Anda di halaman 1dari 24

BAB I PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi selama kehamilan. Angka kejadian 3 -5% dari semua kehamilan. DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DMG) atau intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat hamil, ini terjadi pada 90% kasus, sedangkan yang lain adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasus. Peningkatan angka kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi langsung dengan kondisi hiperglikemia pada ibu.

Pada tahun terakhir ini terjadi peningkatan kejadian DM dengan sebab yang belum jelas, tetapi faktor lingkungan dan faktor predisposisi genetik memegang pengaruh. Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu hamil. Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormonhormon antagonis insulin, antara lain: progesterone, estrogen, Human Placenta Lactogen (HPL) yang menyebabkan resistensi insulin dengan akibat gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus menyebabkan perubahan metabolik dan hormonal pada penderita dalam keadaan hamil serta

persalinan. Sudah jelas bahwa metabolisme glukosa akan meningkat dalam kehamilan, hal ini terbukti dengan meningkatnya laktat dan piruvat dalam darah, akan tetapi kadar gula puasa tidak meningkat.

Diagnosis diabetes sering dibuat untuk pertama kali dalam masa kehamilan karena penderita datang untuk pertama kalinya ke dokter atau diabetesnya menjadi tambah jelas oleh karena kehamilan. Diabetes melitus dalam kehamilan masih merupakan masalah yang memerlukan penanganan khusus karena angka kematian perinatal yang relative tinggi. Sebelum tahun 1922, tidak ada bayi dari ibu yang menderita DM dalam kehamilan dapat mempertahankan kelangsungan hidupnya. Dalam dua dekade terakhir ini angka kematian perinatal pada DMG (Diabetes Mellitus Gestational) telah dapat ditekan, sejak ditemukan insulin oleh Banting dan Best tah un 1921.

Dari laporan peneliti menyebutkan dengan penurunan kadar glukosa darah penderita DMG, maka angka kematian perinatal juga akan menurun.

Diabetes Mellitus pada kehamilan akan mengakibatkan pengaruh yang buruk terhadap ibu, antara lain berupa: kehamilan dengan poilihidramnion, toksemia gravidarum, infeksi serta ketoasidosis. Pengaruhnya terhadap anak, adalah kelainan kongenital, sindroma kegagalan pernapasan, kematian janin dalam kandungan, hiperbilirubinemia, makrosomia, hipoglikemia serta

hipokalsemia. Sedangkan pada persalinan dapat terjadi: atonia uteri, inersia uteri, distosia bahu serta kelahiran mati, pengakhiran persalinan dengan tindakan.

BAB II PEMBAHASAN

I. DEFINISI DIABETES MELLITUS Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Insidens Diabetes Mellitus dalam kehamilan sekitar 2% - 3%. Dari kepustakaan lain dikatakan bahwa diabetes mellitus terdapat pada 1-2% wanita hamil, dan hanya 10% dari wanita tersebut yang diketahui menderita diabetes mellitus sebelum hamil, dengan demikian dapat disimpulkan sebagian besar yang terjadi pada kehamilan adalah diabetes mellitus gestational. Penelitian Prof. John M.F Adam di Ujung Pandang dalam dua periode yang berbeda, memperoleh insidens Diabetes Mellitus Gestational yang jauh lebih tinggi pada mereka dengan resiko tinggi (4,35%) dan 1,67% dari seluruh populasi wanita hamil. Sedangkan, pada penelitian kedua beliau ditemukan 3% pada kelompok resiko tinggi dan 1,2% dari seluruh wanita hamil.

Rumah Sakit DR. Kariadi Semarang oleh Praptohardjo U dan Suparto P, tahun 1975, meneliti diabetes meliitus dalam kehamilan didapatkan angka kejadian berkisar 2-3%. Mengingat bahaya komplikasi kehamilan dengan Diabetes Mellitus, maka perlu sekiranya dibuat diagnosis sedini mungkin. Beberapa kelompok wanita hamil telah diketahui mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya diabetes mellitus selama kehamilannya. Dan faktor resiko merupakan kriteria yang berguna dalam penyaringan klinis selama pemeriksaan antenatal.

III. KLASIFIKASI

American Diabetes Association (ADA) tahun 1997 secara garis besar membuat klasifikasi diabetes melitus pada umumnya berdasarkan etiologinya. I.DM tipe 1 : kerusakan sel pancreas yang menjurus ke defisiensi insulin yang absolut. Mekanisme terjadinya melibatkan: Immune-mediated Idiopatik

II.DM tipe 2 : terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin.

III. DM Tipe Lain 1)Kelainan genetik sel Beta 2)Kelainan genetik kerja insulin 3)Kelainan eksokrin pancreas 4) Endokrinopati 5) Drug/Chemical Induced 6) Infeksi 7) Bentuk lain dari Immune Mediated Diabetes Mellitus yang jarang 8)Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM.

IV. Diabetes Gestational : untuk kepentingan diagnosis, terapi dan prognosis, baik bagi ibu maupun bagi anak, berbagai klasifikasi diusulkan oleh beberapa penulis, diantaranya yang sering digunakan ialah klasifikasi menurut

White (1965) yang berdasarkan umur waktu penyakitnya timbul, lamanya, beratnya dan komplikasinya:

Klasifikasi menurut White (1965): 1. Kelas A diabetes gestasional ( tanpa vaskulopati) a. A1 maintenance hanya diet saja b. A2 yang tergantung insulin 2. Kelas B, memerlukan insulin, onset usia 20 tahun durasi penyakit kurang dari 10 tahun dan tidak ada komplikasi vaskuler 3. Kelas C, memerlukan insulin, onset usia 10-19 tahun, durasi penyakit 1019 tahun tidak ada komplikasi vaskuler. 4. Kelas D, memerlukan insulin, onset usia kurang dari 10 tahun, durasi penyakit 20 tahun 5. Kelas F, memerlukan insulin dengan diabetik nefropati 6. Kelas E 6. Kelas H, memerlukan insulin dengan penyakit jantung iskemik 7. Kelas R, memerlukan insulin dengan retinopati proliferatif 8. Kelas T, memerlukan insulin dengan tranplantasi ginjal

Klasifikasi menurut Pyke untuk DMG :

1.Diabetes gestasional, dimana DM terjadi hanya pada waktu hamil 2.Diabetes pregestasional, dimana DM sudah ada s ebelum hamil dan berlanjut sesudah kehamilan 3.Diabetes pregestasional yang disertai dengan komplikasi misalnya angiopati, retinopati dan nefropati.

Klasifikasi baru yang akhir-akhir ini banyak dipakai adalah Javanovic (1986): A.Regulasi baik ( good diabetic control ) - Glukosa darah puasa 55-65 mg/dL, rata-rata 84 mg/dL, 1 jam sesudah makan <140 mg/dL. - HbA1c normal dalam 30 minggu untuk diabetes gestasional dan dalam 12 minggu untuk diabetes pregestasional B.Regulasi tak baik ( Less than optimal Diabetic Control ) - Tidak kontrol selama hamil - Glukosa darah diatas normal

- Tidak terkontrol baik selama 26 minggu untuk diabetes gestasional atau 12 minggu untuk diabetes pregestasional

IV.

DIABETES MELLITUS GESTASIONAL Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat (TGT,GDPT,DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan sedang berlangsung. Faktor resiko terjadinya diabetes mellitus gestasional adalah sebagai berikut: Resiko rendah: o Usia <25 tahun o Berat badan normal sebelum hamil o Tidak ada riwayat keluarga DM o Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa o Tidak ada riwayat obstetri yang buruk o Bukan dari kelompok etnis dengan prevalesi tinggi untuk DM Resiko tinggi: o Usia >30 tahun o Obesitas o Polycystic ovary sindrom o Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa o Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (>4000gr) o Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui sebabnya o Keluarga dengan DM tipe 2 o Dari kelompok etnis dengan prevalesi tinggi untuk DM, antara lain: Hispanic, African, Native American, dan South East Asian

1. Pengaruh kehamilan terhadap diabetes Dari segi klinis, gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapat disimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk

mempertahankan metabolisme karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang mengakibatkan

perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang akhirnya menghasilkan keadaan glukosuria.

Perubahan hormonal yang luas terjadi pada kehamilan dalam usaha mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung,

menginduksi resistensi insulin perifer dan mengkontribusi terhadap perubahan sel pancreas. Ovarium, kortek adrenal janin, plasenta, kortek adrenal ibu dan pancreas terlibat dalam timbulnya perubahanperubahan hormonal ini, yang mempunyai pengaruh terhadap

metabolisme karbohidrat. Terutama yang penting adalah peningkatan progresif dari sirkulasi estrogen yang pertama kali dihasilkan oleh ovarium hingga minggu ke-9 dari kehidupan intra uterine dan setelah itu oleh plasenta.

Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh placenta adalah dalam bentuk estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida dan sulfat yang lebih larut, yang dieskresikan dalam urine. Estrogen tidak mempunyai efek dalam transport glukosa, tetapi mempengaruhi peningkatan insulin (insulin binding). Progesteron yang dihasilkan korpus luteum sepanjang kehamilan khususnya selama 6 minggu pertama. Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol ibu dan merupakan penyumbang utama terhadap kadar progesterone plasma yang meningkat secara menetap selama kehamilan. Progesterone juga

mengurangi kemampuan dari insulin untuk menekan produksi glukosa endogen.

Lactogen plasenta manusia (HPL) merupakan hormon plasenta penting lain yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Kadarnya dalam darah ibu meningkat secara berlahan- lahan sepanjang kehamilan, mencapai puncaknya saat aterm. HPL adalah salah satu dari hormon hormon utama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal.

Kortek adrenal terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif selama kehamilan. Pada kehamilan lanjut, konsentrasi kortisol ibu diperkirakan 2,5 kali lebih tinggi dari keadaan tidak hamil. Beberapa peneliti melaporkan bahwa laju produksi glukosa hepar meningkat dan sensitivitas insulin menurun pada pemberian sejumlah besar kortisol. Perubahan pada metabolisme karbohidrat selama kehamilan sebagai akibat dari perubahan hormonal diatas. Pada beberapa uji toleransi glukosa didapatkan keadaan antara lain; hipoglikemia ringan pada saat puasa, hiperglikemia postprandial dan hiperinsulinemia.

Konsentrasi glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin terjadi akibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat dijelaskan dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh insulin selama hamil tidak berubah. Peningkatan kadar plasma insulin pada kehamilan normal berhubungan dengan perubahan respon unik terhadap ingestion glukosa. Sebagai contoh, setelah makan pada wanita hamil didapatkan perpanjangan hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan supresi glukagon. Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk mempertahankan suplai glukosa postprandial ke fetus. Respon ini

konsisten dengan pernyataan bahwa kehamilan menginduksi resistensi perifer terhadap insulin, yang diperkuat dengan tiga hasil pengamatan: 1. Peningkatan respon insulin terhadap glukosa 2. Pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa 3. Penekanan respon dari glikogen

Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belum lengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan

sensitifitas insulin menurun secara signifikan (40 -80 %) dengan bertambahnya usia kehamilan. Fetus normal mempunyai sistem yang belum matang dalam pengaturan kadar glukosa darah. Fetus normal adalah penerima pasif glukosa dari ibu. Glukosa melintasi barier plasenta melalui proses difusi, dan kadar glukosa janin sangat mendekati kadar glukosa ibu. Mekanisme transport glukosa melindungi janin terhadap kadar maternal yang tinggi, mengalami kejenuhan oleh kadar glukosa maternal sebesar 10 mmol/l atau lebih sehingga kadar glukosa janin mencapai puncak pada 8-9 mmol/l. Hal ini menjamin bahwa pada kehamilan normal pankreas janin tidak dirangsang secara berlebihan oleh puncak postprandial kadar glukosa darah ibu. Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas normal atau tidak terkontrol akan

menyebabkan dalam jumlah besar glukosa dari ibu mene mbus plasenta menuju fetus dan terjadi hiperglikemia pada fetus. Tetapi kadar insulin ibu tidak dapat mencapai fetus, sehingga kadar glukosa ibulah yang mempengaruhi kadar glukosa fetus. Sel beta pankreas fetus kemudian akan menyesuaikan diri terhadap tingginya kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetal hiperinsulinemia yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus. Hiperinsulinemia oleh yang karena

bertanggungjawab

terhadap

terjadinya

makrosomia

meningkatnya lemak tubuh.

2. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan Pengaruh meternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama persalinan dan selama nifas. Selama kehamilan : -Abortus. Resiko meningkat pada diabetes tak terkontrol. -Preeklampsia, kontrol preeklampsia berhubungan

dengan rendahnya mortalitas perinatal. -Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak terkontrol. Hal ini disebabkan plasenta yang besar, adanya malformasi kongenital dan poliuria janin akibat hiperglikemia -Persalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan dengan meningkat disproporsi kepala panggul,

malpresentasi.

Selama persalinan : -Persalinan memanjang akibat bayi yang besar -Distosia bahu -Meningkatnya tindakan operatif -Ruptura jalan lahir -Perdarahan postpartum

Selama nifas : - Sepsis puerperalis - Berkurang laktasi -Meningkatnya morbiditas maternal

Pengaruh terhadap janin: - Janin mati dalam rahim - Makrosomia

- Maturasi paru terlambat - Trauma kelahiran - Retardasi pertumbuhan - Malfromasi kongenital -Meningkatnya kematian neonatal V. DIAGNOSIS

Hiperglikemia pada wanita hamil dapat disebabkan karena sebelumnya penderita sudah menderita diabetes mellitus atau disebut diabetes melitus pregestational, atau dapat juga disebabkan karena gangguan toleransi glukosa yang terjadi pertama kali saat kehamilan disebut diabetes melitus gestational. Diabetes melitus yang telah diketahui sebelum kehamilan tidak ada masalah dalam diagnosis. Lain halnya pada diabetes mellitus gestational, banyak kriteria diagnostik yang dipakai dan belum ada kesepakatan dari semua ahli tentang kriteria diagnostik mana yang terbaik.

Karena prevalensi dari diabetes dalam kehamilan tinggi, maka perawatan antepartum yang optimum memerlukan uji diagnostik yang sensitif pada semua wanita hamil. Metode diagnostik harus cepat dan praktis. O Sullivan dan Mahan malaporkan bahwa pemeriksaan yang sederhana pada semua wanita hamil lebih berguna dalam

mengidentifikasi pasien-pasien yang beresiko terkena diabetes daripada indikator-indikator lain seperti riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat obstetrik sebelumnya atau obesitas.

Semua ahli sependapat bahwa skrining sebaiknya dilakukan pada semua wanita hamil, walaupun hal ini sangat sulit dilaksanakan. Bila skrining hanya dilakukan pada kelompok resiko tinggi saja maka 50% diabetes melitus gestational tidak terdiagnosis.

Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil denga resiko tinggi untuk DM. dengan alasan orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara (South East Asian) maka kita menganut skrining universal yakni dilakukan

setiap pada ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM PraGestasi (DMpG), bila negatif, diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM gestasi (DMG).

Cara Skrining dan Kriteria Diagnostik 1. Cara OSullivan & Mahan. Skrining dan criteria diagnosis DMG menurut OSullivan Mahan terdiri atas dua tahap, yaitu: tahap pertama: disebut tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining dan tahap kedua: tes toleransi glukosa oral. Tes toleransi glukosa dilakukan 3 jam. Tes toleransi glukosa hanya dilakukan pada mereka yang tes tantangan glukosa positif.

Wanita hamil

Glukosa 50gram >140mg/d l

<140mg/dl

200mg/dl

Norma l

TTGO-3jam 100 gram glukosa

Normal

DMG

Bagan 1: Cara skrining menurut Cara OSullivan Mahan

Tes ini dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung ke klinik tanpa harus berpuasa. Kepada mereka diberikan beban dengan 50 gram glukosa dilarutkan dalam air segelas. Dikatakan positif bila gula darah vena lebih besar 140 mg/dL, setelah satu jam pemberian.

Bila didapatkan hasil yang positif, dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral. Dengan beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam, diambil glukosa darah puasa, glukosa darah 1 jam, 2 jam, 3 jam postprandial. Normal bila kadar glukosa darah puasa <105 mg/dL, 1 jam postprandial <190 mg/dL, 2 jam postprandial <160 mg/dL, 3 jam postprandial <140 mg/dL. Dikatakan diabetes melitus gestational bila ditemukan sedikitnya 2 angka abnormal.

2. Cara WHO Sejak tahun 1980 WHO telah membuat cara skrining untuk diabetes mellitus. Untuk mendeteksi diabetes mellitus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram glukosa setelah berpuasa selama 8-14 jam. Dinyatakan diabetes mellitus bila kadar glukosa darah p uasa 126 mg/dL dan atau 2 jam setelah pembebanan >200 mg/dL. Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia hamil 24-28 minggu. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara kadar normal dan diabetes mellitus disebut kelompok toleransi glukosa terganggu. Khusus untuk wanita hamil dengan toleransi glukosa terganggu harus diobati sebagai penderita diabetes mellitus.

3. Cara American Collage of Obstetricians and Gynecologists American Collage of Obstetricians And Gynecologists (1986) merekomendasikan bahwa penapisan hanya perlu untuk wanita-wanita resiko tinggi yaitu yang berumur lebih dari 30 tahun, ada riwayat keluarga dengan diabetes, pernah melahirkan bayi makrosomia, bayi dengan malformasi atau bayi lahir mati, wanita hamil yang gemuk, hipertensi atau glukosuria. Diagnosis DMG berdasarkan hasil

pemeriksaan toleransi glukosa oral dengan 100 g glukosa. Kemudian dilihat kadar glukosa puasa, 1 jam ,2 jam dan 3 jam setelah pembebanan.

4. Cara ASEAN Study Group of Diabetes in Pregnancy (ASGOIP) Cara ini menggunakan tes tantangan glukosa 50 gram, skrining positif bila kadar glukosa vena setelah 1 jam pembebanan >130 mg/dL. Jika skrining positif dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral 75 gram. Kadar glukosa darah hanya diambil 2 jam setelah pembebanan. Dinyatakan diabetes mellitus gestational apabila kadar glukosa vena plasma 2 jam setelah pembebanan >140 mg/dL.

5. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Pada pasien dengan resiko DMG yang jelas perlu segera dilakukan pemeriksaan glukosa darah. Bila didapat hasil glukosa darah sewaktu 200 mg/dL atau glukosa darah puasa 126 mg/dL yang sesuai dengan batas diagnosis untuk diabetes, maka perlu dilakukan pemeriksaan pada waktu yang lain untuk konfirmasi. Pasien hamil dengan TGT dan GDPT dikelola sebagai DMG. Diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan TTGO dilakukan dengan memberikan beban 75 gram glukosa setelah berpuasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan glukosa darah puasa, 1 jam dan 2 jam setelah beban. DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa darah puasa 95 mg/dL, 1 jam setelah beban >180 mg/dL dan 2 jam setelah beban 155 mg/dl. Apabila hanya dapat dilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah

maka lakukan pemeriksaan glukosa darah 2 jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil glukosa darah 155 mg/dL sudah dapat didiagnosis sebagai DMG. VI. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Gestasional A. Perawatan Antenatal 1) Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara multidisiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Internis, Gizi, Anak dan Anestesi 2) Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan usia kehamilan 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm (bila kadar gula darah terkendali dengan baik) 3) Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa=100 mg/dL dan 2 jam PP=140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin 4) Obat Anti Diabetik (OAD) tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta,

dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih merangsang sel beta langerhans pada janin. 5) Terapi insulin 1)Multiple insulin injection Prandial insulin (regular/insulin

lispro) diberikan bersama saat makan Basal insulin (Neutral Protamine Hagedorn/NPH) diberikan sebelum makan pagi (2/3 dosis) dan sebelum tidur (1/3 dosis) 2) Continuous subcutaneous Insulin Infusion (Insulin pump) Insulin lispro diberikan secara continuous basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan tinggi

6) Diet yang dianjurkan Rencana: 3 kali makan dan 3 kali snack Kalori : 30-35 kcal/kg normal body weight Total 2000-2400 kcal/hari Komposisi: Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi serat Protein 20%, Lemak 30-40% (asam lemak jenuh/ saturated <10%) Pertambahan berat badan ibu 22-25 lb (1011 kg) 7) Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat 1 unit rapid acting insulin akan

menurunkan glukosa darah 30 mg/dL 10g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah 30 mg/dL (1 unit insulin rapid acting diberikan pada intake karbohidrat 10g)

8) Pemantauan Janin Pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian janin. 1)Profil biofisik janin Pemantauan gerakan janin sejak usia kehamilan 28 minggu Non Stress Test (NST) setiap minggu pada usia hamil 28-30 minggu Non Stress Test (NST) dua kali seminggu pada usia hamil 32 minggu/lebih Profil biofisik janin setiap saat bila diperlukan 2)USG untuk memantau pertumbuhan janin 3)Amniosentesis memperkirakan bila maturasi diperlukan, paru janin untuk bila

direncanakan untuk seksio elektif sebelum 39 minggu

B. Perawatan Selama Persalinan 1) Pasien dengan kadar glukosa darah terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bila sampai dengan 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan

kesejahteraan janin 2 kali seminggu. 2) Pasien dengan hipertensi dalam kehamilan pemantauan

sebelumnya

harus

dilakukan

kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32 minggu. 3) Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk

mempertimbangkan Seksio Cesar elektif. 4) Pasien dengan Diabetes Mellitus Gestational yang dalam terapi insulin disertai diet untuk

mengendalikan kadar glukosa darah direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenatal

(antepartum fetal surveillance) 5) Perawatan intensive untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian hipoglikemia, hipokalsemia dan

hiperbilirubinemia pada neonates.

6) Saat Persalinan: Pengelompokan resiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke arah resiko terjadinya kematian janin dalam rahim a. Resiko rendah Regulasi baik

Tidak ada vaskulopati Pertumbuhan janin normal Pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik Tidak pernah melahirkan mati Persalinan dibolehkan sampai usia kehamilan 40 minggu

b. Resiko tinggi Regulasi jelek Ada komplikasi vaskulopati Pertumbuhan janin abnormal (makrosomia) Polihidramnion Pernah lahir mati Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamil sejak 38 minggu (bila tes maturasi paru janin positif)

7) C ara Persalinan: a. Pada kasus resiko ekspektatif rendah spontan diperbolehkan pervaginum

melahirkan

sampai dengan usia kehamilan aterm b. Pada kasus resiko tinggi dianjurkan terminasi pada usia kehamilan 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Cara persalinan tergantung indikasi obstetrik c. Pada kasus makrosomia dengan perkiraan berat janin 4500 gram diperkirakan untuk Seksio Cesar elektif 8) R egulasi Glukosa Intrapartum: a. Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL b. Kontrol glukosa selama proses persalinan

C. Perawatan Pasca Persalinan 1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap terdiri dari: 1) Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa darah 2) Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan loading 75 gram glukosa kemudian diukur kadar glukosa plasma saat puasa dan 2 jam 3) Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa, olahraga teratur dan menurunkan berat badan pada yang obesitas 1. Kontrasepsi oral dosis rendah dikatakan tidak pernah dilaporkan berpengaruh terhadap kejadian intoleransi karbohidrat 2. Recurrence risk untuk DMG sekitar 60%

Puasa (mg/dL) Normal Glucose Intolerance DM <100 100-125

2 jam (mg/dL) <140 140-199

125

200

Tabel 2. Kadar glukosa plasma 6 minggu pasca persalinan pada DMG

VII. KOMPLIKASI

Komplikasi penderita Diabetes Mellitus dalam kehamilan hampir sama dengan komplikasi diabetes mellitus tanpa kehamilan, namun dapat terjadi lebih berat keadaannya bagi penderita yang sedang hamil. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi, diantaranya:

I.Komplikasi Pada Ibu

A.Komplikasi Akut 1) Ketoasidosis diabetik (KAD) 2)Hiperosmolar non ketotik (HONK) 3) Hipoglikemia B.Komplikasi Kronik 1) Makroangiopati: Penyakit Jantung Koroner Stroke Penyakit pembuluh darah tepi 2) Mikroangiopati Retinopati diabetic Nefropati diabetic 3) Neuropati 4)Rentan infeksi, misalnya TB Paru, Ginggivitis dan ISK 5) Kaki diabetik II.Komplikasi Pada Janin 1) Respiratory Distress Syndrome 2) Neonatal Hypoglycemia 3) Neonatal hypocalcemia 4) Neonatal hypomagnesia 5) Polycitemia 6) Neonatal hyperbilirubinemia 7) Kelainan kongenital

BAB III KESIMPULAN

Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi selama kehamilan. Angka kejadian 3 -5% dari semua kehamilan. DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DMG) atau intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat hamil, ini terjadi pada 90% kasus, sedangkan yang lain adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasus.

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat (TGT,GDPT,DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan sedang berlangsung. Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu hamil. Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormonhormon antagonis insulin, antara lain: progesterone, estrogen, Human Placenta Lactogen (HPL) yang menyebabkan resistensi insulin dengan akibat gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus menyebabkan perubahan metabolik dan hormonal pada penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah jelas bahwa metabolisme glukosa akan meningkat dalam kehamilan, hal ini terbukti dengan meningkatnya laktat dan piruvat dalam darah, akan tetapi kadar gula puasa tidak meningkat. Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil denga resiko tinggi untuk DM. dengan alasan orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara (South East Asian) maka kita menganut skrining universal yakni dilakukan setiap pada ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM PraGestasi (DMpG), bila negatif, diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM gestasi (DMG). Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Diagnosis

berdasarkan hasil pemeriksaan TTGO dilakukan dengan memberikan beban 75 gram glukosa setelah berpuasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan glukosa darah puasa, 1 jam dan 2 jam setelah beban. DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa darah puasa 95 mg/dL, 1 jam setelah beban >180 mg/dL dan 2 jam setelah beban 155 mg/dl. Apabila hanya dapat dilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah maka lakukan pemeriksaan glukosa darah 2 jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil glukosa darah 155 mg/dL sudah dapat didiagnosis sebagai DMG. Penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional adalah dilakukan perawatan antenatal, perawatan selama persalinan dan perawatan pasca persalinan. Komplikasi penderita diabetes mellitus dalam

kehamilan hampir sama dengan komplikasi diabetes mellitus tanpa kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Crowther, CA, Hiller, JE, Moss, JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352:2477. 2. Dodd, JM, Crowther, CA, Antoniou, G, et al. Screening for gestational diabetes: The effect of varying blood glucose definitions in the prediction of adverse maternal and infant health outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:307. 3. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1:S88. 4. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98:525.

5. Lobner, K, Knopff, A, Baumgarten, A, et al. Predictors of postpartum diabetes in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes 2006; 55:792. 6. Jovanovic, L (Ed). Diabetes and Pregnancy: What to Expect, American Diabetes Association, Alexandria, VA, revised 2007. 7. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Gestasional DM. Edisi kedua, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997. 260 -264. 8. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia, PB. PERKENI. Jakarta 2011 9. Himpunan Kedokteran Feto Maternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Penatalaksanaan Kehamilan dengan Diabetes Mellitus. 2007

10.http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Committee_Opinions