PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN

Panduan Penatalaksanaan Pascasalin di Indonesia

Koordinator Sekretaris Anggota

: Johanes C. Mose : Udin Sabarudin : Hidayat Wijayanegara Firman F. Wirakusumah Sofie R. Krisnadi Jusuf S. Effendi Anita D. Anwar Budi Handono Setyorini Irianti Adhi Pribadi M. Alamsyah Mintareja Teguh Isharyah Sunarno Herlambang Khrismawan Donel S

I. Tujuan Pedoman ( baru, revisi, melengkapi, perbaharui )

Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2006.

II. Harapan Dan Ruang lingkup

dan syarat .langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh tenaga kesehatan. dan gangguan pembekuan ( thrombin ). Ruang lingkup bahasan : 1.metode yang terbaik. namun pemberian injeksi memerlukan keahlian dan peralatan steril untuk pemberian yang aman.Dengan disusunnya pedoman ini Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin diharapkan didapatkan kesepahaman dalam baik dalam hal definisi. Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering adalah uterus tidak dapat berkontraksi baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta ( tone ). suatu . diagnosis.sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi rahim yang adekuat ( tissue ). Oksitosin dapat tidak aktif jika terpapar suhu tinggi. Definisi 3.langkah tersebut secara aman. metode .syarat yang diperlukan untuk pemakaian langkah . Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk pemakaian rutin pada manajemen aktif persalinan kala III. Saat ini telah dikeluarkan rekomendasi untuk melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai upaya pencegahan perdarahan pasca salin. Rekomendasi tersebut harus merupakan langkah .langkah intervensi. Penatalaksanaan III. trauma jalan lahir ( trauma ). Diagnosis 5. akan tetapi masih terdapat beberapa permasalahan yang belum terselesaikan seperti kesepakatan langkah . Insiden 2. Pendahuluan Dan Latar Belakang Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal yang penting meliputi hampir ¼ dari seluruh kematian meternal di seluruh dunia. dan penatalaksanaannya. Klasifikasi 4. Sebagai contoh kapan pemberian uterotonika yang paling tepat setelah persalinan? Obat mana yang direkomendasikan untuk keadaan yang berbeda? Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat? Apakah perlu dilakukan klem dan peregangan tali pusat dini? Apa makna ”dini” pada perdarahan pasca salin ? Traksi pada tali pusat sebelum pelepasan plasenta dari uterus dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal. Misoprostol.

20 Oktober 2006 untuk membahas berbagai hal yang berhubungan untuk pencegahan PPH dan untuk menyusun rekomendasi . Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah .rekomendasi. dan risiko tranfusi darah. namun ada risiko penyalahgunaan misoprostol yang dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas maternal.prostaglandin analog dengan efek-efek uterotonika. dilaporkan lebih stabil dibandingkan oksitosin dan telah diberikan secara oral.4 Selain mortalitas maternal. oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para klinisi. Sedangkan faktor ketiga bisa terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju. Morbiditas lain diantaranya yaitu anemia.Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik “guideline “ ) 1. depresi.3 Trias keterlambatan sudah lama di ketahui menjadi penyebab terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk. terlambat mencapai tempat rujukan. sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus akibat histerektomi. kelelahan. Identifikasi Dan Asesment Berbasis Bukti V. dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan. Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang menyebabkan Sindroma Sheehan’s. Dua faktor yang pertama sering terjadi di negaranegara berkembang. Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis. Untuk memecahkan permasalahan ini. The Confidential Enquiries menekankan bahwa kematian karena perdarahan pasca salin disebabkan “ too little done & too late “.1.1 IV.saran telah dikemukakan untuk menyediakan tablet misoprostol pada saat tidak tersedia oksitosin pada tenaga medis yang tidak ahli dan untuk wanita itu sendiri untuk mencegah perdarahan pasca salin. WHO telah melakukan Technical Consultation on The Prevention of Post Partum Haemorrhage di Genewa pada tanggal 18 . Saran . sublingual dan rektal pada beberapa studi. morbiditas maternal akibat kejadian perdarahan pasca salin juga cukup berat. Definisi .

melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os pubis. jika tidak terjadi penurunan plasenta traksi dihentikan dan tunggu kontraksi selanjutnya. Kompresi bimanual eksterna adalah meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri di atas simfisis pubis. setelah itu lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Masase fundus uteri adalah meletakkan telapak tangan pada fundus uteri.6 Pada umumnya perdarahan pascasalin dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya di bandingkan perdarahan pasca salin lanjut. sisa jaringan konsepsi. 4. 3. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas implantasi plasenta ) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.bayi lahir. vagina sampai uterus ). 8. 5. Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler 1 menit setelah bayi lahir. Perdarahan pasca salin sekunder ( secondary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut. Perdarahan pasca salin bisa disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan tonus uterus. Perdarahan pasca salin primer (primary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca salin. dan gangguan faktor pembekuan. 7. masase uterus. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang.1. kemudian dengan lembut dan mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi setiap 15 menit. Kompresi bimanual interna adalah mengepalkan tangan dan tempatkan pada forniks anterior. 6. 2. . tekan kuat uterus di antara kedua tangan. robekan jalan lahir ( dari perineum. dan setelah plasenta lahir masase fundus uteri setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi. kemudian letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri.

8 (6.4 (1.4 – 2.2 (0.6 (7.0 3.2) Operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan 2.9 – 8.0) 1.7 – 3.0 – 2.3-4.0 (1.4 – 7.9 – 5.1) 12.7 (2. Intervensi ( medisinalis.6 – 20. operatif.0 3.9) 2.VI.5 – 6.6 – 4.8 – 4.4 – 3. Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin Risiko PPH Penelitian retrospekti Penelitian prospektif Odds Ratio (rentang) Risiko relatif (99% CI) 2. Keterbatasan Data Dalam Pedoman VII.2 – 5.7 (1.4 (1.2 (1.1) 1.6 – 3.6) Seksio sesarea elektif dibandingkan operasi pervaginam 1.9 (2.1 (1.6 – 2.0 (1.5 (3.4 1.1 (0.5 2.98 – 2.5 – 5.7 (0.4 – 3.5 – 7. termasuk informed consent ) .8) dibandingkan persalinan spontan 3.0) 1.4) dibandingkan persalinan spontan 8.6 (1.6) 1.1 ( 7.5) Sumber : (5) VIII.4 2.2-2.0) 5.7 1.5) dibandingkan operasi pervaginam 3.2) 1.4 – 2.5) Faktor risiko PPH sebelumnya Kehamilan ganda Preeklamsia Kala III memanjang Kala II memanjang (> 20 mnt) Fase aktif memanjang Episiotomi Usia ibu > 35 Anestesi umum Kegemukan Khorioamnionitis Seksio sesarea sebelumnya Multiparitas Abrupsio plasenta Plasenta previa Retensio plasenta Persalinan > 12 jam Demam saat persalinan > 38 Berat lahir > 4 kg Induksi persalinan 2.5 – 23.7 3.5 2.0 – 6.4 – 4.7 2.0 3.2 (3.9 (1.9) 13.6) 1.03 – 4.7(1. Keterangan Sesuai Evidens Based Medicine Practice Tabel 1.5 4.2 – 2.74 – 11.0) Tabel 2 Bentuk persalinan dan risiko PPH > 500 mL Bentuk persalinan Risiko relatif terhadap PPH (99% CI) Seksio sesarea tidak terencana dibandingkan elektif 2.6 2.1 2.9) 2.2) 1.

Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch. ahli anestesi dan hematologis sangat penting. Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS. dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan koreksi faktor pembekuan.1 a. bidan. Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. cari adanya cairan bebas di abdomen.Bila perdarahan pasca salin terjadi harus ditentukan dulu kausa perdarahan itu dan penatalaksanaannya dilakukan secara simultan meliputi perbaikan tonus uterus.6 Kehadiran ahli obstetri. Nilai kontraksi uterus. nadi dan tekanan darah. nadi. evakuasi jaringan sisa. serta crossmatch ( RIMOT = resusitasi. c. Assess and resuscitate Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. oksigen.1. Ensure Availability of Blood Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pasca salin.16G. Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G . harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin. saturasi oksigen harus dimonitor. Establish Aetiology. elektrolit dan penentuan golongan darah. partus buatan yang sulit ) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar. Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta praevia pada bekas seksio sesarea. dan bila fasilitas memungkinkan. profil pembekuan darah. Bila hal ini sudah diketahui sebelumnya. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya. bila ada risiko trauma ( bekas seksio sesarea. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostatic sutures. ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina. Ask for HELP Segera meminta pertolongan. Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu / pasif. tekanan darah. b. Nilai tingkat kesadaran. dr. team approach ). Pendekatan multi disipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. monitoring keadaan umum . Sarah P. infus 2 jalur. Brown dan Queen Charlotte Hospital ( Labour ward course ) menyarankan untuk tidak . atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan / PKM.

Pertahankan trombosit di atas 50.obatan uterotonika.berupaya melahirkan plasenta. Oxytocin infusion / ergometrin / prostaglandin Dapat diberikan oksitosin ( Syntocinon ® ) 40 unit dalam 500 cc normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam.2 mg ( secara perlahan ). vitium cordis.regimen ) a. Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP ( 15 m1 / kg ) setiap 6 unit darah. Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena dengan dosis awal 0. Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian ergometrin atau oksitosin. 1. dapat diberikan misoprostol per rektal 800 .like effect dan oksitosin. Dosis lanjutan 0. dan hipertensi. d. Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus uteri. bahkan juga diperlukan pemberian fresh frozen plasma ( FFP ) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang. bila perlu diberikan . dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan operasi / laparotomi. Ergometrin tidak boleh diberikan / kontraindikasi pada preeklampsia.2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia. Selain resusitasi cairan dan pemberian obat-obat uterotonik pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah. Jadi monitoring ketat input dan output cairan sangat esensial dalam pemberian oksitosin dalam jumlah besar. Medisinalis ( regimen . Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 . tetapi ditinggalkan intrauterin dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada kasus kehamilan abdominal. Massage the uterus Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat . Bila retensio plasenta / sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone ( ADH ) .000.1000 ug.4 jam bila masih diperlukan.

b. Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban. Cryopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10 gr/L). juga menyiapkan ruang ICU. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi. dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri SOS baloon. pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Operatif ( prosedure – teknis operatif ) a.Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ). Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. . Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. Biasanya dimasukkan 300 . mencegah koagulopati karena perdarahan masif dan kebutuhan tindakan bedah. Akan tetapi bila setelah pemasangan tube perdarahan masih tetap masif maka pasien harus menjalani tindakan bedah. Saat ini alat tersebut sedang dalam proses uji klinik setelah sukses dengan pemakaian balon SBOC. Shift to theatre Bila perdarahan masif masih tetap terjadi.transfusi trombosit. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis. yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPH. Tamponade intra uterine or uterine packing Pada keadaan perdarahan masih berlangsung setelah langkah . Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. Balon tamponade ini dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan perdarahan. segera lakukan tindakan kuretase.langkah di atas. 2. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan.400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. Walaupun saat ini yang paling banyak dipakai adalah Sengstaken . Bila diduga ada sisa jaringan. segera evakuasi pasien ke ruang operasi.

Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi. lebih bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi. Khususnya di negara Indonesia.Lynch suture ). Systemic Pelvic Devascularization a. Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no. b. karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah yang minim atau tidak ada. Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar. e. hipogastrika. daripada melakukan upaya konservatif. Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil.2. Subtotal or total abdominal hysterectomy . Vicryl 0 ( Ethicon ). Ligasi a.Lynch ( B . Dalam keadaan ini.c. keadaan hemodinamik dan paritasnya. chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi. d. Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B . Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya konservatif gagal.Lynch ini harus didahului test tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B . perdarahan yang masih berlangsung. Apply compression suture Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas.Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B . Ligasi a. Ikatan kompresi. Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di ruang operasi. uterine. pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B .

Masase uterus setelah plasenta lahir Perdarahan masif Tekanan darah menurun Nadi meningkat Kehilangan darah ≥ 500 ml Perdarahan pasca salin Kompresi bimanual eksterna Oksitosin 20 IU dalam NaCl Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit Eksplorasi traktus genetalia bagian bawah dan uterus Evakuasi bekuan darah Pemeriksaan plasenta Observasi pembekuan darah .Tarikan tali pusat terkendali .ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Penatalaksanaan aktif kala III : .Oksitosin pada saat atau setelah persalinan .

dan faktor pembekuan darah Pemberian vasopressor.Transfusi trombosit Kehilangan darah > 1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif RIMOT : RESUSITASI INFUS 2 jalur jarum ukuran besar MONITORING tekanan darah.EMPAT T Uterus lembek ( tonus ) Robekan jalan lahir Inversio ( trauma ) Retensio plasenta Jaringan ( tissue ) Gangguan pembekuan darah ( trombin ) Misoprostol 1000 mcg per rectal Metil ergometrin 0. Lain – Lain IV. IX.Penjelasan Sesuai Dengan Nilai .Faktor rekombinan VIIA . tampon uterus.Isu Yang Terkait Dengan Pedoman . jelas dan benar terutama mengenai tindakan yang akan terkahir yang akan dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan pada masa mendatang. embolisasi pembuluh darah. Penjelasan . pembedahan. produksi urin OKSIGEN TEAM APPROACH Transfusi RBC. hematologist. ICU. Informed Consent Pemberian informed concent secara komplit.Fresh Frozen Plasma . histerektomi III. ligasi dan jahitan kompresi. anestesi. nadi. Isu . trombosit.Nilai Evidensnya X.25 mg IM Jahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversion uteri Manual plasenta Kuretase Metotreksat Transfusi : .2 mg IM Karboprost 0.

Mempersiapkan penanggulangan bila resiko terjadi ( darah ) . Memasukkan ke dalam kelompok resiko tinggi dan observasi dengan ketat 3. persiapan pre op.Adanya riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya .Kegemukan .Episiotomi .Multipara .Preeklampsia . urutan tindakan yang dilakukan pada saat itu / prosedur operasi.Retensio plasenta . Standar Audit Penegakan diagnose.Kala II memanjang ( > 20 menit ) .Usia ibu > 35 tahun .Khorioamnionitis .Abruptio plasenta . Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt .Kala III memanjang .Fase aktif memanjang .Plasenta previa . XII.XI.Persalinan > 12 jam .Riwayat seksio sesarea sebelumnya .Demam saat persalinan ≥ 380C .Berat lahir > 4 kg .Induksi persalinan 2.Kehamilan ganda . dan kelengkapan catatan medis.Anestesi umum .Mengenal faktor resiko yang dapat menimbulkan perdarahan pasca salin antara lain : .fall ) 1.

Framework for prevention.3: CD000057. Kepustakaan 1. Pendekatan tim penanggulangnan kegawatdaruratan medis 5. Cont OB/Gyn 2003.ch/Endo/ Lectures_09 / primary _postpartum_haemorrhage. Lancet 1998. 4. 18(2). Etches D. MacKinnon C. JPMI 2004. (3 1)3: 106-12. McDonald D. XIV. Cochrane Database syst. 6. Active versus expectant management in the third stage of labour. Sydney 2002. Smith Kl. 4e/pph. Memberikan informed consent XIII. et al. The Role of prostaglandin in the management of primary postpartum haemorrhage due to uterine atony/ hypotony and the impact of their use on the need for obstetrical hysterectomy. Chandraharan E. Wood J. Siddiqui MI. Jehangir S. NSW Health Dept.Rev. Lane C. August 13.48 (3):34-53. Retrieved at: 21/1/2006. Prendiville WJ. McCandlish R.22(4):271-81. Roman A. http:// geocities.2003 Available at:http://www. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000. J Obstet Gynecol Can 2003. Schellenberg JC. Rogers J. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH). Active versus expectant management of labor. JPOG May/Jun 2005. 9. Uterine compressions sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage.html Last retrieved .Available at: 1/21/2006. 35: 693-7. Elbourne D. Baskett TF. 10. Rebarber A. Schuurmans N. 25(3): 197-200. the Hutchingbrooke trial. Last edited. WHO Recommendation for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. Naib JM. NSW Pregnancy & Newborn Services Network. 7. Jadual revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru. 7 November 2002. Seven Ways to control Postpartum Haemorrhage. 8. 2003. 3.htm.com /rltmm.4.. early recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH). Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. 5. 2. Management Algorith for Atonic Postpartum Haemmorrhage. Arulkumaran S. SOGC Clinical Practice Guidelines. gfmer.

17-30.h. management and surgical intervention. In: Best Practice & Research Clinical Obstetric & Gynecology 2002. P. 2006. Cameron MJ. edisi ke-1. B-Lynch for Control of Postpartum Hemmorrhage Contemporary Obstetrics and Gynecology. Arulkumaran S. Chez R. 16(1): 81-98. Robson SC. Lancashire: Sapiens Publishing. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 323-332. In: Magann E F. B-Lynch C. Karoshi M. Lanneau G S. Dalam : Lynch CB. Tamizian O.11. Keith LG. Third stage of Labour.321-32) 13. . 12. The Surgical Management of Postpartum Haemorrhage. Vital statistics: an overview. Lalonde AB. penyunting: textbook of postpartum hemorrhage a comprehensive guide to evaluation.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful