PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN

Panduan Penatalaksanaan Pascasalin di Indonesia

Koordinator Sekretaris Anggota

: Johanes C. Mose : Udin Sabarudin : Hidayat Wijayanegara Firman F. Wirakusumah Sofie R. Krisnadi Jusuf S. Effendi Anita D. Anwar Budi Handono Setyorini Irianti Adhi Pribadi M. Alamsyah Mintareja Teguh Isharyah Sunarno Herlambang Khrismawan Donel S

I. Tujuan Pedoman ( baru, revisi, melengkapi, perbaharui )

Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2006.

II. Harapan Dan Ruang lingkup

langkah intervensi.langkah tersebut secara aman. metode . Rekomendasi tersebut harus merupakan langkah . Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering adalah uterus tidak dapat berkontraksi baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta ( tone ). Definisi 3. Oksitosin dapat tidak aktif jika terpapar suhu tinggi. Sebagai contoh kapan pemberian uterotonika yang paling tepat setelah persalinan? Obat mana yang direkomendasikan untuk keadaan yang berbeda? Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat? Apakah perlu dilakukan klem dan peregangan tali pusat dini? Apa makna ”dini” pada perdarahan pasca salin ? Traksi pada tali pusat sebelum pelepasan plasenta dari uterus dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal.metode yang terbaik. dan syarat .Dengan disusunnya pedoman ini Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin diharapkan didapatkan kesepahaman dalam baik dalam hal definisi.syarat yang diperlukan untuk pemakaian langkah . Diagnosis 5. Saat ini telah dikeluarkan rekomendasi untuk melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai upaya pencegahan perdarahan pasca salin. Pendahuluan Dan Latar Belakang Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal yang penting meliputi hampir ¼ dari seluruh kematian meternal di seluruh dunia. Klasifikasi 4. Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk pemakaian rutin pada manajemen aktif persalinan kala III. Insiden 2. diagnosis.sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi rahim yang adekuat ( tissue ). suatu . trauma jalan lahir ( trauma ).langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh tenaga kesehatan. Misoprostol. dan gangguan pembekuan ( thrombin ). akan tetapi masih terdapat beberapa permasalahan yang belum terselesaikan seperti kesepakatan langkah . Penatalaksanaan III. namun pemberian injeksi memerlukan keahlian dan peralatan steril untuk pemberian yang aman. dan penatalaksanaannya. Ruang lingkup bahasan : 1.

Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang menyebabkan Sindroma Sheehan’s. Definisi .1. sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus akibat histerektomi.Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik “guideline “ ) 1. dilaporkan lebih stabil dibandingkan oksitosin dan telah diberikan secara oral. Sedangkan faktor ketiga bisa terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju. Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah . Saran .3 Trias keterlambatan sudah lama di ketahui menjadi penyebab terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk. morbiditas maternal akibat kejadian perdarahan pasca salin juga cukup berat. dan risiko tranfusi darah.20 Oktober 2006 untuk membahas berbagai hal yang berhubungan untuk pencegahan PPH dan untuk menyusun rekomendasi . Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis. terlambat mencapai tempat rujukan. dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan.1 IV.prostaglandin analog dengan efek-efek uterotonika. The Confidential Enquiries menekankan bahwa kematian karena perdarahan pasca salin disebabkan “ too little done & too late “. oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para klinisi.4 Selain mortalitas maternal. WHO telah melakukan Technical Consultation on The Prevention of Post Partum Haemorrhage di Genewa pada tanggal 18 . Dua faktor yang pertama sering terjadi di negaranegara berkembang.rekomendasi. depresi. kelelahan.saran telah dikemukakan untuk menyediakan tablet misoprostol pada saat tidak tersedia oksitosin pada tenaga medis yang tidak ahli dan untuk wanita itu sendiri untuk mencegah perdarahan pasca salin. Identifikasi Dan Asesment Berbasis Bukti V. sublingual dan rektal pada beberapa studi. Untuk memecahkan permasalahan ini. namun ada risiko penyalahgunaan misoprostol yang dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas maternal. Morbiditas lain diantaranya yaitu anemia.

sisa jaringan konsepsi. 4. robekan jalan lahir ( dari perineum. kemudian letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas implantasi plasenta ) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Perdarahan pasca salin primer (primary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca salin. masase uterus. Masase fundus uteri adalah meletakkan telapak tangan pada fundus uteri. Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler 1 menit setelah bayi lahir. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang. 2. melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os pubis. setelah itu lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Perdarahan pasca salin sekunder ( secondary post partum haemorrhage ) adalah perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut. 7. tekan kuat uterus di antara kedua tangan. Kompresi bimanual eksterna adalah meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri di atas simfisis pubis.6 Pada umumnya perdarahan pascasalin dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya di bandingkan perdarahan pasca salin lanjut. 3. Kompresi bimanual interna adalah mengepalkan tangan dan tempatkan pada forniks anterior.bayi lahir. 8. jika tidak terjadi penurunan plasenta traksi dihentikan dan tunggu kontraksi selanjutnya. 6.1. 5. kemudian dengan lembut dan mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi setiap 15 menit. dan setelah plasenta lahir masase fundus uteri setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi. dan gangguan faktor pembekuan. Perdarahan pasca salin bisa disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan tonus uterus. vagina sampai uterus ). .

termasuk informed consent ) .0 3.7 (2.8 (6.9) 2.7 3.0) 1. Keterbatasan Data Dalam Pedoman VII.1) 1.2 (3.2-2. Keterangan Sesuai Evidens Based Medicine Practice Tabel 1.6 (7.1 (0.5) Faktor risiko PPH sebelumnya Kehamilan ganda Preeklamsia Kala III memanjang Kala II memanjang (> 20 mnt) Fase aktif memanjang Episiotomi Usia ibu > 35 Anestesi umum Kegemukan Khorioamnionitis Seksio sesarea sebelumnya Multiparitas Abrupsio plasenta Plasenta previa Retensio plasenta Persalinan > 12 jam Demam saat persalinan > 38 Berat lahir > 4 kg Induksi persalinan 2.6 (1.5) Sumber : (5) VIII.7 1.0 – 2.3-4.6 2.4 – 3.03 – 4.0) Tabel 2 Bentuk persalinan dan risiko PPH > 500 mL Bentuk persalinan Risiko relatif terhadap PPH (99% CI) Seksio sesarea tidak terencana dibandingkan elektif 2.4 (1.98 – 2.7 (0.4 (1.9) 13.9 – 8.7 (1.4 – 2.4 – 3.1 2.0 (1.5 – 7.5 2.2 – 2.6 – 20.5 – 23.4 – 2.1 (1.7 2.5 4.2 – 5.8 – 4.4 – 7.6) Seksio sesarea elektif dibandingkan operasi pervaginam 1.9 (2.6 – 3.0 3.5 (3.0) 5.2) 1.5 2.5 – 6.4) dibandingkan persalinan spontan 8.0 3.9 – 5.4 2.1 ( 7.7(1.1) 12.2 (0. Intervensi ( medisinalis. Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin Risiko PPH Penelitian retrospekti Penelitian prospektif Odds Ratio (rentang) Risiko relatif (99% CI) 2.VI.2) Operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan 2.6 – 2.9) 2.6 – 4.8) dibandingkan persalinan spontan 3.5 – 5.6) 1.5) dibandingkan operasi pervaginam 3.0 (1.7 – 3.4 1.74 – 11. operatif.2 (1.6) 1.2) 1.4 – 4.9 (1.0 – 6.0) 1.

nadi dan tekanan darah. team approach ). Bila hal ini sudah diketahui sebelumnya. serta crossmatch ( RIMOT = resusitasi. Establish Aetiology. Ensure Availability of Blood Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pasca salin. Sarah P. monitoring keadaan umum .6 Kehadiran ahli obstetri. Ask for HELP Segera meminta pertolongan. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya. elektrolit dan penentuan golongan darah. cari adanya cairan bebas di abdomen. infus 2 jalur. partus buatan yang sulit ) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar. bila ada risiko trauma ( bekas seksio sesarea. Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu / pasif. Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta praevia pada bekas seksio sesarea. ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina. Brown dan Queen Charlotte Hospital ( Labour ward course ) menyarankan untuk tidak . bidan.1. oksigen. c. Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS. Nilai kontraksi uterus. tekanan darah. Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch. atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan / PKM. Assess and resuscitate Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G . Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin. nadi. ahli anestesi dan hematologis sangat penting. dr. saturasi oksigen harus dimonitor. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostatic sutures. evakuasi jaringan sisa. profil pembekuan darah. dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan koreksi faktor pembekuan. Pendekatan multi disipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. b. Nilai tingkat kesadaran.1 a. dan bila fasilitas memungkinkan.Bila perdarahan pasca salin terjadi harus ditentukan dulu kausa perdarahan itu dan penatalaksanaannya dilakukan secara simultan meliputi perbaikan tonus uterus.16G.

Oxytocin infusion / ergometrin / prostaglandin Dapat diberikan oksitosin ( Syntocinon ® ) 40 unit dalam 500 cc normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam. Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 . 1.000. Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP ( 15 m1 / kg ) setiap 6 unit darah. Ergometrin tidak boleh diberikan / kontraindikasi pada preeklampsia.1000 ug. Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian ergometrin atau oksitosin.like effect dan oksitosin. Dosis lanjutan 0. Jadi monitoring ketat input dan output cairan sangat esensial dalam pemberian oksitosin dalam jumlah besar. Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. bahkan juga diperlukan pemberian fresh frozen plasma ( FFP ) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang. Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone ( ADH ) . Pertahankan trombosit di atas 50.berupaya melahirkan plasenta. tetapi ditinggalkan intrauterin dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada kasus kehamilan abdominal. Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena dengan dosis awal 0. Bila retensio plasenta / sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam. dapat diberikan misoprostol per rektal 800 .4 jam bila masih diperlukan. Massage the uterus Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat . d.regimen ) a. Selain resusitasi cairan dan pemberian obat-obat uterotonik pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah. dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan operasi / laparotomi.2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Medisinalis ( regimen . vitium cordis. bila perlu diberikan . Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus uteri.obatan uterotonika.2 mg ( secara perlahan ). dan hipertensi.

transfusi trombosit.Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ). Biasanya dimasukkan 300 . Walaupun saat ini yang paling banyak dipakai adalah Sengstaken . Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis. Tamponade intra uterine or uterine packing Pada keadaan perdarahan masih berlangsung setelah langkah . Akan tetapi bila setelah pemasangan tube perdarahan masih tetap masif maka pasien harus menjalani tindakan bedah. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken. b. mencegah koagulopati karena perdarahan masif dan kebutuhan tindakan bedah. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi. pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Bila diduga ada sisa jaringan. Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut.400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. juga menyiapkan ruang ICU. Cryopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10 gr/L). segera evakuasi pasien ke ruang operasi. Shift to theatre Bila perdarahan masif masih tetap terjadi. dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri SOS baloon. . Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. Balon tamponade ini dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan perdarahan. yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPH. segera lakukan tindakan kuretase. Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban. Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. 2.langkah di atas. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis. Operatif ( prosedure – teknis operatif ) a. Saat ini alat tersebut sedang dalam proses uji klinik setelah sukses dengan pemakaian balon SBOC.

Systemic Pelvic Devascularization a. Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no. Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya konservatif gagal. e.Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B . hipogastrika. Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil. Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B . keadaan hemodinamik dan paritasnya. Apply compression suture Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas. Vicryl 0 ( Ethicon ). Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar. b. Ligasi a.Lynch suture ).Lynch ( B . Ikatan kompresi. Khususnya di negara Indonesia. karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah yang minim atau tidak ada.Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi.c. Dalam keadaan ini. daripada melakukan upaya konservatif. chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi. perdarahan yang masih berlangsung. Ligasi a. uterine. d. Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di ruang operasi.Lynch ini harus didahului test tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B . pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B . Subtotal or total abdominal hysterectomy .2. lebih bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi.

ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Penatalaksanaan aktif kala III : .Tarikan tali pusat terkendali .Oksitosin pada saat atau setelah persalinan .Masase uterus setelah plasenta lahir Perdarahan masif Tekanan darah menurun Nadi meningkat Kehilangan darah ≥ 500 ml Perdarahan pasca salin Kompresi bimanual eksterna Oksitosin 20 IU dalam NaCl Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit Eksplorasi traktus genetalia bagian bawah dan uterus Evakuasi bekuan darah Pemeriksaan plasenta Observasi pembekuan darah .

tampon uterus.Fresh Frozen Plasma . hematologist. ICU.Nilai Evidensnya X. IX.Faktor rekombinan VIIA .Penjelasan Sesuai Dengan Nilai . ligasi dan jahitan kompresi.EMPAT T Uterus lembek ( tonus ) Robekan jalan lahir Inversio ( trauma ) Retensio plasenta Jaringan ( tissue ) Gangguan pembekuan darah ( trombin ) Misoprostol 1000 mcg per rectal Metil ergometrin 0. pembedahan. Informed Consent Pemberian informed concent secara komplit.25 mg IM Jahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversion uteri Manual plasenta Kuretase Metotreksat Transfusi : .Transfusi trombosit Kehilangan darah > 1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif RIMOT : RESUSITASI INFUS 2 jalur jarum ukuran besar MONITORING tekanan darah. Isu .2 mg IM Karboprost 0.Isu Yang Terkait Dengan Pedoman . Penjelasan . jelas dan benar terutama mengenai tindakan yang akan terkahir yang akan dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan pada masa mendatang. nadi. dan faktor pembekuan darah Pemberian vasopressor. trombosit. histerektomi III. Lain – Lain IV. produksi urin OKSIGEN TEAM APPROACH Transfusi RBC. anestesi. embolisasi pembuluh darah.

fall ) 1.Induksi persalinan 2.Anestesi umum .Kegemukan .Plasenta previa . dan kelengkapan catatan medis.XI.Riwayat seksio sesarea sebelumnya . Mempersiapkan penanggulangan bila resiko terjadi ( darah ) .Abruptio plasenta . persiapan pre op.Multipara .Fase aktif memanjang . Memasukkan ke dalam kelompok resiko tinggi dan observasi dengan ketat 3.Khorioamnionitis . XII.Usia ibu > 35 tahun . Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt .Demam saat persalinan ≥ 380C .Mengenal faktor resiko yang dapat menimbulkan perdarahan pasca salin antara lain : .Berat lahir > 4 kg . Standar Audit Penegakan diagnose.Kala II memanjang ( > 20 menit ) .Kehamilan ganda .Episiotomi .Preeklampsia .Retensio plasenta .Persalinan > 12 jam .Kala III memanjang .Adanya riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya . urutan tindakan yang dilakukan pada saat itu / prosedur operasi.

Siddiqui MI. Smith Kl.com /rltmm. Elbourne D. Rebarber A. McCandlish R.3: CD000057. 4. the Hutchingbrooke trial. Management Algorith for Atonic Postpartum Haemmorrhage. The Role of prostaglandin in the management of primary postpartum haemorrhage due to uterine atony/ hypotony and the impact of their use on the need for obstetrical hysterectomy. Cochrane Database syst. Seven Ways to control Postpartum Haemorrhage. XIV. 6. Jadual revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru.. NSW Health Dept.htm.Available at: 1/21/2006. early recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH). Arulkumaran S. Rogers J. 8. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH). McDonald D. 9. MacKinnon C. 10. Pendekatan tim penanggulangnan kegawatdaruratan medis 5. 18(2). 25(3): 197-200. August 13.html Last retrieved . Roman A. Framework for prevention. 35: 693-7. SOGC Clinical Practice Guidelines. 7 November 2002. Sydney 2002. et al. Retrieved at: 21/1/2006. NSW Pregnancy & Newborn Services Network. Memberikan informed consent XIII. JPMI 2004. Jehangir S. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000. Schellenberg JC. Last edited. J Obstet Gynecol Can 2003. Prendiville WJ. 7.ch/Endo/ Lectures_09 / primary _postpartum_haemorrhage. JPOG May/Jun 2005.Rev. Etches D. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. 4e/pph. Uterine compressions sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage.4. gfmer.48 (3):34-53. Chandraharan E. Lane C.22(4):271-81. WHO Recommendation for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. Cont OB/Gyn 2003. Active versus expectant management of labor. 5. 2003. Naib JM. Wood J. Schuurmans N. 3. Baskett TF. (3 1)3: 106-12. Lancet 1998. 2. http:// geocities.2003 Available at:http://www. Kepustakaan 1. Active versus expectant management in the third stage of labour.

. Robson SC.11. 12. Dalam : Lynch CB.h. Karoshi M. Lancashire: Sapiens Publishing. The Surgical Management of Postpartum Haemorrhage. edisi ke-1. Tamizian O. 16(1): 81-98. Chez R. Arulkumaran S. Keith LG. P. penyunting: textbook of postpartum hemorrhage a comprehensive guide to evaluation. Cameron MJ.17-30. management and surgical intervention. B-Lynch C. Lalonde AB. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 323-332. In: Best Practice & Research Clinical Obstetric & Gynecology 2002. B-Lynch for Control of Postpartum Hemmorrhage Contemporary Obstetrics and Gynecology. Third stage of Labour.321-32) 13. Lanneau G S. Vital statistics: an overview. 2006. In: Magann E F.