LAPORAN KASUS

HERNIA INGUINALIS LATERALIS DEXTRA REPONIBILIS

Oleh : IRINA AYUDIA 110.2006.132

Pembimbing : dr. H. Supriyono, Sp.B

KEPANITERAAN SMF BEDAH RSUD CILEGON PERIODE 19 MARET 2012 26 MEI 2012

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama No. CM Umur Status Jenis kelamin Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal keluar Ruangan : Tn. I : 447220 : 80 tahun : Menikah : Laki-laki : Islam : Kp. Lebak Gong Rt. 04/01 Desa Winong Kec.Mencak : 27 Maret 2012 : 30 Maret 2012 : Bougenville RSUD Cilegon

ANAMNESIS Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 28 Maret 2012 di ruang Bougenville RSUD Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Terdapat benjolan di lipat paha kanan :

Pasien datang RSUD Cilegon dengan keluhan adanya benjolan pada lipat paha kanan. Benjolan ini menurut pasien sudah ada sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Benjolan terutama lebih jelas pada saat berdiri dan duduk. Tapi saat pasien berbaring, benjolan tersebut hilang atau tidak tampak. Pada mulanya benjolan tidak terasa mengganggu dan didiamkan oleh pasien namun belakangan ini mulai terasa nyeri dan nyeri hilang timbul dan benjolan diharapkan pasien hilang sendiri namun tidak terjadi. Keluhan tidak disertai mual dan muntah.
2

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat pembedahan sebelumnya disangkal Riwayat penyakit genitalia disangkal :

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Tampak sakit sedang, tenang : Compos Mentis : TD Nadi Respiration Rate Suhu Status generalis : Kepala Mata : 120/80 mmHg : 84 x /menit : 20 x / menit

: 36,3 C : normocephal, simetris : conjunctiva anemis -/Sklera ikterik -/-

Hidung Mulut

: dalam batas normal : dalam batas normal

3

Leher Thorak Jantung

: dalam batas normal

: bunyi jantung I-II murni reguler Murmur - , gallop -

Paru

: vesikuler di kedua hemithorak Wheezing dan rhonki -/-

Abdomen

: Bising usus + Timpani di empat kuadran abdomen pada perkusi Nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas -

Genitalia

: dalam batas normal.

Ekstremitas : akral hangat.

Status lokalis pada regio ingunalis dextra : Inspeksi : Tampak tonjolan berbentuk lonjong pada daerah inguinalis dextra, dengan diameter kurang lebih 4 cm atau sebesar telur ayam di daerah inguinalis dextra pada saat pasien diminta berdiri, duduk dan berbaring. Warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya. Tidak tampak adanya tanda-tanda peradangan. Palpasi : Teraba tonjolan berbentuk lonjong dengan diameter kurang lebih 4 cm atau sebesar telur ayam, konsistensi kenyal, benjolan bisa didorong masuk saat berbaring dengan jari, nyeri tekan (+), valsava test (+), finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4

Pemeriksaan Laboratorium 27 Maret 2012 Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : 13,2 g/dl : 9080 /ui : 40,1 % : 409.000 /ui kreatinin: 1,5 mg/dl HbsAg : non reaktif anti-HIV: non reaktif GDS : 86 mg/dl

Bleeding time : 2 Clothing time : 10 Ureum : 37 mg/dl

SGOT : 17 U/I SGPT : 15 U/I

RESUME A. Anamnesis Pasien laki-laki umur 80 tahun datang dengan keluhan : Terdapat benjolan pada lipat paha kanan sebesar telur ayam Benjolan ada sejak 3 bulan yang lalu Benjolan jelas nampak saat pasien berdiri, duduk, dan bila berbaring benjolan hilang atau tidak tampak Nyeri yang terasa dan teraba pada benjolan hilang timbul, terkadang nyeri, terkadang tidak. Perut pasien tidak kembung Tidak sering terlihat gelisah Tidak disertai mual ataupun muntah B. Pemeriksaan Fisik Status Generalisata : Dalam batas normal Regio Inguinalis Dextra Inspeksi : - Terlihat benjolan sebesar telur ayam di daerah Inguinalis Dextra, diameter 4 cm. Saat pasien dibaringkan benjolan dapat masuk sendiri Warna kulit sama dengan daerah sekitarnya Palpasi : - Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-) Benjolan dapat didorong masuk dengan jari dalam posisi pasien berbaring Finger test : Benjolan diraba dengan ujung jari Bila anulus inguinalis ditekan keluar benjolan Valsava test (+) DIAGNOSIS KERJA Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibel
5

DIAGNOSIS BANDING 1.Hernia Inguinalis Medialis 2. Hidrokel 3. Orchitis 4. Hiperplasia Prostat

PENATALAKSANAAN Terapi Operatif berupa Herniotomy

FOLLOW UP 1. Tanggal 28 Maret 2012 Keluhan : Terdapat benjolan pada selangkangan kanan

Vital Sign : TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/m Pernafasan : 20 x/m Suhu : 36,4 C

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis

Status Lokalis Regio Inguinal Dekstra :

Inspeksi : Terlihat benjolan sebesar telur ayam, terlihat ketika berdiri dan tidak tampak ketika berbaring

Palpasi : Nyeri tekan (-), valsava test (+), finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari

Diagnosis : Hernia Inguinalis Lateral dekstra Reponible Penatalaksanaan : Rencana Operasi Herniotomi

Laporan operasi tanggal 28 Maret 2012 Diagnosis pre-op : Hernia inguinalis lateral dekstra reponible Diagnosis post-op : Hernia inguinalis lateral dekstra reponible Tekhnik pembedahan : Herniotomi Instruksi post operasi : IVFD RL 20 gtt/m Cefotaxim 2x1 IV Ketorolax 3x1 IV Bed Rest 24 jam Diet NT Pasang DC

2. Tanggal 29 Maret 2012 Keluhan : Nyeri pada luka operasi

Vital Sign :
-

TD : 140/80 mmHg Nadi : 78 x/m

7

Pernafasan : 20 x/m Suhu : 36,2 C

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis

Status lokalis regio inguinalis dekstra Inspeksi : tampak luka post operasi tertutup verban, tampak kering, rembesan darah (-), pus (-) Palpasi : Nyeri tekan (+)

Diagnosis : Post operasi Hernia inguinalis lateral dekstra reponible hari ke 1 Penatalaksanaan : IVFD RL 20 gtt/m Cefotaxim 2x1 IV Ketorolak 3x1 IV Anjuran Mobilisasi duduk dan berjalan Diit NT DC aff

3. Tanggal 30 Maret 2012

Keluhan : Nyeri pada luka operasi berkurang

Vital Sign :
-

TD : 130/90 mmHg Nadi : 84 x/m

8

Pernafasan : 24 x/m Suhu : 36,5 C

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis

Status Lokalis regio iguinal dekstra Inspeksi : tampak luka tertutup verban, tampak kering, rembesan darah (-), pus (-) Palpasi : NT (-)

Diagnosis : Post operasi hernia inguinal lateral dekstra hari ke 2 Penatalaksanaan : Baquinor 2x1 (500) Mefinal 3x1 (500) Rantin 2x1 Pasien boleh pulang

DIAGNOSIS AKHIR Post operasi hernia inguinalis lateral dekstra reponible PROGNOSIS Quo ad Vitam : Dubia Ad bonam Quo ad Funtionam : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA HERNIA

9

DEFINISI Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan / Locus Minoris Resistentiae (LMR). ANATOMI Bagian-bagian hernia meliputi pintu hernia, kantong hernia, leher hernia dan isi hernia.

1. Kantong hernia 2. Isi hernia

: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. : berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus.

3. Locus Minoris Resistence (LMR) : bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. 4. Cincin hernia : merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia. 5. Leher hernia : bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

Sedangkan dikatakan hernia inguinalis lateral apabila hernia tersebut melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Hernia inguinalis disebut juga hernia scrotalis bila isi hernia sampai ke scrotum.
10

KLASIFIKASI Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia didapat atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya seperti diafragma, inguinal, umbilikal, femoral.

11

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia ireponibel. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol ke luar melalui dinding perut, pinggang atau perineum. Misalnya Hernia Inguinalis Medialis dan Lateralis, Hernia Femoralis, Hernia Umbilicus, Hernia Epigastrica, Hernia Lumbalis, Hernia Obturatoria Hernia interna adalah bila isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya cavum thorax, cavum abdomen. Misalnya Hernia Epiploici Winslowi yaitu Herniasi viscera abdomen melalui foramen omental, Hernia Bursa Omentalis, Hernia Mesenterica, Hernia Retroperitonealis, Hernia Diafragmatica

Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.

HERNIA INGUINALIS LATERALIS DEXTRA REPONIBILIS

DEFINISI
12

Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateral/internus) dan mengikuti jalannya spermatic cord di canalis inguinalis serta dapat melalui anulus inguinalis subcutan (externus), sampai scrotum. JENIS Hernia inguinalis dibagi menjadi:
1. Hernia inguinalis indirek (lateralis), di mana isi hernia masuk ke dalam kanalis

inguinalis melalui locus minoris resistence (annulus inguinalis internus). 2. Hernia inguinalis direk (medialis), di mana isi hernia masuk melalui titik yang lemah pada dinding belakang kanalis inguinalis. ETIOLOGI Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mempengaruhi terjadinya hernia inguinalis yaitu meliputi: 1. Processus vaginalis persistent Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Sebuah analisis dari statistik menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih mempunyai processus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi hernia inguinalis. 2. Naiknya tekanan intra abdominal secara berulang Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa terbahakbahak, partus, prostat hipertrofi, vesiculolitiasis, carcinoma kolon, sirosis dengan asites, splenomegali massif merupakan factor resiko terjadinya hernia inguinalis. Pada asites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal sehingga membuka kembali processus vaginalis sehingga terjadi hernia indirect. 3. Lemahnya otot-otot dinding abdomen

13

GAMBARAN KLINIS Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Dari anamnesis didapat benjolan di lipat paha. Keluhan ini timbul pada waktu pasien batuk, bersin, mengedan dan berjalan. Namun ketika pasien berbaring, benjolan hilang atau tidak tampak. Sehingga dikatakan bersifat reponibel. Pasien ini juga tidak mual, muntah dan tidak terasa kesakitan sehingga dapat menyingkirkan hernia inkaserata.

PEMERIKSAAN HERNIA INGUINALIS Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam skrotum di atas testis dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik. Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan. Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri. Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.
14

PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. 2. Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Tujuan dari operasi adalah reposisi isi hernia, menutup pintu hernia untuk menghilangkan LMR, dan mencegah residif dengan memperkuat dinding perut. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. a. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek. Pada bayi dan anak-anak dengan hernia kongenital lateral yang faktor penyebab adanya prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat, hanya dilakukan herniotomi tanpa hernioplastik.
15

Pada operasi hernia inguinalis, ada 3 prinsip yang harus diperhatikan, yaitu eksisi kantong hernia, ligasi tinggi kantong hernia, dan repair dinding kanalis inguinalis.

TEKNIK OPERASI
1. Insisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinal ke tuberculum pubicum. 2. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE tampak crus medial dan lateral yg

merupakan annulus eksternus. 3. Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau, dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke cranial sampai annulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinal eksternus.
4. Funiculus dibersihkan, kemudian digantung dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga

tampak kantong peritoneum.

5. Peritoneum dijepit dengan 2 pinset dibuka usus didorong ke cavum abdomen dengan

melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia. Kantong sebelah distal dibiarkan. 6. Leher hernia dijahit dengan kromik digantungkan. 7. Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara: Ferguson Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis MOI dan transverses dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya, kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. Bassini MOI dan transverus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, funiculus diletakkan disebelah ventral aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga kanalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis sehingga LMR hilang
16

ditanamkan di bawah conjoint tendon dan

Halsted Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m. transverses abdominis, untuk memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subkutis.

Teknik operasi terbaru pada hernia inguinalis adalah menggunakan mesh, suatu materi prostese yang digunakan untuk memperkuat otot-otot di region inguinalis sehingga mengurangi timbulnya residif. Keuntungan pemakaian mesh antara lain:
1. Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta kronik. 2. Efektif dan kuat. 3. Penyembuhan berlangsung lebih cepat. 4. Nyeri pasca operasi minimal. 5. Jarang menimbulkan komplikasi.

PROGNOSIS Dari hernia jenis ini baik. Insidens residif bergantung pada umur, letak hernia, teknik hernioplastik atau herniotomi yang dipilih. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif. Sebenarnya residif lebih banyak terjadi pada hernia inguinalis medialis dibandingkan hernia inguinalis lateralis. Penyebab hernia inguinalis residif antara lain:
1. Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia. 2. Terjadinya infeksi pada luka operasi. 3. Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal.

4. Kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan penjahitan serta terjadinya kekurangan dalam menutup annulus inguinalis internus.
17

KOMPLIKASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Perlekatan / hernia akreta Hernia irreponibel Jepitan vaskularisasi terganggu iskhemi gangren nekrosis Infeksi Obstipasiobstruksi / konstipasi Hernia incarserata Illeus

DIAGNOSA ANAMNESA Bila reponibel : o Benjolan (+) pada lipat paha (bekerja, batuk, mengedan) o Benjolan hilang saat berbaring Nyeri : jarang terjadi, kadang-kadang pada epigastrium, pada paraumbilicalis Nyeri, mual, muntah bila inkarserata atau strangulata Pada anak/ bayi (proc vaginalis terbuka) benjolan diketahui orang tua Gejala klinik tergantung isi hernia Isi hernia lama-lama masuk canalis inguinalis scrotum Hernia scrotalis

PEMERIKSAAN FISIK
-

Bila mengedan : benjolan (+) membesar Bila kantong kosong sarung tangan sutera Dorong isi hernia sampai masuk mengedan Finger Tip Test (+) Ujung jari - samping jari = medialis

PENATALAKSANAAN Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Tujuan dari operasi adalah reposisi isi hernia, menutup pintu hernia untuk menghilangkan LMR, dan mencegah residif dengan memperkuat dinding perut. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomy, hernioraphy, dan hernioplasty
18

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC

Grace, pierce A et all. 2006. At a glance Ilmu Bedah. Edisi III. Jakarta : Airlangga Mansjoer, arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius

19