit Penegakan diagnose.XI.Usia ibu > 35 tahun . urutan tindakan yang dilakukan pada saat itu / prosedur operasi.Kegemukan .Kala II memanjang ( > 20 menit ) .Adanya riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya .Plasenta previa . Mempersiapkan penanggulangan bila resiko terjadi ( darah ) .Fase aktif memanjang .fall ) 1. persiapan pre op.Khorioamnionitis .Retensio plasenta .Berat lahir > 4 kg .Preeklampsia .Riwayat seksio sesarea sebelumnya .Episiotomi . Memasukkan ke dalam kelompok resiko tinggi dan observasi dengan ketat 3.Multipara .Induksi persalinan 2.Kehamilan ganda .Persalinan > 12 jam .Anestesi umum . Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt .Kala III memanjang .

ch/Endo/ Lectures_09 / primary _postpartum_haemorrhage.html Last retrieved . the Hutchingbrooke trial. 2. 7 November 2002. XIV. Naib JM. Uterine compressions sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. Kepustakaan 1. Active versus expectant management of labor. Lane C. 6. Roman A. 18(2). Framework for prevention. Prendiville WJ. McCandlish R. Jehangir S. 3. JPOG May/Jun 2005.3: CD000057.htm. Elbourne D. 7. Management Algorith for Atonic Postpartum Haemmorrhage. Lancet 1998. Rebarber A. Schellenberg JC.Rev. Baskett TF.. 8. 5. 4e/pph.2003 Available at:http://www. Last edited. Cochrane Database syst.48 (3):34-53. 2003.Available at: 1/21/2006. Rogers J. (3 1)3: 106-12. NSW Pregnancy & Newborn Services Network. 35: 693-7. Active versus expectant management in the third stage of labour. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH). Etches D. Retrieved at: 21/1/2006. Arulkumaran S. early recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH). Cont OB/Gyn 2003. SOGC Clinical Practice Guidelines. August 13. McDonald D. Memberikan informed consent XIII. 10. Pendekatan tim penanggulangnan kegawatdaruratan medis 5. 9. Smith Kl. Sydney 2002.22(4):271-81.com /rltmm. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Role of prostaglandin in the management of primary postpartum haemorrhage due to uterine atony/ hypotony and the impact of their use on the need for obstetrical hysterectomy. JPMI 2004.4. Seven Ways to control Postpartum Haemorrhage. Chandraharan E. http:// geocities. gfmer. MacKinnon C. 25(3): 197-200. WHO Recommendation for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. Schuurmans N. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000. 4. Wood J. Siddiqui MI. NSW Health Dept. et al. Jadual revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru. J Obstet Gynecol Can 2003.

11. B-Lynch C.321-32) 13. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 323-332. In: Magann E F. 12. Tamizian O.17-30. Dalam : Lynch CB. Keith LG. Karoshi M. Third stage of Labour. Lancashire: Sapiens Publishing. Arulkumaran S. Robson SC. The Surgical Management of Postpartum Haemorrhage. B-Lynch for Control of Postpartum Hemmorrhage Contemporary Obstetrics and Gynecology. P. edisi ke-1. 2006. 16(1): 81-98.h. . penyunting: textbook of postpartum hemorrhage a comprehensive guide to evaluation. Chez R. Vital statistics: an overview. In: Best Practice & Research Clinical Obstetric & Gynecology 2002. Lanneau G S. Lalonde AB. Cameron MJ. management and surgical intervention.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful